呂明濤

河南新鄉(xiāng)市口腔醫(yī)院麻醉科 新鄉(xiāng) 453000

痔是肛腸科最常見的疾病,其中混合痔為內(nèi)痔和相應(yīng)部位外痔相互融合而形成,干預(yù)治療不及時(shí)可逐漸加重形成環(huán)狀痔,甚至絞窄性痔,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。同時(shí)其手術(shù)方式一直是肛腸科研究的重點(diǎn),其中外剝內(nèi)扎術(shù)治療效果肯定,是臨床最常用的一種治療手段[2]。由于肛門周圍血管及神經(jīng)末梢分布密集且豐富、痛覺敏感性高,加之治療創(chuàng)傷可誘發(fā)的程度較重的炎癥反應(yīng)等,術(shù)后患者常感到劇烈疼痛,不利于術(shù)后恢復(fù)。因此,合理選擇麻醉方式和麻醉用藥物,可以減少應(yīng)激反應(yīng)和降低術(shù)后患者的疼痛程度,促進(jìn)患者手術(shù)順利完成和術(shù)后早期康復(fù)[3-4]。本研究擬評價(jià)羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉用于混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)的效果,為臨床選擇麻醉方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已獲我院倫理委員會審批,患者均簽署知情同意書。選取擇期行外剝內(nèi)扎術(shù)的混合痔患者72例,年齡40～61歲,BMI 20～24 kg/m2,SAS分級I級或Ⅱ級。認(rèn)知及交流功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn):存在重要臟器嚴(yán)重病變者;伴有脊柱畸形、腰椎間盤突出癥者;對麻醉藥物過敏及存在其他麻醉禁忌證者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,各36例。R+S組應(yīng)用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼,S組應(yīng)用羅哌卡因。

1.2 麻醉方法術(shù)前禁食8 h,術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg。入室后建立上肢靜脈通路,監(jiān)測ECG、BP、RR、HR、SpO2。患者取左側(cè)臥位,經(jīng)L3～L4間隙行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺,見腦脊液流出后將配置好的藥物經(jīng)尾側(cè)并保持 0.2 m L/s速度注入蛛網(wǎng)膜下腔。S組注射0.75%羅哌卡因9 mg,R+S組予以0.75 %羅哌卡因9 mg復(fù)合舒芬太尼5μ。起效后協(xié)助術(shù)者將患者的體位調(diào)整至手術(shù)所需體位,開始手術(shù)。術(shù)后2組患者均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)痛泵藥物配方:舒芬太尼0.1 mg+托烷司瓊10 mg,以0.9 %氯化鈉注射液稀釋至100 mL。持續(xù)輸注1.0 mL/h,PClA自控劑量1.5 mL,鎖定時(shí)間20 min, 鎮(zhèn)痛泵持續(xù)至術(shù)后24 h[5]。

1.3 觀察指標(biāo)(1)麻醉效果:感覺阻滯起效時(shí)間、肛門松弛效果、術(shù)中下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度。指診時(shí)肛門松弛度理想,手術(shù)進(jìn)程順利為優(yōu);指診時(shí)輕微收縮但對手術(shù)進(jìn)程無明顯影響為良;指診肛門收縮有阻力且對手術(shù)進(jìn)程產(chǎn)生較大影響為差。肛門松弛優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。采用改良 Bormage評分評估術(shù)中下肢運(yùn)動(dòng)阻滯程度。0分為無運(yùn)動(dòng)阻滯,腿伸直且能離床上抬。1分為能屈膝伸腿但無法抬腿。2分為屈膝困難僅能行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)。3分為踝關(guān)節(jié)無法活動(dòng)。(2)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):麻醉前(T0)、手術(shù)開始10 min(T1)、手術(shù)開始20 min(T2)、術(shù)畢(T3)時(shí)患者的HR、MAP水平。(3)術(shù)后視覺模擬評分法VAS評分和PCIA使用情況: VAS分值0～10分,分?jǐn)?shù)越高,說明疼痛程度越重。記錄首次PCIA按壓時(shí)間、術(shù)后24 h內(nèi)PCIA舒芬太尼總用量和按壓次數(shù)。(4)不良反應(yīng):頭痛、惡心、皮膚瘙癢等。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 肛門松弛效果、感覺阻滯起效時(shí)間、Bormage評分2組患者肛門松弛效果、感覺阻滯起效時(shí)間、Bormage評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者肛門松弛效果、感覺阻滯起效時(shí)間、Bormage評分

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況2組患者T0和T3時(shí)的HR、MAP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。S組T1、T2時(shí)的HR、MAP水平較T0時(shí)顯著升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。R+S組T1、T2時(shí)的HR、MAP水平與T0時(shí)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況

2.4 術(shù)后VAS評分和PCIA使用情況R+S組術(shù)后VAS評分低于S組,術(shù)后首次PCIA按壓時(shí)間晚于S組,術(shù)后24 h內(nèi)的PCIA舒芬太尼總用量和按壓次數(shù)少于S組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后VAS評分和PCIA使用情況分)

2.5 不良反應(yīng)R+S組的不良反應(yīng)發(fā)生率低于S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯與骶管阻滯、復(fù)合麻醉等其他肛腸手術(shù)常用麻醉方式相比,不僅操作簡單、損傷程度輕,且起效快、并發(fā)癥少、麻醉鎮(zhèn)痛效果理想等特點(diǎn),目前已普遍應(yīng)用于混合痔手術(shù)的麻醉。能夠有效緩解患者的術(shù)后疼痛,同時(shí)術(shù)后常實(shí)施PCIA鎮(zhèn)痛以提高患者治療舒適度。

羅哌卡因?qū)儆谝环N新型酰胺類長效局麻藥物,運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯作用顯著且鎮(zhèn)痛效果理想,且對心血管和神經(jīng)的毒性較低,常作為肛腸疾病手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的麻醉藥物。但其脂溶性小,起效較慢,且對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果欠佳,若劑量過大,可影響血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定,延長麻醉復(fù)蘇時(shí)間[6]。臨床研究表明[7],羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于混合痔手術(shù)的麻醉,可在提升麻醉鎮(zhèn)痛效果的同時(shí),能保持生命體征穩(wěn)定,減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)和對心血管系統(tǒng)的毒性,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。尤其適用于心肺功能較差且手術(shù)時(shí)間較長的老年患者[8]。

本研究結(jié)果顯示:與單獨(dú)應(yīng)用羅哌卡因比較,在混合痔手術(shù)中采用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉,鎮(zhèn)痛效果確切和持久,對血流動(dòng)力學(xué)影響輕,且不良反應(yīng)小,臨床應(yīng)用肯定。其原因在于:(1)舒芬太尼屬于阿片類受體鎮(zhèn)痛劑,起效快,藥物動(dòng)力學(xué)特征更佳。通過鞘內(nèi)注射不影響麻醉效果和麻醉平面,還可延長脊髓鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間,而且鞘內(nèi)用藥不會增強(qiáng)局麻藥物對交感神經(jīng)的阻滯作用。因此兩藥的優(yōu)點(diǎn)協(xié)同、互補(bǔ),在快速起效的基礎(chǔ)上,有助于提高阻滯完善率和減少對血流動(dòng)力學(xué)的影響。(2)鎮(zhèn)痛時(shí)間的延長能減少術(shù)后PCIA舒芬太尼用量,進(jìn)一步降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),麻醉安全性更高[5]。

本研究納入樣本量較少,且未將相關(guān)藥物劑量、濃度等列入分組條件,結(jié)論可能存在一定偏倚性。目前,臨床上關(guān)于羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼在肛腸科手術(shù)的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉中的效果和安全性尚缺乏共識和存在爭議[9-10],今后需進(jìn)一步開展多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)對照研究,全面評估羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼的應(yīng)用效果。