晉新軍 張曉陽

河南鄢陵縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄢陵 461200

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是神經(jīng)外科常見危重癥,發(fā)病急、進(jìn)展快,病死率和致殘率高,已成為普遍關(guān)注的公共健康問題[1-2]。清除血腫、控制顱內(nèi)壓、預(yù)防腦組織繼發(fā)損傷是治療HICH的關(guān)鍵。對(duì)于出血量>30 mL的患者,開顱血腫清除術(shù)可迅速解除血腫占位效應(yīng),減輕腦損傷,改善患者的預(yù)后。但其創(chuàng)傷較大,并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高,尤其是位置較深的出血,即使顯微鏡輔助下也難以徹底清除血腫,止血效果較差[3]。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)迅速發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)展現(xiàn)了顯著優(yōu)勢(shì),借助3D-slicer輔助技術(shù)建立的三維立體結(jié)構(gòu),可提高手術(shù)的可視性和精準(zhǔn)性。本研究回顧性分析HICH患者的臨床資料,比較3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡與顯微鏡輔助開顱血腫清除術(shù)的近期效果,為治療HICH提供參考。

1 資料及方法

1.1 一般資料回顧性分析2019-06—2022-06我院收治的HICH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[4]中關(guān)于HICH的診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)影像檢查確診。(2)GCS昏迷評(píng)分>8分,年齡≥60歲。(3)初次發(fā)病,無本研究相關(guān)手術(shù)的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并重要臟器功能嚴(yán)重不全、凝血功能異常、全身感染性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病,以及惡性腫瘤的患者。(2)顱腦外傷、腦血管畸形導(dǎo)致的腦出血患者。(3)有腦部手術(shù)史的患者。共納入64例患者,其中行3D-slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)32例(觀察組),行顯微鏡輔助骨瓣開顱術(shù)32例(對(duì)照組),均由同一組醫(yī)生施術(shù)。本研究已獲院倫理委員會(huì)審批,患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法術(shù)前完成血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、腦CT檢查。常規(guī)給予控制血壓、降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)支持等干預(yù)。觀察組:術(shù)前將CT平掃圖像數(shù)據(jù)導(dǎo)入3D-Slicer軟件,建立頭顱及血腫位置的立體結(jié)構(gòu)模型。根據(jù)模型設(shè)計(jì)穿刺路徑,將穿刺操作參數(shù)導(dǎo)入操作平板。以Sina軟件投影穿刺模型,將頭型輪廓、外耳輪廓作為參照基點(diǎn),使其與現(xiàn)實(shí)重疊,標(biāo)記穿刺位置。全身麻醉,患者仰臥,常規(guī)消毒、鋪巾。標(biāo)記點(diǎn)行切口,做2.5 cm骨窗。剪開硬腦膜,釋放腦脊液降顱壓。沿設(shè)計(jì)路徑將神經(jīng)內(nèi)鏡置入并固定。神經(jīng)內(nèi)鏡下抽吸血腫,出血點(diǎn)電凝止血。沖洗血腫腔,確認(rèn)無活動(dòng)出血,側(cè)室置入引流管,復(fù)位硬腦膜及骨瓣。對(duì)照組:根據(jù)術(shù)前CT影像結(jié)果,距血腫最近位置行弧形切口,盡可能避開重要腦功能區(qū)與血管,鉆孔,銑刀擴(kuò)大骨窗。十字剪開并懸吊硬腦膜,釋放腦脊液。腦穿刺針明確血腫位置,顯微鏡下緩慢抽吸血腫,紗布止血,沖洗血腫腔,確認(rèn)無活動(dòng)性出血,置引流管,常規(guī)回納骨瓣。2組術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征,給予控制顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持等干預(yù)。根據(jù)引流量及引流液顏色,2～3 d拔除引流管。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、ICU留住時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率。(2)炎性-神經(jīng)損傷指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后第7 天,采集患者空腹靜脈血5 mL,以3 200 r/min離心15 min 分離上層血清,置于低溫冰箱-70℃保存。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S100鈣結(jié)合蛋白(S100β)水平。(3)神經(jīng)損傷程度:術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月采用美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)缺損程度:范圍0～42分,得分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重;以神經(jīng)功能量表(CSS)評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能改善程度:范圍0～45分,得分越低表示神經(jīng)功能越好。(4)并發(fā)癥:顱內(nèi)感染、腦脊液滲漏、再出血、急性腦膨脹。

2 結(jié)果

2.1 基線資料2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 2組患者的基線資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)觀察組的手術(shù)時(shí)間、ICU留住時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,術(shù)中出血量低于對(duì)照組,血腫清除率高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 血清炎性-神經(jīng)損傷指標(biāo)術(shù)前2組患者的血清PCT、CRP、NSE、S100β水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第7天2組患者的上述指標(biāo)水平均較術(shù)前改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血清炎性-神經(jīng)損傷指標(biāo)比較

2.4 NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分術(shù)前2組患者的NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月2組患者的NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分均較術(shù)前改善,其中觀察組患者的改善效果優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術(shù)前后2組患者的NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分比較

2.5 并發(fā)癥2組并發(fā)癥總發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表5。

表5 2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡技術(shù)在顱內(nèi)血腫的清除方面進(jìn)步迅速[5],其中顯微鏡輔助骨瓣血腫清除術(shù)可有效清除血腫,改善腦組織代謝環(huán)境,是HICH常用的治療手段。但該手術(shù)創(chuàng)傷較大,而且光源難以深入位置較深的出血處,影響血腫清除效果和患者的預(yù)后。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)逐漸應(yīng)用于腦出血的治療,且獲得了滿意的效果。仲曉軍等[6]研究顯示,定位精度是影響神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)效果的重要因素之一。如果定位出現(xiàn)誤差,將影響血腫顯露精度;而反復(fù)調(diào)整工作通道角度,則會(huì)增加腦組織的醫(yī)源性損傷風(fēng)險(xiǎn)。3D-Slicer作為圖像處理軟件,可重建顱骨、腦室系統(tǒng),以及血腫三維結(jié)構(gòu)模型,并據(jù)此制定手術(shù)方案,規(guī)劃手術(shù)路徑,為神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)精準(zhǔn)定位提供保障。且對(duì)計(jì)算機(jī)硬件要求不高,操作簡單,支持功能擴(kuò)展和改進(jìn)[7]。本研究結(jié)果顯示,觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、血腫清除率、ICU留住時(shí)間、住院時(shí)間,以及術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)的NIHSS評(píng)分、CSS評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2組并發(fā)癥的總發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明3D-slicer軟件輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)更利于減輕對(duì)神經(jīng)功能的損傷。其原因?yàn)?3D-Slicer的三維立體結(jié)構(gòu)可提高解剖結(jié)構(gòu)可視性,使手術(shù)路徑更加合理規(guī)范,便于精準(zhǔn)操作;神經(jīng)內(nèi)鏡置入便于觀察血腫狀態(tài),且靈活性較高,可避免隱蔽位置血腫殘留。因此,可有效解除腦組織血腫占位效應(yīng),減輕神經(jīng)功能損傷,促進(jìn)患者術(shù)后早期恢復(fù)[8-9]。

HICH與手術(shù)損傷均會(huì)促使機(jī)體大量釋放炎性細(xì)胞,激活全身炎性反應(yīng),加劇腦組織損傷。CRP、PCT是腦出血的常見炎性因子,其表達(dá)水平不僅能反映機(jī)體損傷程度,且與患者的恢復(fù)情況有關(guān)[10]。有研究顯示,HICH患者的炎癥反應(yīng)會(huì)加劇腦組織損傷,導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷指標(biāo)異常表達(dá)[11]。NSE、S100β是與神經(jīng)功能損傷相關(guān)的細(xì)胞因子,HICH時(shí)大量NSE、S100β經(jīng)腦組織釋放進(jìn)入腦脊液,并通過損傷的血腦屏障進(jìn)入血液,導(dǎo)致血清NSE、S100β呈高表達(dá)。因此,NSE、S100β作為顱腦創(chuàng)傷的血清標(biāo)志物,可評(píng)估患者的病情及預(yù)后。本研究顯示,術(shù)后第7天2組患者的血清PCT、CRP、NSE、S100β水平均較術(shù)前明顯降低,而觀察組降低幅度明顯大于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與3D-Slicer輔助神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)血腫清除率高、炎性-神經(jīng)損傷輕微有關(guān)。