楊德育，曹 杰，鄭耿陽

人國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第910 醫(yī)院骨科，泉州 362000

脊柱硬膜下血腫（SSDH）是一種罕見且危險(xiǎn)的椎管內(nèi)血腫，可表現(xiàn)為神經(jīng)根痛、截癱、自主神經(jīng)功能障礙等脊髓橫貫性損傷，極少數(shù)表現(xiàn)為單側(cè)病變。好發(fā)于胸椎，腰椎少見［1］。2021年4月5 日，本院收治1 例自發(fā)性SSDH 患者，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，男，59 歲，因下腰痛伴雙下肢麻痛進(jìn)行性加重1 周于2021年4月5 日于本院就診并收住入院。入院前1 周無明顯誘因出現(xiàn)下腰部脹痛，伴雙下肢麻痛，以臀部、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)為主。入院前5 d出現(xiàn)二便費(fèi)力，初未在意，后因癥狀進(jìn)行性加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，CT 檢查示L5～ S2椎管內(nèi)占位。為進(jìn)一步治療，患者轉(zhuǎn)診至本院?；颊呒韧? 型糖尿病病史10 余年，經(jīng)規(guī)范治療，空腹血糖波動(dòng)范圍為4.6 ～ 7.1 mol/L。入院查體：脊柱腰段無側(cè)凸或后凸畸形，腰骶部L5～ S1水平輕壓痛，叩擊痛（-），腰椎活動(dòng)良好，雙下肢肌肉無萎縮，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)70°（-），雙臀部、大腿后側(cè)、小腿后側(cè)、足跟部皮膚感覺減弱，雙踝關(guān)節(jié)外翻及雙足2 ～ 5 足趾背伸肌力4 級(jí)，馬鞍區(qū)感覺明顯減弱，肛門括約肌反射明顯減弱，病理反射未引出。腱反射正常。疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［2］為4 分，日本骨科學(xué)會(huì)（JOA）評(píng)分為19分［3］，美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)（ASIA）分級(jí)為D 級(jí)［4］。影像學(xué)檢查：MRI 示L5～ S2節(jié)段椎管平面背側(cè)及腹側(cè)沿管壁增厚條索狀短T1、短T2信號(hào)影，以背側(cè)為主，壓脂像信號(hào)降低，約5.6 cm（矢狀位），增強(qiáng)掃描未見強(qiáng)化（圖1a ～ c）。根據(jù)體征及檢查診斷為L(zhǎng)5～ S2自發(fā)性SSDH、馬尾綜合征、2型糖尿病。于2021年4月8 日在氣管插管全身麻醉下行腰骶椎椎管后路減壓、硬膜囊切開血腫清除、棘突韌帶復(fù)合體回植螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中見硬膜囊與蛛網(wǎng)膜之間血腫形成（圖1d），血腫清除后可見蛛網(wǎng)膜完整膨出（圖1e）。術(shù)后給予藥物預(yù)防感染、脫水等治療?；颊咝g(shù)后1 d 肌力、感覺及二便明顯改善，術(shù)后1 個(gè)月恢復(fù)正常。術(shù)后13 d 復(fù)查MRI 示血腫已清除（圖1f、g）。術(shù)后8 個(gè)月復(fù)查癥狀無復(fù)發(fā)，MIR 示血腫無復(fù)發(fā)（圖1h、i）。

圖1 病例影像學(xué)資料

2 討 論

SSDH 發(fā)生率低，其主要發(fā)生原因：①創(chuàng)傷后損傷椎管內(nèi)血管出血，進(jìn)入硬膜下；②醫(yī)源性（手術(shù)或腰椎穿刺）損傷椎管內(nèi)血管，形成血腫；③自發(fā)性出血，包括潛在的血管畸形、硬化或凝血功能障礙［5］。本例患者屬于自發(fā)性SSDH，其公認(rèn)的高危因素：①年齡≥60 歲；②接受抗凝治療，主要是正在使用香豆素類抗凝藥［6］。本病發(fā)生機(jī)制尚無統(tǒng)一定論，主要觀點(diǎn)：①胸腹腔內(nèi)或脊髓腦脊液壓力急劇改變，導(dǎo)致椎管內(nèi)血管破裂出血，特別是位于硬膜下腔和蛛網(wǎng)膜下腔中的根髓靜脈；②顱內(nèi)病變形成的出血，遷移至椎管內(nèi)硬膜下；③蛛網(wǎng)膜下腔出血，突破蛛網(wǎng)膜，進(jìn)入硬膜下腔［7］。

自發(fā)性SSDH 好發(fā)于胸椎（40.0%），腰椎發(fā)生率為4.1%［1］。腰部發(fā)生率較低的原因：①腰椎血管異常（動(dòng)靜脈畸形）或腫瘤等疾病發(fā)生率較其他部位低；②腰椎椎管大，血管粗，緩沖空間大，不少患者沒有癥狀，經(jīng)常未被發(fā)現(xiàn)；③血液重力作用較?。?-9］。SSDH 的運(yùn)動(dòng)癥狀最為常見（89%），其次是疼痛；64%的患者存在感覺缺陷，其中81%有感覺平面；6%的患者以放射痛為主要癥狀，嚴(yán)重的可出現(xiàn)截癱［1］。本病沒有特異性癥狀，需要影像學(xué)檢查來確診；CT 檢查可顯示為邊緣銳利的弧形高密度椎管內(nèi)占位，但并不具有太多特異性；MRI 檢查尤為重要，可明確SSDH 的位置、范圍、化學(xué)狀況及脊髓受壓情況。

SSDH 需要同硬膜外血腫（SSEH）相鑒別。SSEH 在MRI 上多表現(xiàn)為雙凸透鏡或豆?fàn)?，矢狀位表現(xiàn)為上下緣逐漸變細(xì)，橫斷位上前緣形態(tài)較規(guī)則；SSDH 在矢狀位MRI 上表現(xiàn)為內(nèi)凹，在橫斷位上形態(tài)不規(guī)則［10］。Post 等［11］認(rèn)為，MRI 上顯示有一層邊界清楚的硬膜，將血腫局限于硬膜下，橫斷位上硬膜外脂肪位置完好，是區(qū)分SSDH 與SSEH的可靠依據(jù)。典型SSDH 多位于脊髓腹側(cè)，橫斷面MRI上呈帶圈的“Y”字征［12］。本例患者M(jìn)RI雖無上述典型表現(xiàn)，但MRI 顯示血腫位于硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，硬膜外脂肪完整，因此，可排除SSEH 的可能，確診為SSDH。術(shù)中血腫清除后，可見蛛網(wǎng)膜完整膨出，支持SSDH的診斷。

廣泛椎板切開減壓、徹底清除硬膜下血腫是具有神經(jīng)癥狀的自發(fā)性SSDH 最常用的治療方案，尤其在雙下肢癥狀進(jìn)行性加重時(shí)［13］。在無癥狀或癥狀輕微的患者可采取非手術(shù)治療［14］，也有學(xué)者［15］采用透視引導(dǎo)下的脊柱穿刺將血腫抽出。SSDH 的預(yù)后取決于手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)前神經(jīng)損傷情況及凝血功能。血腫范圍的大小被認(rèn)為與預(yù)后并不存在相關(guān)性［16］。Vastani 等［9］認(rèn)為，膀胱功能障礙是SSDH 術(shù)后恢復(fù)不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究總結(jié)文獻(xiàn)，認(rèn)為診斷包含ASIA 分級(jí)C 級(jí)、馬尾綜合征、雙下肢癥狀進(jìn)行性加重＞ 48 h 中的任何一點(diǎn)即為手術(shù)指征。本例患者癥狀進(jìn)行性加重，且已出現(xiàn)馬尾綜合征，因此，采用腰骶椎管后路減壓、硬膜囊切開血腫清除、椎板回植螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后療效滿意，隨訪8 個(gè)月無復(fù)發(fā)。