戚瑞妍 邵靜 付憲輝

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科，濟南 250014；2山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普外科，濟南 250014

骨折作為兒童常見外傷，其發(fā)生與兒童自我保護意識較低且活動量大等因素有關(guān)〔1〕，針對該類患兒，臨床上主要以手術(shù)治療為主，但由于兒童患者年齡較低，心理發(fā)育尚不成熟，因此極易導(dǎo)致患兒在治療期間出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，致使其出現(xiàn)哭鬧、逃避、抗拒治療等情況，進而影響手術(shù)及護理措施的順利進行〔2〕。因此，對圍術(shù)期患兒采取有效的心理干預(yù)具有重要意義，但陸新顏等〔3〕指出，對骨折患兒的心理干預(yù)目前主要依賴于患兒家長，導(dǎo)致科學(xué)性及系統(tǒng)性相對較差。有學(xué)者針對患兒手術(shù)焦慮情緒體驗及相應(yīng)管理進行了深入探索〔4〕，國內(nèi)針對患兒自身的焦慮情緒管理研究尚少〔5〕。兒童相較于成年人其生長發(fā)育尚未成熟，知識水平有限，疾病認知及理解能力不高〔6〕。兒童認知發(fā)展共分為4個階段，依次為感覺—運動、前運思、具體運思、形式運思〔7-8〕，不同階段患兒結(jié)構(gòu)不一樣，思維方式也就不同。鑒此，本研究以下肢骨折患兒為研究對象，引入基于兒童認知特點的圍術(shù)期焦慮管理干預(yù)〔9〕，即基于兒童認知發(fā)展規(guī)律開展針對性個體化圍術(shù)期焦慮管理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至6月在山東大學(xué)齊魯醫(yī)院小兒外科收治的需手術(shù)治療的40例下肢骨折患兒納入常規(guī)組，2020年7月至2021年12月收治的需手術(shù)治療的40例下肢骨折患兒納入研究組。納入標準：①年齡≤14周歲；②影像學(xué)檢查符合《實用骨科學(xué)(第3版)》〔10〕中下肢骨折標準；③符合擇期手術(shù)相應(yīng)指征；④受傷至手術(shù)時間<7 d；⑤患兒在圍術(shù)期有固定家屬照顧；⑥患兒家屬受教育程度為初中以上；⑦患兒及其家屬對本次研究知情同意。排除標準：①患兒或其家屬伴有嚴重精神類疾病或認知異常；②患兒伴有慢性疾病或感染性疾?。虎刍純喊橛心δ芑蛎庖吖δ墚惓?。兩組患兒基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。同步選擇每例患兒的一名陪護家屬進行調(diào)查研究，研究組患兒家屬40名，常規(guī)組患兒家屬40名。見表1。

表1 兩組患兒基礎(chǔ)資料

1.2 研究方法

常規(guī)組患兒行常規(guī)護理。包括(1)術(shù)前護理:①健康教育,向患兒及其家屬介紹醫(yī)院環(huán)境、病房環(huán)境及主治醫(yī)師等情況,降低其陌生感,同時告知其治療方法、術(shù)后常見并發(fā)癥及圍術(shù)期的護理措施;②術(shù)前準備,告知患兒家屬胃腸道準備及皮膚準備工作,并采取相應(yīng)措施;③心理干預(yù),指導(dǎo)患兒家長及患兒喜歡的玩具及物品擺放在病房內(nèi),并通過撫摸患兒頭部等方式平穩(wěn)其心理狀態(tài)。(2)術(shù)中護理:建立靜脈通道、觀察患兒體征,并配合醫(yī)生采取相應(yīng)措施。(3)術(shù)后護理:①生命體征監(jiān)測,對患兒體溫、血壓等指標進行監(jiān)護;②日常干預(yù),安撫患兒情緒,保證病房衛(wèi)生、遵醫(yī)囑給予患兒相應(yīng)藥物,并采取鎮(zhèn)痛措施。對研究組患兒在常規(guī)護理基礎(chǔ)上實施基于兒童認知特點的圍術(shù)期焦慮管理,其具體措施包括以下方面。

1.2.1組建干預(yù)小組 科室內(nèi)挑選工作時間>5年，且從事兒科骨折護理工作時間≥3年的2名護理人員為小組成員，在進行護理前，邀請相關(guān)專家對護理人員進行培訓(xùn)，形式包括線上指導(dǎo)、小組討論及情景演練等方式，培訓(xùn)重點為提高護理人員對不同年齡段患兒認知水平的了解程度及心理干預(yù)方式。

1.2.2護理方法

1.2.2.1環(huán)境干預(yù) 包括:①診療區(qū)環(huán)境設(shè)置,在病房墻面上繪制多啦A夢、小豬佩奇等圖案,并設(shè)置兒童活動區(qū)域及圖書角,根據(jù)患兒年齡階段放置與之相搭配的玩具及書籍,以降低患兒緊張、焦慮及恐懼等情緒。②病房環(huán)境設(shè)置,盡可能將同年齡的患兒安排在同一病房,并在病房墻面上繪制與患兒年齡段相適應(yīng)的卡通圖像,增加病房童趣化。③圖書區(qū)域設(shè)置,在科室內(nèi)設(shè)置圖書區(qū)域,并擺放《了不起的松鼠醫(yī)生》《我不怕看醫(yī)生》《手術(shù)室趣味圖文宣傳冊》等書籍,以便患兒即其家屬能夠隨時取閱。④游戲區(qū)域設(shè)置,在科室內(nèi)設(shè)置游戲區(qū)域,并放置卡通樣式的聽診器、體溫計、注射器、麻醉面屏及吸氧管等玩具,以便患兒在治療期間玩耍,以提前熟悉治療環(huán)境。

1.2.2.2互動干預(yù) 包括：①入院后開始進行干預(yù)，入院后，由護理人員帶領(lǐng)患兒及其家屬了解診療區(qū)、病房、圖書區(qū)及游戲區(qū)設(shè)置情況，并向其發(fā)放由科室成員制作的宣傳圖畫冊，告知患兒及其家屬治療過程及方法。②情景劇宣教，科室內(nèi)錄制“小動物骨折治療”的視頻，向患兒及其家屬展示檢查、輸液、麻醉、手術(shù)及康復(fù)鍛煉等過程，并在觀看視頻后，了解患兒感受，并采取針對性指導(dǎo)。③同伴干預(yù)，對年齡≥6歲的患兒采取同伴教育措施，即將其組織在一起，播放科室內(nèi)錄制的相關(guān)視頻，之后邀請與患兒年齡相仿，且治療效果較好、配合程度較高的患兒講解配合治療及護理措施的方式及相應(yīng)規(guī)定，鼓勵患兒間交流，分享治療感受。④術(shù)前24 h干預(yù)，針對年齡<6歲的患兒，指導(dǎo)其家屬耐心鼓勵患兒接受手術(shù)，并配合醫(yī)護人員工作，同時錄制搖籃曲或睡前故事，在患兒進入手術(shù)室后循環(huán)播放，至患兒麻醉誘導(dǎo)后停止；針對年齡≥6歲的患兒，通過手機錄制手術(shù)室環(huán)境，并在術(shù)前播放給患兒，以提高其對手術(shù)室的熟悉程度，同時，在術(shù)前訪視階段，由患兒家屬告知患兒在治療期間應(yīng)聽從醫(yī)護人員的指導(dǎo)，以提高其配合程度。⑤手術(shù)等候期間護理，播放患兒喜歡的輕音樂或兒歌，同時指導(dǎo)患兒家長攜帶患兒喜愛的玩具或物品，并全程陪同患兒，以降低其焦慮情緒。

1.2.2.3分級干預(yù) 包括：① 3～5歲的患兒處于前運算階段，該階段患兒以自我為中心，且好奇心及探索欲望較重，在患兒入院后，護理人員應(yīng)通過童趣的言語及擬人化的方式向患兒介紹治療方法，以提高護患關(guān)系。② 6～11歲的患兒處于運算階段，在與其進行溝通時，醫(yī)護人員需采用朋友及老師的身份，并尊重患兒的言談舉止，耐心傾聽其內(nèi)心感受，之后采用鼓勵其面對治療。③≥11歲的患兒處于形式階段，護理人員應(yīng)以平等的地位于其進行溝通，并在患兒出現(xiàn)緊張、焦慮等情緒時鼓勵其勇敢地面對治療，同時告知其恐懼治療為正?，F(xiàn)象，另外，應(yīng)指導(dǎo)患兒通過深呼吸等方式緩解其不良情緒。

1.3 觀察指標

1.3.1患兒心理狀態(tài) 干預(yù)前后1個月分別采用兒童焦慮性情緒障礙篩查表(SCARED)〔11〕對患兒焦慮程度進行評價,該量表包括41項條目,各條目評分為0～2分,評分越高,表明患兒焦慮癥狀越嚴重,該量表Cronbach α系數(shù)為0.885。評價方法:由責(zé)任護士主持評估,并由患兒家屬輔助責(zé)任護士進行評定。

1.3.2患兒家屬心理狀態(tài) 干預(yù)前后1個月分別采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)〔12〕評價患兒家屬心理狀態(tài)，該量表包括14項條目，各條目評分為0～4分，總分為56分，評分與其焦慮程度呈正相關(guān)，該量表Cronbach α系數(shù)為0.823。 評價方法：由責(zé)任護士主持評估〔13〕。

1.3.3患兒心理彈性 干預(yù)前后1個月分別采用胡月琴、甘怡群(2008年)編制的青少年心理彈性量表〔14〕，此量表包括情緒控制、積極認知、目標專注、人際協(xié)助、家庭支持5個分量表，兩個因子，分別是個人力(目標專注、情緒控制、積極認知)和支持力(人際協(xié)助、家庭支持)。量表共有27個題目，采用1～5計分,分數(shù)越高說明心理彈性水平越高。其中,1、2、5、6、9、12、15、16、17、21、26、27是反向計分。目前量表在國內(nèi)廣泛使用,各分量表的內(nèi)部一致性系數(shù)在0.75～0.84。評價方法:由責(zé)任護士主持評估,并由患兒家屬輔助責(zé)任護士進行評定。

1.3.4患兒家屬心理彈性 干預(yù)前后1個月分別采用心理彈性量表(CD-RISC)〔13〕評價患兒家屬心理彈性，該量表包括樂觀、力量及韌性3個維度，共計25項條目，各條目評分0～4分，滿分為100分，評分與其心理彈性程度呈正相關(guān)。評價方法：由責(zé)任護士主持評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒及患兒家屬心理狀態(tài)評分對比

干預(yù)前，組間患兒及患兒家屬心理狀態(tài)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組患兒及患兒家屬心理狀態(tài)評分均顯著低于常規(guī)組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患兒及患兒家屬心理狀態(tài)評分均顯著低于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒及患兒家屬心理狀態(tài)評分(分，

2.2 兩組患兒家屬心理彈性對比

干預(yù)后，研究組患兒家屬心理彈性評分，顯著高于常規(guī)組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患兒家屬心理彈性評分均顯著高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬心理彈性評分(分，

2.3 兩組患兒心理彈性對比

干預(yù)后，研究組患兒心理彈性評分顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；干預(yù)后，兩組患兒心理彈性評分均顯著高于同組干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒心理彈性對比(分，

3 討論

骨折患兒受疾病、身心發(fā)育不成熟及認知程度影響，在治療過程中極易出現(xiàn)抗拒、逃避等情緒，且王麗〔15〕指出，約50%的患兒在圍術(shù)期出現(xiàn)焦慮、抑郁及恐懼等不良情緒，進而嚴重影響治療的順利進行，并導(dǎo)致復(fù)蘇時間延長、復(fù)蘇期躁動及術(shù)后疼痛感升高等不良情況。由于兒童為特殊群體，其認知心理隨著年齡的增加而改變，因此，以兒童認知特點為基礎(chǔ)開展針對性干預(yù)措施，能夠有效改善患兒心理狀態(tài)。本次研究旨在探討基于兒童認知特點的圍術(shù)期焦慮管理對下肢骨折患兒及家屬不良情緒及心理彈性的影響，取得顯著效果。

3.1 基于兒童認知特點圍術(shù)期焦慮管理能改善患兒及患兒家屬心理狀態(tài)

本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組患兒及患兒家屬心理狀態(tài)評分均顯著低于常規(guī)組。這是因為，研究表明，患兒家屬焦慮水平與患兒焦慮水平呈正相關(guān)，焦慮情緒顯著的父母往往對患兒呈消極態(tài)度，在常規(guī)護理模式下，對患兒的心理干預(yù)程度相對較輕，且以患兒家屬自行干預(yù)為主，而在本次研究中，以患兒認知程度為依據(jù)開展針對性指導(dǎo)，有效提高了心理干預(yù)的針對性及科學(xué)性，進而能夠有效緩解患兒不良情緒。多數(shù)患兒在干預(yù)前受環(huán)境影響而出現(xiàn)恐懼及焦慮等情緒，因此在本次研究中，以動畫卡通圖案代替常規(guī)白墻，有助于吸引患兒注意力，同時能夠緩解患兒緊張等情緒。與此同時，多數(shù)患兒在進行心電監(jiān)護、佩戴麻醉面罩、進行身體檢查等操作時出現(xiàn)抗拒等情況，因此在科室內(nèi)設(shè)置游戲區(qū)域及圖書區(qū)域，并通過讀書、觀看動畫視頻、情景演練及玩玩具等方式提高患兒對治療的熟悉程度，以降低在治療期間患兒出現(xiàn)的陌生感及恐懼感。尹玲等〔9〕將基于兒童認知特點的圍術(shù)期焦慮管理干預(yù)應(yīng)用于骨折患兒中，結(jié)果顯示干預(yù)后患兒及患兒家屬焦慮水平顯著下降，與本研究結(jié)果相似。

3.2 基于兒童認知特點圍術(shù)期焦慮管理能改善患兒及患兒家屬心理彈性

干預(yù)后，研究組患兒及患兒家屬心理彈性評分，顯著高于常規(guī)組；干預(yù)后，兩組患兒及患兒家屬心理彈性評分均顯著高于同組干預(yù)前。本次研究還顯示，研究組患兒及其家屬心理彈性評分顯著提高，該指標是評價主體對外界變化了的環(huán)境的心理及行為上的反應(yīng)狀態(tài)，該指標的提高進一步證實了焦慮管理能夠改善患兒及其家屬對治療的適應(yīng)程度。這是因為，心理彈性實質(zhì)為機體生理性應(yīng)對能力，當機體出現(xiàn)創(chuàng)傷等應(yīng)激源時，機體自發(fā)性積極應(yīng)對，其水平與機體自身抗應(yīng)激能力呈正相關(guān)。心理彈性的降低與個體多方面有著重要關(guān)聯(lián)，如疾病認知不充分、過分保護等。本研究通過融入卡通聽診器、輸液器玩具等趣味元素，有利于提升患兒術(shù)前心理準備，使其接受程度更強。在診療室、病房及手術(shù)等候區(qū)均繪制卡通圖像，能夠有效分散患兒注意力，使其能夠更加配合的接受治療。同時，幫助患兒及患兒家屬重建疾病認知，使其明確疾病相關(guān)知識，了解手術(shù)的重要性及術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵性，提升患兒及患兒家屬疾病認知，能夠增強機體抗應(yīng)激能力，有效提升患兒及患兒家屬心理彈性水平。

4 小結(jié)

隨著社會不斷發(fā)展，兒童心理健康關(guān)注度逐漸增高，尤其為疾病創(chuàng)傷等應(yīng)激源對兒童心理產(chǎn)生刺激而引發(fā)的焦慮、恐懼等情緒，以及患兒家屬由此產(chǎn)生的負性情緒問題，值得醫(yī)學(xué)界高度關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，基于兒童認知特點的圍術(shù)期焦慮管理在掌握患兒認知發(fā)展、心理特點的基礎(chǔ)上，運用溝通技巧顯著降低患兒焦慮水平，提升其心理彈性，改善患兒家屬不良心理狀態(tài)，可為其他研究提供參考依據(jù)。但本研究尚未涉及患兒骨折愈合時間等其他指標，今后需進行更深層次的研究，以探索更為高效、更有價值的基于兒童認知特點的圍術(shù)期焦慮管理方案。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突