蘇瑞龍，徐維臻，江惠祥，吳清泉，蔡弢藝

第九〇九醫(yī)院（廈門(mén)大學(xué)附屬東南醫(yī)院）骨科，漳州 363000

2 型糖尿?。═2DM）是一類(lèi)胰島B 細(xì)胞功能受損、表現(xiàn)為胰島素抵抗的代謝性疾?。?］。有研究［2］表明，我國(guó)成人T2DM 發(fā)生率超過(guò)10%，其中60 歲以上人群T2DM 發(fā)生率超過(guò)20%。T2DM 會(huì)導(dǎo)致人體內(nèi)分泌紊亂，進(jìn)而發(fā)生代謝異常，相當(dāng)一部分老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松。有研究［3-4］報(bào)道，T2DM 是老年骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素之一。而骨質(zhì)疏松患者由于骨量減少、骨密度降低并伴有骨微觀結(jié)構(gòu)改變，易發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）［5］。雖然OVCF 治療手段較多，但部分患者治療后仍會(huì)繼發(fā)鄰近椎體壓縮性骨折（AVCF）。糖化血紅蛋白（HbA1c）變異指數(shù)（HGI）是基于HbA1c 值與預(yù)測(cè)HbA1c 值計(jì)算得出的復(fù)合指標(biāo)，可以反映患者個(gè)體的血紅蛋白糖化程度［6］。目前，已有研究［7-8］證實(shí)，T2DM 患者中高HGI 對(duì)微血管病變和周?chē)窠?jīng)病變有預(yù)測(cè)價(jià)值。還有研究［9］發(fā)現(xiàn)，高HGI 是骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)分析老年OVCF 合并T2DM 患者的HGI 與術(shù)后AVCF 的相關(guān)性，旨在為術(shù)后AVCF 的發(fā)生提供預(yù)測(cè)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合T2DM 診斷［10］；②符合OVCF 診斷［11］的單節(jié)段胸腰椎骨折；③接受經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤、外傷、免疫系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的OVCF；②伴神經(jīng)或脊髓損傷；③既往脊柱骨折史；④合并惡性腫瘤；⑤患精神類(lèi)疾病或無(wú)法正常交流。AVCF定義為術(shù)后1年再次出現(xiàn)胸腰背部疼痛，影像學(xué)檢查證實(shí)原損傷椎體相鄰椎體骨折。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年6月—2021年6月采用PVP 治療的67 例OVCF合并T2DM患者臨床資料，根據(jù)術(shù)后1年是否發(fā)生AVCF分為AVCF組和非AVCF組。AVCF組21例，其中男14例、女7例，年齡為（70.66±5.31）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.50±0.64） kg/m2，合并高血壓11例；非AVCF組46例，其中男24例、女22例，年齡為（69.21±5.17）歲，BMI 為（23.54±0.77） kg/m2，合并高血壓22例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核備案。

1.2 數(shù)據(jù)采集

統(tǒng)計(jì)2 組骨密度T 值、HbA1c 值、空腹血糖、骨折部位、骨折椎體壓縮率、術(shù)前鄰近椎體前緣高度、術(shù)前Cobb 角、骨水泥注入量、骨水泥分布類(lèi)型、術(shù)后是否佩戴支具、術(shù)后鄰近椎體前緣高度恢復(fù)率、術(shù)后Cobb 角恢復(fù)率。采用全身雙能X 線(xiàn)骨密度儀（型號(hào)：Discovery Wi，Hologic 公司，美國(guó)）對(duì)患者髖部進(jìn)行骨密度測(cè)量。骨水泥分布分型：O 型，骨水泥填充呈云團(tuán)狀；H 型，骨水泥填充呈啞鈴狀。HGI 計(jì)算方法［12］：HGI（%）=實(shí)測(cè)HbA1c 值-預(yù)計(jì)HbA1c 值，其中預(yù)計(jì)HbA1c 值通過(guò)空腹血糖值計(jì)算得出，預(yù)計(jì)HbA1c 值（%）=3.949+0.413×空腹血糖值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2或Fisher 精確檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。繪制受試者工作特征（ROC）曲線(xiàn)，計(jì)算曲線(xiàn)下面積（AUC），用最大約登指數(shù)法確定HGI 預(yù)測(cè)PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF 的最佳界值，并計(jì)算靈敏度和特異度；繪制Kaplan-Meier 風(fēng)險(xiǎn)曲線(xiàn)，分析高HGI 和低HGI 患者PVP 術(shù)后AVCF 發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)差異；采用單因素和多因素logistic 回歸法分析PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

HGI 預(yù)測(cè)PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF 的AUC 為0.929［95%置信區(qū)間（CI）為0.864 ～ 0.994，P＜ 0.05，圖1］，約登指數(shù)最大值為0.745，最佳界值為0.237%，靈敏度為0.810，特異度為0.935。單因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，AVCF 組高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值、胸椎骨折、高骨水泥注入量、未佩戴支具的患者PVP術(shù)后AVCF發(fā)生率高于非AVCF組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1），表明上述6個(gè)指標(biāo)與PVP術(shù)后發(fā)生AVCF 具有相關(guān)性。

表1 67例患者PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF 的單因素分析Tab. 1 Univariate analysis of AVCF after PVP in 67 patients

圖1 HGI預(yù)測(cè)PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF的ROC曲線(xiàn)Fig. 1 ROC curve of HGI predicting AVCF after PVP

對(duì)上述6 個(gè)因素進(jìn)一步行多因素logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（表2）。繪制Kaplan-Meier 風(fēng)險(xiǎn)曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，高HGI 患者PVP 術(shù)后AVCF發(fā)生率高于低HGI患者（Lon-Rank=54.411，P＜ 0.05，圖2）。

表2 多因素logistic回歸分析Tab. 2 Multivariate logistic regression analysis

圖2 Kaplan-Meier風(fēng)險(xiǎn)曲線(xiàn)Fig. 2 Kaplan-Meier risk curve

3 討 論

隨著年齡增長(zhǎng)，人體各方面機(jī)能呈下降趨勢(shì)，內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)常發(fā)生生理性或病理性改變，T2DM 和骨質(zhì)疏松均為老年人常見(jiàn)疾病，該類(lèi)患者易發(fā)生OVCF，若治療不及時(shí)可導(dǎo)致畸形，進(jìn)一步引發(fā)功能障礙［13］。對(duì)于老年OVCF 患者，PVP是常用治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)小等優(yōu)點(diǎn)［14-15］。但是，部分患者PVP 術(shù)后會(huì)繼發(fā)AVCF，再次出現(xiàn)腰背部疼痛，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量［16］。PVP 術(shù)后AVCF 發(fā)生率為10% ～ 20%，但不同地區(qū)研究結(jié)論略有不同［17-18］。但是，對(duì)于老年OVCF 合并T2DM 的患者PVP 術(shù)后AVCF 發(fā)生率尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究納入67 例老年OVCF 合并T2DM患者，PVP 術(shù)后1年21 例發(fā)生AVCF，發(fā)生率為31.34%。

HbA1c 值是T2DM 患者常用的評(píng)估指標(biāo)，可以反映患者過(guò)去3 個(gè)月的血糖水平。但是，近年來(lái)有研究［19］認(rèn)為，調(diào)控血紅蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)和壽命的細(xì)胞因子對(duì)HbA1c 值的影響并不依賴(lài)葡萄糖，HGI 是能排除個(gè)體差異評(píng)價(jià)HbA1c 值的量化指標(biāo)。有研究［20］表明，高HGI 與T2DM 的多種并發(fā)癥和不良預(yù)后相關(guān)。HGI 能夠更客觀反映體內(nèi)葡萄糖代謝狀態(tài)，當(dāng)HGI 升高時(shí)，提示體內(nèi)糖代謝紊亂，糖基化終末產(chǎn)物及其相關(guān)因子分泌增加，使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生結(jié)構(gòu)和功能改變，促進(jìn)血管病變的發(fā)生，同時(shí)還誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞凋亡，進(jìn)一步加劇患者的微血管病變，加速粥樣斑塊形成，改變體內(nèi)鈣磷平衡［21］。本研究結(jié)果顯示，AVCF 組患者HGI 高于非AVCF 組。繪制ROC 曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，HGI 對(duì)PVP 術(shù)后AVCF 發(fā)生具有預(yù)測(cè)作用，最佳界值為0.237%。但是，本研究樣本量有限，HGI 預(yù)測(cè)PVP 術(shù)后AVCF 發(fā)生的具體界值仍需要大樣本量研究進(jìn)一步驗(yàn)證。HGI 對(duì)不同疾病預(yù)測(cè)的最佳界值也不同。在HGI 對(duì)T2DM 患者腎損傷的預(yù)測(cè)研究中，HGI 的最佳界值為0.14%［22］。在HGI 對(duì)T2DM 患者冠狀動(dòng)脈病變的預(yù)測(cè)研究中，HGI 的最佳界值為-0.488%［23］。盡管預(yù)測(cè)界值不同，但高HGI 患者術(shù)后AVCF 發(fā)生率越高這一結(jié)論與其他研究一致。

本研究多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是PVP 術(shù)后發(fā)生AVCF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究［24-25］發(fā)現(xiàn)，高HGI 患者體內(nèi)糖基化終產(chǎn)物可溶性受體（sRAGE）增多，sRAGE通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)參與多種功能蛋白的表達(dá)調(diào)控，導(dǎo)致體內(nèi)出現(xiàn)炎性介質(zhì)反應(yīng)，并處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，使體內(nèi)長(zhǎng)期處于代謝紊亂狀態(tài)，并使骨質(zhì)疏松發(fā)生率增高，而易導(dǎo)致OVCF 和AVCF。骨骼是T2DM 重要的靶器官之一，高HbA1c 值的T2DM 患者中骨細(xì)胞循環(huán)代謝發(fā)生障礙，凋亡增加，骨密度降低，易發(fā)生骨質(zhì)疏松［26-27］。對(duì)于老年OVCF 并T2DM 患者，即使在無(wú)外力作用情況下也易發(fā)生AVCF。本研究通過(guò)繪制Kaplan-Meier 風(fēng)險(xiǎn)曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，高HGI 患者AVCF 發(fā)生率高于低HGI 患者。因此，對(duì)于高HGI的OVCF 合并T2DM 的老年患者，術(shù)后要注意預(yù)防AVCF 的發(fā)生。

綜上所述，高HGI、更低的骨密度T 值、高HbA1c 值是老年OVCF 合并T2DM 患者術(shù)后發(fā)生AVCF 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。高HGI 對(duì)AVCF 的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)于該類(lèi)患者需要加強(qiáng)預(yù)防。