雷登強(qiáng)，賀 元，阿 海，韓 翔，關(guān)炳瑜

西寧市第一人民醫(yī)院骨科，西寧 810000

腰椎退行性疾病是脊柱外科常見(jiàn)疾病，主要包括腰椎椎間盤(pán)突出、腰椎椎管狹窄及腰椎滑脫，非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)須手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)的開(kāi)放式融合術(shù)能改善患者癥狀，但也存在術(shù)中椎旁肌肉剝離多、軟組織損傷大、出血多等問(wèn)題，術(shù)后腰背部僵硬、慢性下腰痛等問(wèn)題也頗為常見(jiàn)［1-2］。近年來(lái)，脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)發(fā)展迅速，各種內(nèi)窺鏡下融合技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，經(jīng)椎間孔入路術(shù)式報(bào)道較多，療效肯定［3-4］，而后路經(jīng)椎板間入路報(bào)道較少。2017年，韓國(guó)學(xué)者Heo 等［5］首次采用雙通道內(nèi)窺鏡（一個(gè)觀察通道，一個(gè)器械操作通道）對(duì)69 例腰椎椎管狹窄癥患者進(jìn)行了經(jīng)椎板間入路減壓融合內(nèi)固定的組合手術(shù)。本院從2019年開(kāi)始采用全內(nèi)窺鏡下后方經(jīng)椎板間入路腰椎椎間融合術(shù)（FE-PLIF）治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，臨床效果肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病史、查體、CT 和MRI 等影像學(xué)檢查確診為單節(jié)段腰椎退行性疾?。虎诖嬖谘韧吹鹊湫桶Y狀；③非手術(shù)治療3 個(gè)月無(wú)效；④符合融合手術(shù)指征［6］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重脊柱側(cè)凸、后凸畸形；②腰椎椎間盤(pán)極外側(cè)突出；③存在脊柱局部感染或凝血異常等手術(shù)禁忌證；④既往開(kāi)放手術(shù)或椎管內(nèi)注射治療導(dǎo)致的硬膜外瘢痕。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2019年3月—2021年3月采用FE-PLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者27例，其中男16例、女11例，年齡為（56.14±9.52）歲，病程3 ～ 10（6.1±2.8）年；腰椎椎間盤(pán)突出伴不穩(wěn)10 例，腰椎椎管狹窄11 例，腰椎滑脫6 例；手術(shù)節(jié)段L3/L45 例，L4/L514 例，L5/S18 例。

1.2 手術(shù)方法

患者全身麻醉后俯臥位于手術(shù)架上，保持腹部懸空，避免受壓，同時(shí)保持正常腰椎曲度。手術(shù)床須允許正側(cè)位X 線透視，且X 線透視機(jī)能在手術(shù)床下方完成正側(cè)位透視切換，避免跨越無(wú)菌區(qū)?；颊呱现糜谕邪迳?，上肢避免過(guò)度外展以避免臂叢神經(jīng)牽拉損傷。手術(shù)采用德國(guó)Spinendos 單通道全脊柱內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，從椎板間隙入路進(jìn)入。以腰椎椎管狹窄癥手術(shù)為例，根據(jù)術(shù)前規(guī)劃及術(shù)中X 線透視圖像確定手術(shù)切口，包括4枚經(jīng)皮椎弓根螺釘?shù)那锌?、?nèi)窺鏡手術(shù)切口。常規(guī)消毒、鋪單。置入經(jīng)椎板間隙通道，透視確認(rèn)位置正確。工作套管頭部應(yīng)位于手術(shù)節(jié)段相鄰椎板間隙內(nèi)，黃韌帶背側(cè)。內(nèi)窺鏡下切除同側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突及下位椎體上關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)大部分骨質(zhì)，保留上關(guān)節(jié)突外側(cè)骨壁以保護(hù)出口神經(jīng)根免于損傷。然后在內(nèi)窺鏡下顯露椎板間隙黃韌帶，由中央向外側(cè)切開(kāi)黃韌帶，顯露椎管內(nèi)硬膜囊、神經(jīng)根等。根據(jù)脫出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系，選擇肩路或腋路摘除突出的椎間盤(pán)。對(duì)于全椎管狹窄，可以采用單側(cè)椎板間隙入路雙側(cè)減壓切除雙側(cè)肥厚黃韌帶及增生的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分。更換套管，依次使用圓形可旋轉(zhuǎn)骨銼、環(huán)形刮匙、髓核鉗等摘除椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織及剝脫軟骨終板，再以終板刮匙及可擴(kuò)張終板處理器刮除軟骨終板，暴露骨性終板，準(zhǔn)備椎間植骨床。經(jīng)融合器通道放置植骨套管，將咬除的關(guān)節(jié)突去除軟組織后咬碎填入椎體間隙。放入專門(mén)的神經(jīng)根擋板，將融合器試模置入椎體間隙，確定融合器大小；然后將充填自體骨的融合器［全內(nèi)窺鏡下腰椎椎間融合系統(tǒng)（聚醚醚酮，博能華，中國(guó)）］置入椎間隙的中心。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)，在X 線透視引導(dǎo)下或?qū)Ш较到y(tǒng)引導(dǎo)下置入。術(shù)畢縫合手術(shù)切口，無(wú)菌敷料覆蓋。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)前和術(shù)后3 d、3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年的腰腿痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［7］、Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［8］及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后1年復(fù)查CT 和MRI，采用Brantigan 等［9］的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后融合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間為（243.62±46.73） min，出血量為（68.37±23.54） mL（鏡下出血估算平均約15 mL，置釘出血量采用紗布估算，一塊紗布濕透估算出血量約20 mL）。所有患者隨訪（16.8±3.1）個(gè)月。所有患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰腿痛VAS 評(píng)分和ODI 較術(shù)前顯著改善，術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月和1年時(shí)較術(shù)后3 d 顯著改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。發(fā)生術(shù)后血腫1例，導(dǎo)致左側(cè)拇長(zhǎng)伸肌肌力下降至3 級(jí)，再次內(nèi)窺鏡下清除血腫后肌力恢復(fù)正常；其余患者均未發(fā)生神經(jīng)或血管損傷并發(fā)癥。術(shù)后1年，27 例患者中25 例椎間骨性融合，融合率為92.6%（25/27）；2 例未達(dá)到融合標(biāo)準(zhǔn)，但患者的主觀癥狀顯著改善，主要包括腰背部疼痛及下肢神經(jīng)根性疼痛癥狀明顯緩解，分析這2 例患者癥狀明顯緩解的主要原因：①術(shù)中徹底減壓，神經(jīng)根壓迫完全解除；②隨訪時(shí)間尚短，暫未出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)等情況。所有患者未發(fā)生融合器、內(nèi)固定物移位等情況。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分和ODITab. 1 Preoperative and postoperative VAS score and ODI

3 討 論

目前，經(jīng)椎板間入路行內(nèi)窺鏡下腰椎椎間融合術(shù)的報(bào)道相對(duì)較少。Ruetten 等［10］報(bào)道采用經(jīng)椎板間入路FE-PLIF 治療331 例腰椎椎間盤(pán)突出癥患者并隨訪2年，結(jié)果顯示，82%的患者不再感到腿部疼痛，13%的患者只是偶爾感到疼痛，減壓效果與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)，椎旁肌和椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷均較開(kāi)放手術(shù)減輕，硬膜外瘢痕也明顯減少，未觀察到嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。Jiang 等［11］采用經(jīng)椎板間入路FE-PLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者24 例，術(shù)后1年腰痛及腿痛VAS 評(píng)分、ODI 均較術(shù)前顯著改善。以上結(jié)果與本研究結(jié)果一致，也再次肯定了經(jīng)椎板間入路FE-PLIF 治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床價(jià)值。

FE-PLIF 與傳統(tǒng)開(kāi)放式PLIF 相比有明顯優(yōu)勢(shì)。①FE-PLIF 對(duì)椎旁肌損傷相對(duì)較小。PLIF 需要?jiǎng)冸x椎旁肌肉，影響了腰椎的穩(wěn)定及矢狀面平衡。為了減少對(duì)椎旁肌的損傷，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（MIS-TLIF）應(yīng)運(yùn)而生，但是MIS-TLIF 的通道也存在對(duì)椎旁肌的牽拉、擠壓。而FE-PLIF 的所有操作均是在內(nèi)窺鏡下完成，對(duì)椎旁肌損傷極小，且不損傷后方復(fù)合體。②傳統(tǒng)PLIF 椎板切除范圍大，采用骨刀或其他動(dòng)力系統(tǒng)直接切除上位椎體下半部分椎板及下位椎體上半部分椎板，而FE-PLIF 是從切除上下椎板間黃韌帶開(kāi)始向外側(cè)減壓，對(duì)椎板的切除有限，達(dá)到減壓及通道置入目的即可。根據(jù)本研究組的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)椎板間隙大的病例，無(wú)須切除椎板即可完成減壓及通道置入，僅對(duì)于椎板間隙狹窄的病例需切除部分上位椎體部分椎板，即便如此，與開(kāi)放手術(shù)相比，術(shù)中創(chuàng)傷明顯減小，出血量顯著降低。

就手術(shù)入路而言，內(nèi)窺鏡下腰椎椎間融合主要包括經(jīng)椎間孔入路和經(jīng)椎板間入路，后者根據(jù)使用器械的不同又分為單通道系統(tǒng)（FE-PLIF技術(shù)）和單側(cè)雙通道系統(tǒng)（UBE 技術(shù)）。文獻(xiàn)報(bào)道較多的是經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)，其原因可能在于腰椎各節(jié)段 Kambin 三角的解剖尺寸允許安全置入椎間融合器［12-13］。Kambin 三角的充分顯露可通過(guò)切除上關(guān)節(jié)突大部分骨質(zhì)來(lái)實(shí)現(xiàn)，但是切除位置應(yīng)盡量靠近椎間孔下半部分，既能獲得充分的安全空間，又可避免引起出口神經(jīng)根刺激，甚至損傷［14］。不過(guò)，任何一種手術(shù)方式都有其適應(yīng)證，目前多數(shù)研究［15-16］認(rèn)為，經(jīng)椎間孔入路內(nèi)窺鏡技術(shù)首選用于極外側(cè)型、中央型及復(fù)發(fā)性的椎間盤(pán)突出；腋部及游離型椎間盤(pán)突出，髂嵴較高、橫突較大及椎間孔狹窄的L5/S1節(jié)段椎間盤(pán)突出更宜采用經(jīng)椎板間入路。本研究組也支持這一觀點(diǎn)。

本研究中27 例患者均未發(fā)生重大并發(fā)癥，術(shù)后1年融合率為92.6%，這充分肯定了經(jīng)椎板間入路FE-PLIF 的安全性。理論上講，內(nèi)窺鏡下置入椎間融合器損傷硬膜及神經(jīng)根的風(fēng)險(xiǎn)較高，本研究術(shù)中置入融合器時(shí)，首先沿通道外緣放置神經(jīng)擋板至椎間隙，這時(shí)內(nèi)窺鏡下可清楚觀察到神經(jīng)擋板將硬膜及神經(jīng)根擋住，隨后置入融合器，手術(shù)安全性得到了保證。Osman 等［17］采用椎體間打壓自體松質(zhì)骨植骨結(jié)合經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療合并椎管狹窄的腰椎節(jié)段不穩(wěn)定、腰椎滑脫癥患者60 例，在平均12 個(gè)月的隨訪期間，其椎間融合率為59.6%。隨著脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)窺鏡下融合手術(shù)在臨床療效和安全性上都獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展。Kim 等［18］采用UBE 技術(shù)治療57 例腰椎退行性疾病患者，在平均2年的隨訪中并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%，包括1 例硬膜外血腫，1 例融合器下沉，1 例一過(guò)性癱瘓，最終融合率達(dá)100%。近期的一項(xiàng)薈萃分析［19］同樣肯定了內(nèi)窺鏡下融合手術(shù)的安全性，該分析共納入了12項(xiàng)研究，981 例腰椎退行性變患者，系統(tǒng)對(duì)照了449例內(nèi)窺鏡下融合病例和532 例MIS-TLIF 或PLIF 病例的臨床結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，二者并發(fā)癥發(fā)生率、融合率無(wú)顯著差異，而內(nèi)窺鏡下融合病例還有著明顯更少的術(shù)中出血量、更短的住院時(shí)間、更佳的疼痛緩解，結(jié)果與本研究類似，一定程度上肯定了經(jīng)椎板間入路FE-PLIF 治療腰椎退行性疾病的有效性與安全性。

本研究還存在一些局限性，首先樣本量偏小、隨訪時(shí)間偏短，還需要大樣本的長(zhǎng)期隨訪研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證其長(zhǎng)期臨床結(jié)局。其次，本研究屬于回顧性分析，存在混雜因素控制不足等研究設(shè)計(jì)缺陷。

綜上，經(jīng)椎板間入路FE-PLIF 可有效治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，術(shù)后融合率高，手術(shù)微創(chuàng)，且無(wú)重大并發(fā)癥，為須行融合手術(shù)治療的患者提供了另一種選擇。