楊珍嬌,崔妙玲,王自秀,覃玲玉,譚桂蓉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是一種具有明顯異質(zhì)性的呼吸系統(tǒng)疾病。近年來(lái),臨床上也意識(shí)到第1秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比并不能完全反映COPD 病人的異質(zhì)性[1]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)指南強(qiáng)調(diào),應(yīng)從癥狀、氣流受限程度、急性加重風(fēng)險(xiǎn)及合并癥等多維指標(biāo)來(lái)綜合評(píng)估COPD 病人[2]。研究表明,COPD 不僅可累及肺臟,導(dǎo)致病人產(chǎn)生咳嗽、咳痰、呼吸困難等肺內(nèi)癥狀,同時(shí)還可引起許多肺外效應(yīng)[3],如焦慮、抑郁等,平均患(7.0±4.3)種癥狀[4],這些癥狀之間相互聯(lián)系、相互作用,以癥狀群的形式出現(xiàn),對(duì)病人產(chǎn)生倍數(shù)化而非簡(jiǎn)單相加的負(fù)性影響[5]。然而,以往的研究多局限于病人單一或某兩個(gè)獨(dú)立的癥狀,忽視了癥狀聚集成群的特征。本研究基于病人多癥狀視角,通過(guò)對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)病人同時(shí)發(fā)生的多癥狀進(jìn)行主成分和聚類(lèi)分析,以期發(fā)現(xiàn)病人間的差異性,識(shí)別出具有獨(dú)特多癥狀特征的病人亞組,為臨床個(gè)體化癥狀管理提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究采用便利抽樣法,選取2018年5月—2020年1月某三級(jí)甲等醫(yī)院住院的218例AECOPD 病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)中AECOPD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且第一診斷為AECOPD;2)年齡18~80歲;3)意識(shí)清醒,溝通無(wú)障礙;4)明確自身病情,自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有嚴(yán)重的精神、意識(shí)障礙者;2)有智力障礙、認(rèn)知損害、聽(tīng)力或言語(yǔ)功能障礙者;3)拒絕合作者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括年齡、性別、居住地、文化程度、吸煙史、病程、肺功能分級(jí)。

1.2.1.2 改良的呼吸困難指數(shù)分級(jí)(Modified Medical Research Council,m MRC)

m MRC 是 由Donald 等修 訂 的5 級(jí)尺度 自 評(píng) 量表,用于評(píng)估病人呼吸困難程度,按0~4等級(jí)分別賦以0~4分[7]。

1.2.1.3 修訂版記憶癥狀評(píng)估量表(Revised Memorial Symptom Assessment Scale,RMSAS)

RMSAS由記憶癥狀評(píng)估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)修訂而來(lái),Cheng等[8]對(duì)其進(jìn)行漢化,是用于評(píng)估COPD 病人過(guò)去1周常見(jiàn)的19項(xiàng)生理、心理癥狀發(fā)生率、嚴(yán)重及困擾程度的多維癥狀評(píng)估工具。既往癥狀無(wú),癥狀的嚴(yán)重、困擾程度得分均計(jì)為0分;癥狀有,則嚴(yán)重程度采用Likert 4級(jí)評(píng)分,即“輕度”計(jì)1分,“中度”計(jì)2分,“重度”計(jì)3分,“很?chē)?yán)重”計(jì)4分。困擾程度則采用Likert 5級(jí)評(píng)分,即“完全沒(méi)有”計(jì)0分,“少許”計(jì)1分,“有一些”計(jì)2分,“較多”計(jì)3分,“很多”計(jì)4分。癥狀得分越高,表明癥狀越嚴(yán)重、困擾程度越大。研究證明RMSAS的Cronbach'sα系數(shù)為0.86[9],本研究中其Cronbach'sα系數(shù)為0.827。

1.2.1.4 COPD 自我效能量表(COPD Self-Efficacy Scale,CSES)

CSES是由Wigal等編制,香港學(xué)者漢譯并進(jìn)行改良和評(píng)定,用于評(píng)估COPD 病人在各種情況下避免或應(yīng)對(duì)呼吸困難自信心的量表[10-11]。其包含5個(gè)維度31個(gè)條目,即呼吸困難管理(11個(gè)條目)、情感波動(dòng)(7個(gè)條目)、天氣與環(huán)境(6 個(gè)條目)、體力活動(dòng)(5 個(gè)條目)、安全與行為(2個(gè)條目)。每個(gè)條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分,即“非常無(wú)信心”計(jì)1分,“無(wú)信心”計(jì)2分,“有少許信心”計(jì)3分,“相當(dāng)有信心”計(jì)4分,“非常有信心”計(jì)5分。得分越高,表明病人自我效能水平越高。該量表在COPD 病人中應(yīng)用具有良好的信效度。

1.2.2 資料收集方法

由研究者及呼吸內(nèi)科護(hù)士于病人入院第2天進(jìn)行資料的收集。問(wèn)卷發(fā)放前向病人詳細(xì)解釋本研究的目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)的注意事項(xiàng),承諾隱私保護(hù)原則,征得病人同意并簽署知情同意書(shū)后開(kāi)展調(diào)查。問(wèn)卷由病人獨(dú)立完成,對(duì)于不便填寫(xiě)者,由研究者逐項(xiàng)讀出、解釋每一條目,研究者根據(jù)病人的回答代為填寫(xiě)。本研究共發(fā)放問(wèn)卷218份,回收有效問(wèn)卷202份,有效回收率為92.7%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。一般資料采用描述性統(tǒng)計(jì)分析,符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M(P25,P75)]表示,定性資料采用例數(shù)、百分比(%)表示;采用主成分因子分析提取公共因子,在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行聚類(lèi)分析,確定AECOPD 多癥狀亞組;經(jīng)各亞組數(shù)據(jù)正態(tài)、方差齊性檢驗(yàn),各亞組間m MRC及自我效能得分比較采用單因素方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD 病人一般資料

202例AECOPD 病人中,男172例,女30例;年齡48~80(67.39±7.40)歲;居住地為城鎮(zhèn)95例,農(nóng)村107例;受教育程度為文盲10例,小學(xué)72例,初中59例,中專(zhuān)及高中以上61例;吸煙情況為從未吸煙44例,已戒煙123例,未戒煙35例;病程<1年26例,1~5年80例,>5~10年35例,>10年61例;肺功能分級(jí)為1級(jí)16例,2級(jí)40例,3級(jí)73例,4級(jí)73例。

2.2 AECOPD 病人多癥狀現(xiàn)狀

202例AECOPD病人中,19項(xiàng)癥狀發(fā)生率為5.0%~98.5%,發(fā)生率最高的癥狀是咳嗽;困擾程度中位數(shù)得分較高的是咳嗽、難以入睡、氣短、精力缺乏。見(jiàn)表1。

表1 AECOPD 病人多癥狀體驗(yàn)得分情況[M(P 25,P 75),n=202]單位:分

2.3 AECOPD 病人癥狀困擾程度得分主成分分析

計(jì)算KMO 值為0.856,經(jīng)Bartlett的球形度檢驗(yàn),近似χ2=1 419.874,P<0.001,數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。采用主成分因子分析并結(jié)合最大方差正交旋轉(zhuǎn)法提取公因子;以特征值>1,載荷系數(shù)>0.4為因子選取的原則,若出現(xiàn)同一癥狀在不同因子中載荷均>0.4時(shí)以最大載荷決定該癥狀的歸屬。最終共提取出6個(gè)主成分,方差累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)64.779%,見(jiàn)表2。根據(jù)每個(gè)因子條目所包含主要癥狀的屬性對(duì)每個(gè)因子進(jìn)行命名:因子1為情感癥狀因子,因子2 為呼吸道癥狀因子,因子3為循環(huán)障礙癥狀因子,因子4為疲乏相關(guān)癥狀因子,因子5為手腳麻木癥狀因子,因子6為疼痛-睡眠障礙癥狀因子。見(jiàn)表3。

表2 AECOPD 病人臨床癥狀主成分分析解釋的總方差

表3 提取6個(gè)因子的旋轉(zhuǎn)成分矩陣①

2.4 AECOPD 病人多癥狀類(lèi)別及分組

以6個(gè)公因子為聚類(lèi)變量,進(jìn)行兩步聚類(lèi)法,結(jié)果見(jiàn)圖1、圖2,可分成3個(gè)聚類(lèi)。最大聚類(lèi)包含103例(51.0%),設(shè)為組1;最小聚類(lèi)包含39例(19.3%),設(shè)為組3;剩余一個(gè)聚類(lèi)設(shè)為組2。針對(duì)凝聚性和分離性的Silhouette測(cè)量處于良好區(qū)間,從聚類(lèi)總的比較和單個(gè)因子的區(qū)分度上看,3個(gè)聚類(lèi)有明顯區(qū)別。本研究比較了組1、組2、組3多癥狀困擾程度總分情況,并根據(jù)多癥狀困擾程度水平總結(jié)出了3個(gè)多癥狀亞組,分別為“低度組”“中度組”“高度組”。詳見(jiàn)表4。

圖1 兩步聚類(lèi)法結(jié)果

圖2 3個(gè)聚類(lèi)分組的比較

表4 3組病人多癥狀困擾程度總分比較(±s) 單位:分

表4 3組病人多癥狀困擾程度總分比較(±s) 單位:分

注:3組病人多癥狀困擾程度總分比較,F=80.695,P<0.001;事后比較(LSD 法),3組病人癥狀困擾總分兩兩比較,均P<0.001。

聚類(lèi) 例數(shù)(%) 多癥狀困擾程度總分 多癥狀亞組組1 103(51.0) 16.94±7.49 低度組組2 60(29.7) 26.10±6.25 中度組組3 39(19.3) 33.69±8.66 高度組

2.5 不同亞組AECOPD 病人m MRC 及自我效能得分比較

單因素方差分析顯示,3組病人m MRC 得分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中多癥狀高度組m MRC得分明顯高于其他兩組(P<0.01)。3組病人自我效能總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其中多癥狀高度組呼吸困難管理、體力活動(dòng)、情感波動(dòng)維度得分及自我效能總分明顯低于低度組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 3組病人m MRC及自我效能得分比較(±s) 單位:分

表5 3組病人m MRC及自我效能得分比較(±s) 單位:分

①與低度組比較,P<0.05;②與中度組比較,P<0.05。

項(xiàng)目 低度組(n=103) 中度組(n=60) 高度組(n=39) F 值 P m MRC 1.54±0.88 2.23±0.77① 2.74±0.82①② 31.567 <0.001自我效能總分 95.02±7.28 91.18±8.41① 90.72±10.10① 4.667 0.010呼吸困難管理 34.26±5.00 31.87±4.98① 31.59±5.24① 3.996 0.020情感波動(dòng) 21.68±3.42 20.50±3.40① 19.15±3.84①② 6.261 0.002天氣與環(huán)境 19.06±3.40 19.08±3.97 17.82±4.44 1.320 0.272體力活動(dòng) 15.23±2.96 13.95±3.41 13.83±3.32① 3.828 0.023安全與行為 6.38±2.23 5.66±1.98 5.74±1.60 2.627 0.075

3 討論

3.1 AECOPD 病人的多癥狀特征存在群體異質(zhì)性

COPD 是一種具有明顯異質(zhì)性的疾病,對(duì)其重要組成部分進(jìn)行識(shí)別及分組,形成亞組,被認(rèn)為是反映COPD 異質(zhì)性的良好方法[12]。聚類(lèi)分析是基于測(cè)量的特性將研究對(duì)象分成不同的類(lèi)或簇的一個(gè)過(guò)程,使類(lèi)或簇內(nèi)的相似性很大,而類(lèi)或簇間的差異性很大,從而識(shí)別出具有相似特征的病人[13]。

本研究側(cè)重于關(guān)注AECOPD 病人同時(shí)發(fā)生的多個(gè)癥狀,通過(guò)主成分分析聯(lián)合聚類(lèi)分析識(shí)別出具有相似多癥狀特征的病人群體。結(jié)果顯示,病人同時(shí)發(fā)生的多個(gè)癥狀可分為多癥狀困擾低度組、中度組及高度組,各組癥狀困擾程度總分和聚類(lèi)比較均存在顯著差異,說(shuō)明AECOPD 病人的多癥狀特征存在群體異質(zhì)性。目前,關(guān)于COPD 多癥狀的研究多側(cè)重于探討病人癥狀群的分類(lèi)及其影響因素[14],以及對(duì)其生活質(zhì)量[15]、功能狀態(tài)[16]、生存預(yù)后[17]等的影響,本研究通過(guò)聚類(lèi)分析識(shí)別出了具有相似多癥狀特征的病人群體,可為臨床的個(gè)體化管理提供參考。

3.2 不同多癥狀亞組AECOPD 病人m MRC 得分差異明顯

本研究結(jié)果顯示,不同多癥狀亞組病人具有不同程度的呼吸困難癥狀,多癥狀高度組表現(xiàn)出更嚴(yán)重的呼吸困難問(wèn)題。既往研究證實(shí),COPD 病人心理癥狀如焦慮、抑郁,與呼吸困難嚴(yán)重程度密切相關(guān)[18],并隨著呼吸困難程度加重而加重[19]。Esser等[20-21]研究表明,長(zhǎng)時(shí)間呼吸困難可導(dǎo)致COPD 病人大腦結(jié)構(gòu)性改變,繼而影響大腦邊緣及其周?chē)课?影響病人情緒。本研究結(jié)果也證實(shí)癥狀與病人呼吸困難嚴(yán)重程度之間具有一定的關(guān)系,同時(shí)也進(jìn)一步說(shuō)明多癥狀亞組特征分類(lèi)的有效性和臨床實(shí)際的可解釋性。這提示,在今后臨床護(hù)理工作中應(yīng)重視病人對(duì)呼吸困難的主觀感受,減輕病人的癥狀困擾。

3.3 不同多癥狀亞組AECOPD病人自我效能水平不同

本研究結(jié)果顯示,3組病人自我效能總分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,病人多癥狀困擾水平越高,呼吸困難管理、情感波動(dòng)、體力活動(dòng)維度得分及自我效能總分越低。研究顯示,COPD 病人的癥狀負(fù)擔(dān)與自我效能呈負(fù)相關(guān)[22],這可能是由于COPD 頻繁急性發(fā)作導(dǎo)致病人肺功能進(jìn)行性下降而缺少特效藥物逆轉(zhuǎn)氣流受限所引發(fā)的癥狀,呼吸道癥狀不斷加重,使病人產(chǎn)生消極的心理,降低了其應(yīng)對(duì)困難的自信心[23]。這提示在癥狀管理過(guò)程中,癥狀困擾程度低的病人對(duì)癥狀知識(shí)可能有一定的了解,護(hù)理人員可在此基礎(chǔ)上指導(dǎo)病人進(jìn)行癥狀的早期識(shí)別和管理;對(duì)癥狀困擾程度高的病人應(yīng)加強(qiáng)健康指導(dǎo),增強(qiáng)其癥狀管理的信心,以減少急性加重再入院次數(shù)。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn),AECOPD 病人具有多癥狀特征及群體異質(zhì)性,依據(jù)多癥狀困擾程度可分為低度組、中度組及高度組。其中,高度組病人呼吸困難最嚴(yán)重,自我效能最低。本研究提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視AECOPD 病人復(fù)雜的癥狀體驗(yàn),積極進(jìn)行癥狀評(píng)估,在制定癥狀干預(yù)措施的同時(shí)不能忽略了病人群體內(nèi)部的質(zhì)性差異,從而實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的個(gè)體化癥狀管理,最終達(dá)到改善病人健康相關(guān)生存質(zhì)量的目的。