吳林濤 邱遇路

河南南陽(yáng)市中心醫(yī)院1)神經(jīng)外科 2)手術(shù)一部 南陽(yáng) 473000

創(chuàng)傷性硬腦膜外血腫(traumatic extradural hematoma,TEH)是顱腦創(chuàng)傷后因腦膜血管、骨板障、靜脈竇和蛛網(wǎng)膜粒損傷出血導(dǎo)致的顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的血腫,多伴有顱骨骨折,約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%;血腫造成的占位效應(yīng)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高和腦組織壓力性損傷,影響腦組織的氧供需平衡而引發(fā)煩躁、譫妄,加重顱內(nèi)壓增高和腦損傷,故對(duì)有手術(shù)指征的患者需行血腫清除術(shù)[1-2]。鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛措施是術(shù)后加速康復(fù)外科的重要組成部分。右美托咪定(dexmedetomidine,Dex)是α腎上腺素能受體激動(dòng)劑,主要通過(guò)作用于α2腎上腺素受體(α2-adrenoceptor,α2-AR),產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以及抗焦慮作用,具有呼吸抑制小、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、可減少其他鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究擬比較右美托咪定與丙泊酚復(fù)合舒芬太尼靜脈持續(xù)泵注用于TEH清除術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果,為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批,患者家屬均簽署知情同意書(shū)。選取2021-08—2023-04我院神經(jīng)外科行血腫清除術(shù)的52例TEH患者。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴年齡18～70周歲。⑵符合TEH的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]和血腫清除術(shù)的指征[5]。(3)創(chuàng)傷至入院時(shí)間<24 h,GCS≥8分。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴伴有嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病及其他部位嚴(yán)重?fù)p傷者。(2)合并有腦干、丘腦損傷,或伴有兩個(gè)腦葉以上的腦挫裂傷者。(3)開(kāi)放性顱腦損傷。按隨機(jī)數(shù)字法分為B+S組和D組,每組26例。

1.2 方法患者均在全麻下行開(kāi)顱硬腦膜外血腫清除術(shù),術(shù)后做好生命體征監(jiān)測(cè)、顱壓管理、內(nèi)環(huán)境管理、抗感染治療、營(yíng)養(yǎng)支持等。B+S組:丙泊酚3～6 mg/(kg·h)+舒芬太尼注射液1μg/kg微量泵靜脈持續(xù)泵入。D組:采用右美托咪定(0.05～0.7μg/(kg·h)微量泵靜脈持續(xù)泵入。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo):重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具(CPOT)評(píng)分≤3分,-2 ≤ Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜量表(RASS)評(píng)分<0分,其間根據(jù)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)節(jié)藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)(1)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo):拔管前吸痰時(shí)(T0)、拔管后(T1)即刻的HR、MAP。(2)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果:鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后24 h的視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分(分值范圍1～10分,0分為無(wú)痛,10分表示劇痛,分值與疼痛程度呈正相關(guān))。(3)治療72 h內(nèi)的不良反應(yīng):躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 2組患者的基線比較

2.2 血流動(dòng)力學(xué)D組患者T0、T1時(shí)的HR低于B+S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T1時(shí)的HR、MAP與 T0時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B+S組患者T0、T1時(shí)的MAP組內(nèi)及與D組的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);T1時(shí)的HR高于D組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果D組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管24 h后的VAS評(píng)分均短(低)于B+S組。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

2.4 不良反應(yīng)D組低血壓發(fā)生率低于B+S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組患者的躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

TEH是神經(jīng)外科最常見(jiàn)的疾病之一,血腫清除術(shù)和術(shù)后規(guī)范管理是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵,其中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是術(shù)后管理的重要環(huán)節(jié)[6]。丙泊酚復(fù)合阿片類(lèi)藥物可以達(dá)到臨床需要的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛目標(biāo),但有呼吸抑制、循環(huán)不穩(wěn)定等風(fēng)險(xiǎn)。右美托咪定因半衰期短、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果良好、對(duì)生命體征影響較小,已廣泛應(yīng)用于TEH清除術(shù)后[7-9]。

丙泊酚為烷基酸類(lèi)的短效靜脈麻醉藥,起效迅速、作用時(shí)間短、代謝迅速,40 s內(nèi)可達(dá)到睡眠狀態(tài),分布半衰期(t1/2a)短,停藥后可迅速恢復(fù)意識(shí)。但丙泊酚易導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張伴全身血管阻力降低[10],從而引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。與之比較,α腎上腺素能受體激動(dòng)劑右美托咪定的最大特點(diǎn)是對(duì)呼吸功能影響小、血流動(dòng)力學(xué)較穩(wěn)定、容易被喚醒。本研究結(jié)果表明,D組患者T0、T1時(shí)的HR低于B+S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T1時(shí)的HR、MAP與 T0時(shí)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B+S組患者T0、T1時(shí)的MAP組內(nèi)及與D組的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T1時(shí)的HR高于D組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明右美托咪定較丙泊酚更有助于維持患者HR穩(wěn)定,且對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小。

舒芬太尼為苯哌啶衍生物,主要作用于μ阿片受體,與芬太尼比較,其親脂性、與血漿蛋白結(jié)合率高,分布容積小,易通過(guò)血腦屏障,鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大,作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑,主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藍(lán)斑部位,抑制去甲腎上腺素分泌,從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用,起效快,兼有鎮(zhèn)痛作用。本研究中,D組患者的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜達(dá)標(biāo)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管24 h后的VAS評(píng)分均優(yōu)于B+S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明右美托咪定能為血腫清除術(shù)后的THE患者提供良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果,因此可縮短氣管拔除時(shí)間,并有助于提升患者的舒適度和促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。

由于丙泊酚鎮(zhèn)痛的效應(yīng)較弱,臨床上常聯(lián)合阿片類(lèi)藥物達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。聯(lián)合舒芬太尼可引起丙泊酚的血藥濃度升高,應(yīng)用時(shí)需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的呼吸和循環(huán)功能指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示: D組患者的低血壓發(fā)生率低于B+S組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芘c右美托咪定在一定程度上刺激血管平滑肌上的α1腎上腺素受體,從而引起血管收縮;同時(shí)能高度選擇性地作用于α2腎上腺素受體,減少交感神經(jīng)的活性,從而維持了相對(duì)穩(wěn)定的血壓水平有關(guān)[11]。2組患者躁動(dòng)、寒戰(zhàn)、心動(dòng)過(guò)緩和嘔吐等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明右美托咪定在TEH清除術(shù)后的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛中具有較高的安全性。

綜上所述,右美托咪定用于TEH清除術(shù)后患者,可維持血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果良好,且能有效降低低血壓風(fēng)險(xiǎn),安全可靠。本研究存在樣本量少、隨訪時(shí)間較短等不足,仍需今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本數(shù)量和延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,為臨床提供更為客觀的參考依據(jù)。