上海市抗癌協(xié)會(huì)癌癥康復(fù)與姑息治療專業(yè)委員會(huì)，上海市抗癌協(xié)會(huì)腫瘤藥物臨床研究專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)老年保健協(xié)會(huì)腫瘤防治與臨床研究管理專業(yè)委員會(huì)

惡性腫瘤患者出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移、并發(fā)腸梗阻和水電解質(zhì)紊亂，或給予手術(shù)、化療、放療、靶向治療及免疫治療等抗腫瘤治療以及癌痛藥物控制過(guò)程中都可能引發(fā)腫瘤患者的惡心嘔吐。所有因抗腫瘤治療引起的惡心嘔吐可統(tǒng)稱為抗腫瘤治療所致惡心嘔吐（antineoplastic-induced nausea and vomiting，AINV），其中化療所致惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最為常見(jiàn)并且也是目前研究最為深入的，靶向治療及免疫治療所致惡心嘔吐（targeted therapy and immunotherapy-induced nausea and vomiting，TIINV）也因精準(zhǔn)治療時(shí)代的到來(lái)越來(lái)越受到大家的關(guān)注，而放療所致惡心嘔吐（radiation-induced nausea and vomiting，RINV）的發(fā)生與照射部位、劑量、分割、照射體積和放療技術(shù)等相關(guān)因素有關(guān)。AINV不僅會(huì)使患者脫水及代謝失衡，還會(huì)降低患者的自理能力，導(dǎo)致患者生理和心理狀態(tài)下滑，更嚴(yán)重的會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)耗竭或產(chǎn)生厭食癥，甚至發(fā)生食管撕裂和傷口開(kāi)裂等嚴(yán)重后果，是患者拒絕后續(xù)抗腫瘤治療的主要原因之一［1］。

雖然臨床對(duì)AINV的關(guān)注程度逐漸提高，但在國(guó)內(nèi)外臨床實(shí)踐中，對(duì)于相關(guān)指南的依從率仍有很大的提升空間。國(guó)外一項(xiàng)納入45 324例患者CINV的真實(shí)世界研究［2］發(fā)現(xiàn)，使用AC方案（含蒽環(huán)類藥物、環(huán)磷酰胺的聯(lián)合方案）、含順鉑方案和含卡鉑方案的患者，分別僅有24%、18%和7%使用了癌癥支持療法多國(guó)學(xué)會(huì)（Multinational Association of Supportive Care in Cancer，MASCC）/歐洲臨床腫瘤協(xié)會(huì)（European Society for Medical Oncology，ESMO）指南推薦的三聯(lián)止吐方案。國(guó)內(nèi)也有類似研究，但樣本量相對(duì)較小，有研究［3］回顧性分析某醫(yī)院腫瘤科2019年7—12月收治化療患者的止吐醫(yī)囑，依據(jù)國(guó)內(nèi)外的化療止吐指南，評(píng)價(jià)醫(yī)囑與指南的一致性，其中高致吐性和中致吐性化療方案的止吐指南依從率分別為11.41%和53.89%。隨著AINV越來(lái)越受到醫(yī)師和患者的關(guān)注，無(wú)嘔病房等一系列推動(dòng)規(guī)范化化療止吐預(yù)防項(xiàng)目的落地和開(kāi)展，國(guó)內(nèi)醫(yī)院的指南依從率已有顯著提高。2022年有研究［4］抽樣調(diào)查了上海16家三級(jí)甲等醫(yī)院共376例癌癥患者數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，2022年上海CINV管理與指南符合率較5年前有顯著改善，特別對(duì)于高致吐風(fēng)險(xiǎn)人群，指南符合率從21.6%提升至67.0%。然而，RINV的發(fā)生率雖高達(dá)50% ～ 80%，但往往會(huì)被醫(yī)師低估或在臨床實(shí)踐中被忽略［5］，一項(xiàng)納入60例放療患者的研究［6］中，僅28例（46.7%）在放療前預(yù)防性給予了止吐藥。隨著靶向治療和免疫治療的廣泛應(yīng)用，TIINV也越來(lái)越受到關(guān)注，其雖比CINV和RINV的發(fā)生率低，但因臨床實(shí)踐中靶向治療及免疫治療常與放化療聯(lián)合使用，其所致惡心嘔吐的不良反應(yīng)仍不容忽視。

為進(jìn)一步在上海地區(qū)積極、合理、規(guī)范、全程地預(yù)防和處理AINV，保障患者的治療強(qiáng)度和醫(yī)療安全，在《化療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2018年版）》［7］的基礎(chǔ)上，吸收了近年來(lái)AINV領(lǐng)域的循證醫(yī)學(xué)新證據(jù)，結(jié)合上海一線腫瘤治療專家的實(shí)際臨床經(jīng)驗(yàn)，部分參考其他最新頒布的指南與共識(shí)并廣泛征求腫瘤治療工作者的意見(jiàn)，最終形成《抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2024年版）》。

本共識(shí)已在國(guó)際實(shí)踐指南注冊(cè)與透明化平臺(tái)（Practice guideline REgistration for transPAREncy，PREPARE）上注冊(cè)，注冊(cè)編號(hào)為PREPARE-2024CN253。

1 AINV概念及分類

AINV是指由抗腫瘤治療引起或與抗腫瘤治療相關(guān)的惡心［以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態(tài)］和嘔吐（胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射動(dòng)作）。雖然兩者通常同時(shí)出現(xiàn)，但也可能作為獨(dú)立癥狀在抗腫瘤治療過(guò)程中發(fā)生，其中惡心的發(fā)生頻率相對(duì)更高［8］。按照致吐風(fēng)險(xiǎn)通?？煞譃楦叨取⒅卸?、低度及輕微。按照發(fā)生時(shí)間，CINV和TIINV通?？煞譃榧毙?、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類型。急性惡心嘔吐一般發(fā)生在給藥后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5 ～ 6 h達(dá)到高峰，但多在24 h內(nèi)緩解。延遲性惡心嘔吐多在給藥24 h后發(fā)生，常見(jiàn)于順鉑、卡鉑及環(huán)磷酰胺等化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天，一般為2 ～ 5 d。預(yù)期性惡心嘔吐是指患者在前一次給藥時(shí)經(jīng)歷了難以控制的惡心嘔吐后，在下一次給藥開(kāi)始前即發(fā)生的惡心嘔吐。爆發(fā)性嘔吐是指即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行拯救性治療。難治性嘔吐是指以往的給藥周期中使用預(yù)防性和（或）拯救性止吐治療失敗，而在后續(xù)給藥周期中仍然出現(xiàn)的嘔吐（需除外預(yù)期性嘔吐）。RINV可在治療后24 h內(nèi)（急性期）或治療結(jié)束后2 ～ 10 d（延遲期）發(fā)生［9］。

在應(yīng)用可致惡心嘔吐的抗腫瘤治療時(shí)，惡心嘔吐是一種常見(jiàn)且令人畏懼的伴隨癥狀，它是導(dǎo)致患者抗腫瘤治療依從性下降的主要原因，惡心嘔吐嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、治療實(shí)施和療效，若控制不佳，會(huì)為臨床工作和臨床結(jié)局帶來(lái)不良后果［7］。

2 CINV的全程管理

2.1 致惡心嘔吐化療的療前管理

臨床醫(yī)師在為患者制訂化療方案后，可根據(jù)靜脈或口服用藥方案確定致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（表1），適當(dāng)參考患者高危風(fēng)險(xiǎn)因素和既往CINV的發(fā)生情況，為患者制訂預(yù)防性止吐方案。CINV的療前管理主要體現(xiàn)在急性惡心嘔吐和延遲性惡心嘔吐的預(yù)防上。

表1 常用抗腫瘤治療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

臨床問(wèn)題1：目前用于療前評(píng)估的化療藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)是否合理？

目前各大指南按照抗腫瘤治療藥物的給藥方式和致吐風(fēng)險(xiǎn)將藥物劃分為不同致吐等級(jí)。將靜脈給藥的抗腫瘤藥物分為高度、中度、低度和輕微4個(gè)致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，＞90%為高度致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，30% ～ 90%為中度致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，10% ～ 30%為低度致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，＜10%為輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。將口服給藥的抗腫瘤藥物分為中-高度致吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率≥30%）和輕微-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)（嘔吐發(fā)生率＜30%）兩個(gè)等級(jí)［1，10-11］。

專家共識(shí)1：該分級(jí)在臨床實(shí)踐中非常實(shí)用，雖然個(gè)別藥物的等級(jí)劃分在不同指南中略有差異，但總體上為臨床醫(yī)師制訂單藥和聯(lián)合化療的止吐方案提供了有價(jià)值的參考。專家組也認(rèn)為，多種化療藥物聯(lián)合使用或采用化療聯(lián)合放療等其他治療手段時(shí)，患者發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)不能完全參照單個(gè)化療藥物的致吐等級(jí)來(lái)判斷，特別是多種非高度致吐風(fēng)險(xiǎn)藥物聯(lián)用時(shí)有可能提升患者惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。此外，除了考慮藥物的客觀致吐性之外，還應(yīng)該考慮患者本身發(fā)生惡心嘔吐的高危因素，通過(guò)藥物致吐等級(jí)和患者本身高危因素的綜合評(píng)估才能更好地判斷患者發(fā)生惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床問(wèn)題2：高度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

自2014年NCCN指南首次將奧氮平納入化療止吐的推薦方案以來(lái)，臨床使用奧氮平治療CINV的研究逐漸增加。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的多中心臨床試驗(yàn)［12］納入710例接受順鉑為基礎(chǔ)化療的患者，隨機(jī)分成兩組，分別使用5 mg奧氮平或安慰劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)治療方案［阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+地塞米松（dexamethasone，DXM）］，主要終點(diǎn)為完全緩解（complete response，CR）率（24 ～ 120 h無(wú)嘔吐且無(wú)拯救性治療），結(jié)果顯示，奧氮平組患者的CR率為79%（95% CI：75% ～ 83%），而安慰劑組患者的CR率為66%（P＜0.000 1），提示5 mg奧氮平聯(lián)合阿瑞匹坦、帕洛諾司瓊、DXM可能成為接受以順鉑為基礎(chǔ)的化療患者新的標(biāo)準(zhǔn)止吐治療方案［12］。而另一項(xiàng)治療中國(guó)乳腺癌患者CINV的臨床試驗(yàn)［13］，將患者隨機(jī)分配進(jìn)入奧氮平組［奧氮平+神經(jīng)激肽-1受體拮抗劑（neurokinin-1 receptor antagonist，NK-1 RA）+5-HT3受體拮抗劑（5-HT3receptor antagonist，5-HT3RA）+DXM］和標(biāo)準(zhǔn)治療組（NK-1 RA+5-HT3RA+DXM），在第1個(gè)周期使用阿霉素/環(huán)磷酰胺治療的過(guò)程中，奧氮平組的CR（無(wú)嘔吐且無(wú)拯救性治療）率顯著高于標(biāo)準(zhǔn)治療組（總體期：65.0%vs38.3%，P= 0.003 5；急性期：70.0%vs51.7%，P= 0.039 7；延遲期：92.9%vs74.2%，P= 0.025 4），奧氮平組在全部3個(gè)時(shí)間段內(nèi)“無(wú)明顯惡心”和“無(wú)惡心”的發(fā)生率更高，患者的生活質(zhì)量更佳。

奧氮平聯(lián)合5-HT3RA及DXM的三聯(lián)方案在使用高度致吐及中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案的患者中均被證實(shí)有較好的療效，奧氮平總體安全性良好，但可能增加患者的嗜睡等不良反應(yīng)。關(guān)于奧氮平的使用劑量仍有爭(zhēng)議，有研究［14-15］顯示，5和10 mg奧氮平對(duì)于CINV的療效相似，且低劑量奧氮平的鎮(zhèn)靜效果也隨之降低。另外一項(xiàng)單中心隨機(jī)對(duì)照Ⅲ期臨床研究［16］比較了低劑量2.5 mg奧氮平和10 mg奧氮平在高度致吐化療方案的患者中的止吐效果，結(jié)果顯示，2.5 mg組與10 mg組的療效相似，但2.5 mg組患者的白天嗜睡情況明顯改善。因此，奧氮平作為CINV預(yù)防用藥可考慮睡前給藥，使用過(guò)程中需要注意患者的嗜睡情況。如果患者在奧氮平5 mg劑量下出現(xiàn)過(guò)度鎮(zhèn)靜，則可以考慮減量至2.5 mg。相反，如果既往給予5 mg劑量無(wú)效，可以考慮將奧氮平的劑量增加至10 mg［1］。

上海一項(xiàng)多中心前瞻性臨床研究［17］結(jié)果顯示，對(duì)于既往接受AC方案或含有順鉑方案并出現(xiàn)延遲性惡心嘔吐的乳腺癌患者，米氮平聯(lián)合阿瑞匹坦、5-HT3RA和DXM可顯著改善延遲性惡心嘔吐。此外，一項(xiàng)Ⅲ期臨床研究［18］結(jié)果顯示，沙利度胺聯(lián)合帕洛諾司瓊和DXM可有效預(yù)防既往未使用過(guò)化療患者的延遲性惡心嘔吐。因此，沙利度胺或米氮平均可考慮用于預(yù)防延遲性惡心嘔吐。

專家共識(shí)2.1：對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV優(yōu)先推薦5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA+奧氮平或5-HT3 RA/NK-1 RA復(fù)方制劑+DXM+奧氮平進(jìn)行預(yù)防性止吐。備選方案包括5-HT3 RA+DXM+NK-1 RA或5-HT3 RA+DXM+奧氮平（表2，附錄Ⅰ，專家共識(shí)度96%）。

表2 靜脈化療所致各種致吐風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防推薦表△

專家共識(shí)2.2：對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，延遲性CINV優(yōu)先推薦DXM+NK-1 RA+奧氮平，備選方案包括DXM+NK-1 RA或DXM+奧氮平進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識(shí)度91%）。

臨床問(wèn)題3：中度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)3.1：對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV推薦5-HT3 RA+DXM±NK-1 RA或±奧氮平或5-HT3 RA/NK-1 RA復(fù)方制劑+DXM進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識(shí)度96%）。

專家共識(shí)3.2：對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，延遲性CINV推薦DXM±NK-1 RA或±奧氮平進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識(shí)度96%）。

臨床問(wèn)題4：低度致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)4.1：對(duì)于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性CINV推薦5-HT3 RA或DXM或甲氧氯普胺或丙氯拉嗪進(jìn)行預(yù)防性止吐（表2，附錄Ⅰ，專家共識(shí)度91%）。

專家共識(shí)4.2：對(duì)于低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，多數(shù)專家認(rèn)為延遲性CINV無(wú)需常規(guī)預(yù)防（表2，專家共識(shí)度91%）。

臨床問(wèn)題5：輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)5：對(duì)于輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)的靜脈化療方案，急性和延遲性CINV均無(wú)需常規(guī)預(yù)防（表2）。

臨床問(wèn)題6：口服化療藥物也具有各種致吐風(fēng)險(xiǎn)，推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)6.1：對(duì)于中-高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療方案，急性CINV推薦給予5-HT3 RA進(jìn)行預(yù)防性止吐，其中5-HT3 RA推薦給予口服劑型，以增加患者給藥的便利性和舒適性；延遲性CINV無(wú)需常規(guī)預(yù)防（表3，附錄Ⅰ）。

表3 口服化療所致各種致吐風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防推薦

專家共識(shí)6.2：輕微-低度致吐風(fēng)險(xiǎn)的口服化療方案，急性和延遲性CINV均無(wú)需常規(guī)預(yù)防（表3）。

臨床問(wèn)題7：對(duì)于接受多日化療方案的患者，推薦預(yù)防方案是什么？

有研究［19］顯示，接受5 d順鉑化療的患者，在第1天使用帕洛諾司瓊，1 ～ 7 d使用阿瑞匹坦+DXM預(yù)防止吐，CR（0 ～ 240 h無(wú)嘔吐且無(wú)拯救性治療）率為62.5%。一項(xiàng)多中心Ⅱa期臨床研究［20］納入自體造血干細(xì)胞移植前接受多日、高劑量化療的非霍奇金淋巴瘤患者，在第1、3、5天服用奈妥匹坦帕洛諾司瓊膠囊預(yù)防惡心嘔吐，全程未使用DXM預(yù)防惡心嘔吐，研究觀察持續(xù)到化療后第15天，全程（第1 ～ 8天）的CR率為87.1%，完全控制率為85.7%。近期一項(xiàng)奧氮平四聯(lián)方案用于多日化療止吐的隨機(jī)對(duì)照臨床研究［21］結(jié)果顯示，在三聯(lián)的基礎(chǔ)上增加5 mg奧氮平可以顯著提高患者的CR率（69%vs58%，P= 0.031）。在幾乎所有亞組中，奧氮平組相較于安慰劑組均觀察到CR獲益。因此建議4 ～ 5 d順鉑化療的患者在5-HT3+NK-1 RA+DXM的基礎(chǔ)上增加奧氮平，使用四聯(lián)方案進(jìn)行預(yù)防性止吐。

專家共識(shí)7：對(duì)于接受多日化療方案的患者，化療期間每天均具有急性或延遲性CINV風(fēng)險(xiǎn)，尤其在第1天化療后至末次化療，急性和延遲性CINV重疊，所以很難給出一個(gè)特定的止吐方案。建議從化療的第1天至化療結(jié)束的后兩天每天預(yù)防給予止吐藥物。在設(shè)計(jì)止吐方案時(shí)還需要考慮實(shí)際問(wèn)題，如給藥環(huán)境（住院患者或門診患者）、首選給藥途徑（口服、透皮或注射）、5-HT3 RA的作用持續(xù)時(shí)間和適當(dāng)?shù)慕o藥間隔、止吐藥（如皮質(zhì)類固醇）的耐受性、依從性和個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)等因素 ［1］（專家共識(shí)度87%）。

臨床問(wèn)題8：充分的療前管理需要注意哪些惡心嘔吐的高危因素？

CINV相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素主要包括藥物因素和患者自身因素兩大類。所選擇化療藥物本身的致吐等級(jí)是影響CINV最為重要的因素。但即便是同一種藥物，由于藥物劑量強(qiáng)度、劑量密度、輸注速度和給藥途徑等不同，藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)也不盡相同。劑量強(qiáng)度大、劑量密度高、輸注速度快及靜脈給藥發(fā)生CINV的風(fēng)險(xiǎn)更高。與患者自身相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素也有很多，一項(xiàng)納入49篇CINV相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述［22］分析了與患者相關(guān)的CINV風(fēng)險(xiǎn)因素，發(fā)現(xiàn)了7個(gè)與CINV顯著相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素，包括惡心嘔吐史［比值比（odds ratio，OR） = 3.13，95% CI：2.40 ～ 4.07，P＜0.05］、女性（OR = 2.79，95%CI：2.26 ～ 3.44，P＜0.05）、預(yù)期會(huì)發(fā)生CINV（OR = 2.61，95% CI：1.69 ～ 4.02，P＜0.05）、年齡較?。∣R = 2.59，95% CI：2.18 ～ 3.07，P＜0.05）、焦慮（OR = 2.57，95% CI：1.94 ～ 3.40，P＜0.05）、孕吐史（OR = 1.97，95% CI：1.46 ～ 2.65，P＜0.05）和低乙醇攝入量（OR = 1.94，95% CI：1.68 ～ 2.24，P＜0.05）。其中惡心嘔吐史是既往有抗癌藥物所致惡心嘔吐史，年齡較小是指年齡＜60歲，預(yù)期會(huì)發(fā)生CINV是指患者使用化療藥物后認(rèn)為自身會(huì)發(fā)生惡心嘔吐的心理因素，低乙醇攝入量大多數(shù)文獻(xiàn)定義為每周飲酒＜5次或無(wú)酗酒史。除了上述因素外，NCCN指南指出容易暈車也是CINV的高危因素之一。此外還有研究［23-24］認(rèn)為，腸道微生物菌群和基因多態(tài)性也可能是CINV的風(fēng)險(xiǎn)因素。伴有4 ～ 6種高危因素的患者即使在使用預(yù)防性止吐方案的前提下，仍有76%的患者會(huì)發(fā)生CINV，顯著高于不伴有任何高危因素的患者（僅為20%）。

專家共識(shí)8：在使用中-高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療方案且已行預(yù)防性止吐的人群中，可采集性別、年齡、飲酒史、孕吐史、前庭功能障礙、體表面積、化療致吐風(fēng)險(xiǎn)及止吐方案等信息，嘗試?yán)靡延胁糠謬?guó)內(nèi)數(shù)據(jù)支持的列線圖（圖1）來(lái)個(gè)體化預(yù)測(cè)患者CINV的發(fā)生概率 ［25］。

圖1 數(shù)據(jù)列線圖

圖2 基于Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)調(diào)整CINV用藥 ［34?35］

臨床問(wèn)題9：臨床醫(yī)師在療前與患者溝通惡心嘔吐問(wèn)題時(shí)需要包括哪些內(nèi)容？

專家共識(shí)9：① 療前建議收集和評(píng)估患者惡心嘔吐高危因素、擬施行化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)、既往和現(xiàn)存疾病情況（包括存在部分或完全性腸梗阻、前庭功能障礙、腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂及尿毒癥等）。目前根據(jù)以上信息制訂止吐方案暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，但建議具有高危因素和伴隨疾病的患者止吐方案要適當(dāng)強(qiáng)化。② 療前建議責(zé)任醫(yī)師與患者就以下內(nèi)容進(jìn)行談話，5-HT3 RA、DXM、NK-1 RA、奧氮平、米氮平、勞拉西泮、甲氧氯普胺、丙氯拉嗪、異丙嗪、H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑等是預(yù)防CINV的有效藥物，醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者的高危因素、化療方案致吐風(fēng)險(xiǎn)以及患者既往和現(xiàn)存疾病情況制訂個(gè)體化的止吐方案；使用標(biāo)準(zhǔn)的止吐方案會(huì)使CINV的發(fā)生率大幅下降，但仍有部分患者需要拯救性治療；止吐方案本身也有不良反應(yīng)，常見(jiàn)的包括便秘、嗜睡、頭暈/頭痛、腹瀉及失眠等，經(jīng)對(duì)癥處理后多可緩解。③ 療前應(yīng)與患者充分溝通AINV的危害和預(yù)防性給藥的必要性，同時(shí)需告知患者預(yù)防性給藥也不能保證100%控制惡心嘔吐的發(fā)生，但絕大多數(shù)情況下可以降低惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴(yán)重程度，若預(yù)防給藥后仍出現(xiàn)惡心嘔吐，需使用拯救性治療并考慮在下一個(gè)治療周期調(diào)整止吐方案。

2.2 致惡心嘔吐化療的療中管理

在臨床實(shí)踐中，即便使用指南推薦的預(yù)防性止吐治療，仍然會(huì)有部分患者未能達(dá)到CR。有研究［12］顯示，在接受以順鉑為基礎(chǔ)化療的患者中，使用奧氮平+NK-1 RA+5HT RA+DXM四聯(lián)方案預(yù)防CINV，仍有21%的患者未能達(dá)到CR。而對(duì)于使用中度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療藥物的患者，即便遵循指南推薦的CINV預(yù)防方案，仍有26.2%的患者未能達(dá)到CR［26］。同時(shí)止吐藥物本身也會(huì)產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。因此，致惡心嘔吐化療（特別是周期性給藥的化療）的療中管理也非常重要，主要體現(xiàn)在對(duì)于爆發(fā)性CINV和難治性CINV的處理以及對(duì)止吐藥物不良反應(yīng)的宣教和應(yīng)對(duì)上。療中產(chǎn)生爆發(fā)性CINV時(shí)，除了需要重新評(píng)估患者CINV風(fēng)險(xiǎn)因素外，還需要特別注意可能導(dǎo)致或加重患者惡心嘔吐的其他影響因素，包括但不限于：部分或完全性腸梗阻，前庭功能障礙，腦轉(zhuǎn)移，電解質(zhì)紊亂（高鈣血癥、高血糖或低鈉血癥等），尿毒癥，包括阿片類藥物的合并用藥，腫瘤或化療藥物（如長(zhǎng)春新堿）或其他因素如糖尿病引起的胃輕癱，分泌物過(guò)多（如頭頸部癌癥患者），惡性腹水，心理因素如焦慮或預(yù)期性惡心嘔吐，大麻素劇吐綜合征，快速的阿片類戒斷癥狀，胰腺炎等［1］。

臨床問(wèn)題10：對(duì)于已經(jīng)進(jìn)行了預(yù)防處理但治療中仍出現(xiàn)的嘔吐推薦如何處理？

專家共識(shí)10：推薦立即重新審視該次的止吐方案，并重新評(píng)估藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)、疾病狀態(tài)、并發(fā)癥和治療，注意各種非化療相關(guān)性致吐原因，如腦轉(zhuǎn)移、電解質(zhì)紊亂、腸梗阻、腫瘤侵犯至腸道、其他胃腸道異常及其他合并癥等。除對(duì)部分非化療相關(guān)性致吐原因進(jìn)行對(duì)因干預(yù)外，首先考慮臨時(shí)增加一種不同類型的止吐藥物，其次調(diào)整5-HT3 RA的給藥強(qiáng)度和頻率或換用另一種5-HT3 RA進(jìn)行拯救性治療亦可能有效。臨床上，除5-HT3 RA外，如果患者之前方案中沒(méi)有使用奧氮平，建議優(yōu)先增加奧氮平拯救止吐 ［11，27］。如已使用了奧氮平建議增加其他拯救藥物包括NK-1 RA、異丙嗪、丙氯拉嗪、甲氧氯普胺、勞拉西泮、氟哌啶醇、屈大麻酚、大麻隆、東莨菪堿、奧美拉唑、沙利度胺及針灸等。多數(shù)正在嘔吐的患者口服給藥難以實(shí)現(xiàn)，應(yīng)優(yōu)先考慮經(jīng)直腸、局部、皮下或靜脈給藥方式；必要時(shí)選擇多種藥物聯(lián)合治療，同時(shí)可以選擇不同的方案或不同的途徑。當(dāng)爆發(fā)性嘔吐控制后，建議持續(xù)給藥?kù)柟桃欢螘r(shí)間，而非按需給藥；當(dāng)不能控制時(shí)，建議再次評(píng)估，并重新開(kāi)始前述步驟，直至爆發(fā)性嘔吐得到持續(xù)控制。治療爆發(fā)性CINV遠(yuǎn)比預(yù)防CINV困難，更體現(xiàn)了充分療前管理的重要性。

臨床問(wèn)題11：在療中如何針對(duì)患者出現(xiàn)的止吐藥物不良反應(yīng)進(jìn)行處理以及有哪些相關(guān)注意事項(xiàng)？

專家共識(shí)11：使用止吐藥物會(huì)產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)。NK-1 RA的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括疲乏、無(wú)力和噯氣 ［28］，同時(shí)需要注意NK-1 RA對(duì)DXM代謝的影響。接受5-HT3 RA的患者最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是便秘和頭暈，第一代的5-HT3 RA還需要特別關(guān)注經(jīng)校正的Q-T間期（corrected Q-T interval，QTc）延長(zhǎng)的問(wèn)題 ［29］。使用DXM可能會(huì)升高血糖，應(yīng)考慮在治療前和有臨床指征時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，建議糖尿病患者慎用 ［10］。使用奧氮平的患者易出現(xiàn)嗜睡、體位性低血壓和便秘 ［30］。對(duì)于有摔倒風(fēng)險(xiǎn)的患者（如老年人、虛弱者）或有直立性低血壓風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)慎用奧氮平或考慮降低劑量 ［1］。另外靜脈注射藥物還需注意注射部位不良反應(yīng)和靜脈炎的發(fā)生 ［31］。以上不良反應(yīng)，除需療前宣教外，療中也要加強(qiáng)與患者的溝通，特別是出現(xiàn)后推薦給予及時(shí)的心理疏導(dǎo)和對(duì)癥處理?？傮w而言，止吐藥物不良反應(yīng)多數(shù)輕微且可控，如癥狀嚴(yán)重，除加強(qiáng)對(duì)癥處理外，下個(gè)周期化療時(shí)需對(duì)預(yù)防性止吐藥物進(jìn)行調(diào) 整。

2.3 致惡心嘔吐化療的療后管理

有研究［32］顯示，第1個(gè)療程經(jīng)止吐治療CR的患者在后續(xù)的治療過(guò)程中更不易出現(xiàn)惡心嘔吐。因此臨床醫(yī)師應(yīng)以患者為中心，立足于循證醫(yī)學(xué)，強(qiáng)調(diào)化療第1個(gè)療程第1天預(yù)防性給予止吐藥物，并根據(jù)第1個(gè)療程化療后患者CINV的情況，進(jìn)行綜合評(píng)估指導(dǎo)后續(xù)止吐方案的制訂。在根據(jù)第1個(gè)療程化療后患者出現(xiàn)CINV的情況調(diào)整后續(xù)止吐方案前，臨床醫(yī)師需要如實(shí)記錄患者在第1個(gè)療程進(jìn)行預(yù)防性止吐治療后的效果，包括惡心嘔吐分級(jí)、是否達(dá)到CR、完全防護(hù)、全面控制以及是否需要拯救性治療。由于惡心嘔吐的主觀性很強(qiáng)，為減少對(duì)患者CINV情況的低估，也可以采用患者自陳式CINV評(píng)估工具，如采用視覺(jué)模擬評(píng)分量表（visual analogue scale，VAS）的MASCC止吐評(píng)價(jià)工具（MAT），具體可參見(jiàn)附錄Ⅱ。

療后管理中使用的惡心嘔吐分級(jí)有多種標(biāo)準(zhǔn)，如世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）、歐洲臨床學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)和美國(guó)國(guó)家癌癥研究所-常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（National Cancer Institute-Common Terminology Criteria for Adverse Events，NCI-CTCAE）。臨床上最常用的是NCI-CTCAE，目前已更新到5.0版本。其中惡心定義為以反胃和（或）急需嘔吐為特征的狀態(tài)，1級(jí)：食欲下降，不伴進(jìn)食習(xí)慣改變；2級(jí)：經(jīng)口攝食減少不伴有明顯的體重下降、脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；3級(jí)：經(jīng)口攝入能量和水分不足，需要鼻飼、全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院治療。嘔吐定義為胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種反射性動(dòng)作，1級(jí)：無(wú)需進(jìn)行干預(yù)；2級(jí)：門診靜脈補(bǔ)液，需進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)；3級(jí)：需要鼻飼、全腸外營(yíng)養(yǎng)或住院治療；4級(jí)：危及生命；5級(jí)：死亡［33］。CR一般是指化療后0 ～ 120 h內(nèi)無(wú)嘔吐、無(wú)拯救性止吐治療。完全防護(hù)一般是指化療后0 ～ 120 h內(nèi)無(wú)嘔吐、無(wú)拯救性止吐治療，可能伴有輕微惡心（VAS≤25 mm）。全面控制一般是指化療后0 ～ 120 h內(nèi)無(wú)嘔吐、無(wú)拯救性止吐治療、無(wú)惡心（VAS≤5 mm）。拯救性治療是指除化療前給予預(yù)防性止吐藥物外，仍需要其他止吐藥物對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的惡心嘔吐進(jìn)行治療。

臨床問(wèn)題12：如何根據(jù)前1個(gè)療程的止吐藥物使用情況及惡心嘔吐的經(jīng)歷制訂下1個(gè)周期的止吐方案？

專家共識(shí)12：共識(shí)專家組認(rèn)為，目前根據(jù)前1個(gè)療程止吐治療的效果如何調(diào)整下1個(gè)周期止吐方案尚無(wú)統(tǒng)一推薦。但前1個(gè)療程出現(xiàn)過(guò)爆發(fā)性嘔吐的患者，推薦下1個(gè)周期采用更高級(jí)別止吐方案或依據(jù)爆發(fā)性嘔吐有效控制藥物調(diào)整下1個(gè)周期止吐方案?？梢試L試Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)，即基于患者特征，如年齡、心理預(yù)期、睡眠時(shí)間、既往孕吐、是否接受蒽環(huán)類或鉑類藥物、是否在家服用止吐藥，以及既往是否出現(xiàn)過(guò)CINV和化療周期數(shù)等進(jìn)行評(píng)分，≥16分的患者在下一次化療時(shí)≥2級(jí)CINV發(fā)生率可達(dá)60%以上 ［34］。該評(píng)分系統(tǒng)有87.4%的靈敏度，雖然特異度僅為38.4%，但使用該CINV風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法（表4）及在線工具（http://www.riskcinv.org/），仍可有效地針對(duì)每例患者的治療方案及個(gè)體情況，更準(zhǔn)確便捷、更個(gè)體化地預(yù)測(cè)其CINV發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，從而優(yōu)化患者的CINV管理和后續(xù)療程調(diào)整用藥（圖 2）。

表4 Dranitsaris評(píng)分系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分算法

臨床問(wèn)題13：因?yàn)榧韧l(fā)生過(guò)CINV而后續(xù)發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐時(shí)，如何干預(yù)？

一項(xiàng)關(guān)于預(yù)期性惡心嘔吐的隨機(jī)對(duì)照研究［36］，觀察由腫瘤科護(hù)士實(shí)施的20 min高強(qiáng)度（正念放松）或低強(qiáng)度（音樂(lè)放松）行為干預(yù)對(duì)預(yù)期性惡心嘔吐的影響，結(jié)果顯示，與無(wú)干預(yù)組相比，接受正念放松（OR = 0.44，95% CI：0.20 ～ 0.93）和音樂(lè)放松（OR = 0.40，95% CI：0.20 ～ 0.93）的患者化療過(guò)程中出現(xiàn)的預(yù)期性惡心均顯著減少，與年齡、性別、癌癥分期及化療致吐水平均無(wú)關(guān)，兩個(gè)治療組在預(yù)期性惡心嘔吐和化療后的惡心嘔吐上無(wú)差別。

專家共識(shí)13：預(yù)期性惡心嘔吐的發(fā)生多數(shù)是因?yàn)樯弦粋€(gè)療程有過(guò)CINV的不良體驗(yàn)。對(duì)于發(fā)生預(yù)期性惡心嘔吐的患者，可以為其提供更多關(guān)于CINV的知識(shí)，使其全面了解治療過(guò)程中可能發(fā)生的情況，可以給予相應(yīng)的措施（如行為干預(yù)等）。此外，對(duì)于過(guò)分焦慮的患者，可以在給藥前一晚給予抗焦慮藥物如勞拉西泮使之緩解［37］。

3 RINV的全程管理

RINV的病理生理學(xué)機(jī)制目前尚不明確，一般認(rèn)為是多因素共同作用的結(jié)果。胃腸道（尤其是小腸）富有快速增殖的上皮細(xì)胞，對(duì)于放療特別敏感。如果胃腸道在放療照射野之內(nèi)，可以直接刺激上消化道傳入神經(jīng)纖維。延髓最后區(qū)也可能涉及放療相關(guān)的惡心嘔吐，放射線誘導(dǎo)的組織崩解產(chǎn)物也可能刺激化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（chemoreceptor trigger zone，CTZ）。

RINV的風(fēng)險(xiǎn)與照射部位、面積、分割劑量及患者本身有關(guān)［38-39］。經(jīng)全身照射后，90%的患者在30 ～ 60 min內(nèi)發(fā)生嘔吐；半身大面積照射，在2 ～ 3周內(nèi)嘔吐的發(fā)生率為80%；全腹腔常規(guī)照射（每次1.5 Gy），嘔吐的發(fā)生率為60%。在頭顱放療時(shí)，應(yīng)注意鑒別和防治放療性腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓引起的嘔吐。另外，放療的分割劑量越高，總劑量越大，受照射的組織越多，發(fā)生惡心嘔吐的可能性就越大。

在給予患者預(yù)防嘔吐治療前，應(yīng)充分評(píng)估RINV風(fēng)險(xiǎn)，酌情制訂不同的個(gè)體化方案。與RINV發(fā)生相關(guān)的重要因素包括照射部位（全身、上腹部放療惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加）、照射面積（＞400 cm2惡心嘔吐發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加）、是否同時(shí)合并化療以及是否既往化療時(shí)出現(xiàn)過(guò)惡心嘔吐［40-41］。

RINV的致吐風(fēng)險(xiǎn)主要根據(jù)放療部位劃分（表5）［1，10，42］。根據(jù)具體致吐風(fēng)險(xiǎn)選擇合適的止吐策略，ASCO止吐指南［10］中按放療致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分的止吐藥物推薦用法及用量見(jiàn)表6。評(píng)估各種止吐藥物預(yù)防RINV的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)十分有限，這些試驗(yàn)通常都是在高危或中危致吐風(fēng)險(xiǎn)患者中進(jìn)行的。這些試驗(yàn)結(jié)果表明，在隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)已評(píng)估的藥物中，5-HT3RA是預(yù)防RINV最為有效的藥物。在一些情況下，其他藥物也有一定作用，尤其是對(duì)于接受同期放化療的患者。

表5 RINV的致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)

表6 按放療致吐風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分的止吐藥物推薦用法及用量

5-HT3RA：一項(xiàng)納入9項(xiàng)臨床試驗(yàn)的meta分析［43］顯示，在預(yù)防RINV方面，5-HT3RA相比于安慰劑，可顯著地降低嘔吐發(fā)生率［40%vs57%，相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk，RR） = 0.7，95% CI：0.57 ～ 0.86］，并且需要補(bǔ)救性用藥的患者也更少（6.5%vs36%，RR = 0.18，95% CI：0.05 ～ 0.60）。臨床研究［44-49］結(jié)果表明，在接受上腹部放療的患者中，與甲氧氯普胺、吩噻嗪類藥物或安慰劑相比，5-HT3RA預(yù)防RINV的效果更好。

皮質(zhì)類固醇類藥物：皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用廣泛、費(fèi)用低廉且具有止吐作用，在臨床上也常用于RINV的預(yù)防和治療。一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)［50］結(jié)果表明，對(duì)于接受上腹部放療的患者，DXM的療效顯著優(yōu)于安慰劑。皮質(zhì)類固醇類藥物常用于治療腦轉(zhuǎn)移患者的血管性水腫，也用于治療RINV。

一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照臨床研究［51］評(píng)估上腹部放療患者給予5-HT3RA聯(lián)合DXM在預(yù)防RINV方面的療效，共211例患者入選研究，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，研究組在口服昂丹司瓊8 mg（每天2次）的基礎(chǔ)上，在放療前5次聯(lián)合DXM 4 mg（每天1次）預(yù)防治療，對(duì)照組則聯(lián)合安慰劑治療。結(jié)果顯示，在預(yù)防階段，聯(lián)合DXM組有更好的惡心CR的趨勢(shì)（50%vs38%，P= 0.06）；在整個(gè)放療期間，聯(lián)合DXM組有更好的嘔吐完全控制率（23%vs12%，P= 0.02）、更低的惡心評(píng)分（0.28vs0.39，P= 0.03）及更低比例的挽救性DXM用藥的趨勢(shì)（70%vs80%，P= 0.09），提示在上腹部放療患者中，聯(lián)合應(yīng)用DXM有一定獲益。

由于嘔吐更常發(fā)生在放療早期，所以預(yù)防性應(yīng)用止吐藥沒(méi)有必要貫穿整個(gè)放療療程，在放療第1周使用止吐藥可能就已足夠。

NK-1 RA：NK-1 RA在CINV治療中的作用已明確，但NK-1 RA預(yù)防RINV的作用尚不明確，在同期放化療中有一些相關(guān)研究。一項(xiàng)針對(duì)同時(shí)放化療患者的觀察性研究［52］比較了阿瑞匹坦、一種5-HT3RA和DXM的聯(lián)合方案與單用5-HT3RA和DXM的方案，結(jié)果顯示，三藥聯(lián)合方案相比單用5-HT3RA和DXM的方案，臨床獲益更顯著。另一項(xiàng)雙盲臨床試驗(yàn)（GAND止吐研究）中，宮頸癌患者接受分割放療聯(lián)合順鉑（每周1次）治療，并應(yīng)用帕洛諾司瓊和DXM，聯(lián)用或不聯(lián)用福沙匹坦來(lái)預(yù)防RINV［53］。相比于單用帕洛諾司瓊和DXM的患者，在帕洛諾司瓊和DXM的基礎(chǔ)上加用福沙匹坦的患者出現(xiàn)惡心嘔吐的可能性更 低。

臨床問(wèn)題14：高度致吐風(fēng)險(xiǎn)放療的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)14：對(duì)于高度致吐風(fēng)險(xiǎn)的放療，RINV推薦給予5-HT3 RA+DXM進(jìn)行預(yù)防性止吐（表6）。止吐方案應(yīng)該在每次接受放療之前給予；如果當(dāng)天沒(méi)有放療計(jì)劃，則在放療之后的第2天給予（專家共識(shí)度87%）。

臨床問(wèn)題15：中度致吐風(fēng)險(xiǎn)放療的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)15：對(duì)于中度致吐風(fēng)險(xiǎn)的放療，RINV推薦每次放療之前給予5-HT3 RA，前5次放療伴或不伴用DXM進(jìn)行預(yù)防性止吐（表6，專家共識(shí)度87%）。

臨床問(wèn)題16：低度和輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)放療的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)16：對(duì)于低度和輕微致吐風(fēng)險(xiǎn)放療，RINV均無(wú)需常規(guī)預(yù)防用藥（表6，專家共識(shí)度87%）。

臨床問(wèn)題17：對(duì)于同時(shí)接受放療和抗腫瘤藥物治療的患者，推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)17：對(duì)于同時(shí)接受放療和抗腫瘤藥物治療的患者，應(yīng)接受適合抗腫瘤藥物致吐風(fēng)險(xiǎn)水平的止吐治療，除非放療的致吐風(fēng)險(xiǎn)更高。當(dāng)患者處于抗腫瘤藥物的預(yù)防性止吐治療已經(jīng)結(jié)束并且正在進(jìn)行放療期間，應(yīng)該接受適合于放療致吐風(fēng)險(xiǎn)的止吐治療，直到下一個(gè)抗腫瘤治療期，而不是根據(jù)需要接受抗腫瘤藥物的止吐治療。在抗腫瘤藥物的預(yù)防性止吐治療結(jié)束后，正在進(jìn)行的放療通常會(huì)有自己的預(yù)防性治療，患者應(yīng)接受適合于放療致吐風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防性治療，直到下一個(gè)抗腫瘤治療期，而不是根據(jù)需要接受抗腫瘤藥物引起的爆發(fā)性CINV治療（專家共識(shí)度87%）。

4 TIINV的全程管理

隨著越來(lái)越多的靶向治療和免疫治療藥物上市，腫瘤患者有了更多的治療選擇。與化療及放療相比，靶向治療或免疫治療導(dǎo)致患者惡心嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小。關(guān)于靶向治療藥物不良反應(yīng)的meta分析［54］結(jié)果顯示，使用靶向藥物治療的患者，惡心嘔吐的發(fā)生率為10.67% ～ 36.67%。同時(shí)靶向治療或免疫治療經(jīng)常與其他治療方案聯(lián)合使用，包括化療和放療。一篇系統(tǒng)綜述［55］分析了程序性死亡蛋白-1（programmed death-1，PD-1）單抗或程序性死亡蛋白配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）單抗聯(lián)合其他治療方案不良反應(yīng)的發(fā)生率，結(jié)果顯示，PD-1單抗或PD-L1單抗如果聯(lián)合化療，惡心和嘔吐的發(fā)生率分別為39.6%（30.1% ～ 49.9%）和19.1%（14.6% ～ 24.7%）；如果聯(lián)合放療，惡心和嘔吐的發(fā)生率分別為24.9%（11.8% ～ 45.3%）和9.9%（2.3% ～ 34.0%）［55］。

臨床問(wèn)題18：對(duì)于靶向治療藥物的推薦預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)18：靶向治療藥物如果單獨(dú)使用，可查詢常用抗腫瘤治療藥物的致吐風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)表（表1），參考CINV不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)藥物的推薦意見(jiàn)，適當(dāng)結(jié)合患者自身風(fēng)險(xiǎn)因素制訂止吐方案。如果聯(lián)合化療或放療，則應(yīng)評(píng)價(jià)所接受的全部抗腫瘤治療手段，按照所接受的致吐等級(jí)最高的治療手段的推薦意見(jiàn)制訂止吐方案。

臨床問(wèn)題19：對(duì)于免疫治療藥物的推薦TIINV預(yù)防方案是什么？

專家共識(shí)19：免疫治療藥物的推薦TIINV預(yù)防方案與上述靶向治療藥物的推薦預(yù)防方案相同。但不建議同期使用糖皮質(zhì)激素類藥物用于止吐，特別是在嵌合抗原受體T（chimeric antigen receptor T，CAR-T）細(xì)胞療法或免疫檢查點(diǎn)抑制劑使用前后，因?yàn)樘瞧べ|(zhì)激素類藥物可能會(huì)降低免疫治療效果 ［56-58］，治療用糖皮質(zhì)激素類藥物或處理其他不良反應(yīng)需要使用糖皮質(zhì)激素類藥物的情況需另行評(píng)估（專家共識(shí)度78%）。部分研究 ［59-62］顯示，對(duì)接受HEC方案的患者使用奈妥匹坦帕洛諾司瓊膠囊（netupitant palonosetron，NEPA）+DXM或阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊+DXM三聯(lián)止吐，將本應(yīng)使用3 d的DXM改為僅使用1 d，止吐效果無(wú)顯著性差異。另有研究 ［63］表明，對(duì)接受MEC方案的患者，將DXM+帕洛諾司瓊二聯(lián)改為阿瑞匹坦+帕洛諾司瓊二聯(lián)可以顯著提升延遲期和總體的CR率（專家共識(shí)度87%）。

5 中醫(yī)中藥在AINV管理中的應(yīng)用

雖然目前已有多種針對(duì)不同靶點(diǎn)的藥物用于AINV的預(yù)防和治療，但即便按照指南推薦的預(yù)防方案給藥，仍有部分患者會(huì)發(fā)生惡心嘔吐。中醫(yī)中藥作為中國(guó)特色的治療方案，在AINV的控制中也值得關(guān)注。

灸法是以艾葉等可燃材料或其他熱源在腧穴或病變部位進(jìn)行燒灼、溫烤，以起到溫通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、扶正祛邪作用的醫(yī)療保健方法，也是中醫(yī)常用的治療方法之一，在惡心嘔吐的控制上，灸法也有一定的作用。馬紫妍等［64］于2021年發(fā)表的一篇meta分析納入了13項(xiàng)以灸法防止腫瘤放化療后惡心嘔吐的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)納入1 167例患者，結(jié)果顯示，灸法能顯著提高腫瘤患者放化療后惡心嘔吐的治療有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR = 3.71，95% CI：2.64 ～ 5.22，P＜0.05）。除了灸法之外，針刺療法也是常用的中醫(yī)治療手段。鄒吉軒等［65］發(fā)表的一篇關(guān)于針刺防止化療引起急性和延遲性嘔吐的meta分析，納入了20項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床對(duì)照試驗(yàn)，共計(jì)納入1 458例患者，結(jié)果顯示，針刺可降低化療引起的急性和延遲性嘔吐的發(fā)生，針刺聯(lián)合西藥對(duì)比單獨(dú)使用西藥效果更好，可降低急性和延遲性嘔吐的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。耳穴按壓作為傳統(tǒng)中醫(yī)治療手段也經(jīng)常用于CINV的預(yù)防和治療，相關(guān)的文獻(xiàn)資料也較多，2021年發(fā)表的一篇系統(tǒng)綜述［66］分析了耳穴按壓對(duì)于CINV的療效，納入19項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共1 449例患者。結(jié)果顯示，相較于單純藥物治療，耳穴按壓聯(lián)合藥物治療雖對(duì)急性惡心嘔吐的治療效果不明顯，但可減少延遲性惡心嘔吐［延遲性惡心頻率：RR = 0.68，95%CI：-1.01 ～ -0.35，P＜0.001；延遲嘔吐頻率：RR = 0.91，95% CI：-1.22 ～ -0.61，P＜0.001］。同時(shí)耳穴按壓聯(lián)合止吐藥物治療可降低與止吐藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生的可能性，便秘、腹瀉、疲勞的發(fā)生率與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另一篇針對(duì)乳腺癌患者CINV的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［67］將患者分成真耳穴按壓組、假耳穴按壓組和標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組，與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組相比，真耳穴按壓組和假耳穴按壓組CINV的CR率較高，急性CINV的CR差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.03）。與標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理組相比，真耳穴按壓組和假耳穴按壓組均表現(xiàn)出較低的急性CINV發(fā)生率和嚴(yán)重程度，急性惡心的發(fā)生率（P= 0.04）和嚴(yán)重程度（P= 0.001）組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。耳穴按壓的止吐作用被認(rèn)為是特異性治療作用和安慰劑作用的混合，該研究顯示安慰劑作用也很明顯，甚至有一定的臨床意 義。

中藥在AINV中的使用也有較多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考，研究相對(duì)較多的包括小半夏湯、（香砂）六君子湯和生姜等。小半夏湯的配方出自張仲景的《金匱要略》，是以半夏和生姜為主要用藥、治療痰飲嘔吐的方劑。多項(xiàng)臨床研究［68-70］結(jié)果顯示，小半夏湯聯(lián)合西藥或針刺療法對(duì)CINV有較好的療效，可作為CINV標(biāo)準(zhǔn)治療方案的補(bǔ)充治療，在提高療效的同時(shí)還能降低5-HT3RA的不良反應(yīng)。六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》卷三引《局方》，主要成分是人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮和半夏等，而香砂六君子湯是在六君子湯的基礎(chǔ)上調(diào)整而來(lái)，作用與六君子湯相似。一篇關(guān)于香砂六君子湯用于CINV的臨床研究［71］結(jié)果顯示，其能夠顯著地提高療效，促進(jìn)惡心嘔吐癥狀的緩解，同時(shí)對(duì)患者的生活質(zhì)量也有明顯的改善效果，但研究樣本量較?。▋H30例），有待進(jìn)一步研究確認(rèn)。另一篇使用六君子湯聯(lián)合司瓊及DXM的臨床研究［72］顯示，雖然數(shù)值上使用六君子湯的研究組相較于對(duì)照組療效有一定提升，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)于生姜用于化療后惡心嘔吐，近年有多篇系統(tǒng)綜述及meta分析，2022年的一篇系統(tǒng)綜述［73］納入有14項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)共1 506例患者，結(jié)果顯示，生姜可顯著地減輕患者術(shù)后惡心，但在術(shù)后嘔吐發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一篇19年發(fā)表的meta分析［74］探討了生姜制劑或生姜提取物對(duì)CINV的療效，共納入10項(xiàng)研究。結(jié)果顯示，生姜可以降低患者的急性CINV的發(fā)生率（OR = 0.60，95% CI：0.42 ～ 0.86，P= 0.006），特別是急性嘔吐的發(fā)生率（OR = 0.58，95% CI：0.37 ～ 0.94，P= 0.025）。

除了上述中醫(yī)及中藥治療之外，足部按摩、腹部按摩等其他中醫(yī)療法以及大半夏湯、小柴胡湯等其他中藥配方也可用于CINV，但相關(guān)研究和數(shù)據(jù)較少，有待更多高質(zhì)量研究的驗(yàn)證。

6 AINV全程管理的規(guī)范化

在抗腫瘤治療全程進(jìn)行惡心嘔吐管理可有效地減少和控制患者惡心嘔吐的發(fā)生，規(guī)范化流程見(jiàn)附錄Ⅲ。在AINV全程管理中，多次隨訪、完整記錄、動(dòng)態(tài)評(píng)估的制度建立非常重要，目前對(duì)離院狀態(tài)的患者以電話和微信隨訪為主，今后可嘗試使用界面友好的APP建立患者個(gè)體和群體的隨訪檔案并定期總結(jié)，有利于動(dòng)態(tài)調(diào)整上海地區(qū)乃至全國(guó)AINV全程管理的策略。AINV隨訪時(shí)間推薦從化療開(kāi)始至化療后第5天或放療后第10天，隨訪內(nèi)容推薦包括惡心嘔吐頻次和程度、體力狀況、服藥情況。AINV全程管理的規(guī)范化可考慮納入上海市化療質(zhì)控中心的督查范圍，并通過(guò)試點(diǎn)無(wú)嘔病房的建立、發(fā)牌和定期復(fù)核促進(jìn)規(guī)范化診療的進(jìn)程（附錄Ⅲ）。

7 總結(jié)

《抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2024年版）》是依據(jù)上海地區(qū)的臨床調(diào)研數(shù)據(jù)，在國(guó)際、國(guó)內(nèi)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合上海臨床一線醫(yī)師的工作經(jīng)驗(yàn)和共識(shí)專家組的投票結(jié)果（附錄Ⅳ）而形成的，對(duì)臨床實(shí)踐有著積極的指導(dǎo)意義。現(xiàn)階段有必要繼續(xù)加強(qiáng)在上海地區(qū)乃至全國(guó)的共識(shí)推廣，進(jìn)一步強(qiáng)化AINV全程管理的理念，全方位、全過(guò)程更有效地控制AINV的發(fā)生，以保障和改善患者在治療期間的生活質(zhì)量并提升抗腫瘤治療效果。

致謝：感謝《抗腫瘤治療所致惡心嘔吐全程管理上海專家共識(shí)（2024年版）》編寫組所有專家對(duì)本共識(shí)的大力支持。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。