杜傳超，海 寶，劉 宇，商玉臣，何保華，石 航，朱 偉，高延征，李危石，劉曉光*

1.應(yīng)急總醫(yī)院骨二科，北京 100028

2.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100191

3.河南省人民醫(yī)院脊柱脊髓外科，鄭州 463599

2021年我國(guó)有近1/5 的人口＞ 60 歲［1］。隨著人口的深度老齡化，至少36%的60 歲以上老人會(huì)出現(xiàn)因脊柱畸形產(chǎn)生的腰背痛［2］。成人退行性脊柱側(cè)凸（ADS）是在長(zhǎng)期的異常生物力學(xué)作用下，骨、小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、肌肉和韌帶多種組織發(fā)生退行性變引起的宏觀現(xiàn)象，主要集中于老年人群［3］。ADS 會(huì)導(dǎo)致脊柱節(jié)段性或整體不穩(wěn)定，嚴(yán)重的脊柱節(jié)段性不穩(wěn)或整體失衡會(huì)引發(fā)臨床癥狀，如腰痛、活動(dòng)受限等，部分患者有明確的神經(jīng)壓迫癥狀［4-5］。ADS 是個(gè)多平面的問(wèn)題，但60%以上的ADS 都涉及到矢狀面失衡［6］。手術(shù)矯形可以恢復(fù)力線、減輕神經(jīng)壓迫，改善患者生活質(zhì)量，但是老年群體組織器官代償功能弱，且常伴有各種基礎(chǔ)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后并發(fā)癥多，如術(shù)中大出血，矯正失敗，術(shù)后斷釘、斷棒，鄰椎退行性變加速，傷口感染等，影響預(yù)后［7-9］。本研究探討可能影響ADS 預(yù)后的因素，為制訂ADS手術(shù)策略提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＞ 55歲。②影像學(xué)上需滿足下列條件之一。冠狀面脊柱側(cè)凸Cobb 角≥20°，矢狀面垂直偏距（SVA）≥5 cm，腰椎前凸角（LL）-骨盆入射角（PI）＞ 10°，骨盆傾斜角（PT）≥25°，胸椎后凸角（TK）≥60°。③須融合固定節(jié)段≥2 個(gè)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱手術(shù)史；②重度骨質(zhì)疏松；③強(qiáng)直性脊柱炎或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等風(fēng)濕免疫性疾病；④外傷、感染或腫瘤引起的脊柱畸形。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2018年5月—2020年5月應(yīng)急總醫(yī)院采用后路融合內(nèi)固定術(shù)矯形的ADS 患者79 例，其中男36 例、女43 例，年齡為（58±20）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（29±9） kg/m2，骨密度T 值為-1.9±0.8。所有患者術(shù)前、術(shù)后影像資料完整，隨訪均＞ 2年。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，取俯臥位，后正中入路，逐層剝離，顯露椎板、關(guān)節(jié)突及橫突基底，置入椎弓根螺釘。根據(jù)矯正程度選用相應(yīng)的截骨方法（圖1）［10-12］，并根據(jù)神經(jīng)壓迫的責(zé)任節(jié)段進(jìn)行減壓。選擇上端固定椎（UIV）和下端固定椎（LIV）的原則是融合不能止于頂椎，應(yīng)涵蓋交界性后凸，包括嚴(yán)重的側(cè)向滑移椎和前后滑椎，UIV 應(yīng)為水平椎。此外，UIV 一般選擇主彎近端的第一個(gè)中立椎，一般建議固定在T10，若T11、T12在上端椎以上或T11/T12、T12/L1椎間盤(pán)無(wú)明顯退行性變，可選擇T11、T12甚至L1作為UIV；在LIV 的選擇上，若L5/S1椎間盤(pán)沒(méi)有明顯退行性變，可固定至L5，否則應(yīng)固定至S1，若融合節(jié)段＞ 3 個(gè)，應(yīng)考慮置入骶髂螺釘［13-14］?？稍谕箓?cè)放置臨時(shí)固定棒，截骨后選用鈷鉻鉬合金棒，先于凹側(cè)放置，適量撐開(kāi)后，再放置凸側(cè)金屬棒，加壓過(guò)程中注意觀察硬膜形態(tài)，并與神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)醫(yī)師進(jìn)行溝通，觀察電生理波形變化。ADS矯形應(yīng)以加壓為主、撐開(kāi)為輔，必要時(shí)給予人工椎體植入等行前柱重建。術(shù)中透視觀察矢狀面及冠狀面力線，確認(rèn)滿意后，沖洗傷口，逐層縫合關(guān)閉傷口，放置負(fù)壓引流管。術(shù)后觀察引流量及引流液顏色，一般在引流量＜ 150 mL/d 或手術(shù)后72 h 內(nèi)拔除引流管，若考慮腦脊液漏，應(yīng)延長(zhǎng)拔管時(shí)間至術(shù)后2 周。

圖1 手術(shù)策略Fig. 1 Surgical strategy

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后2年采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）［10］評(píng)估功能、脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(huì)22 項(xiàng)患者問(wèn)卷（SRS-22）評(píng)分［11］評(píng)估生活質(zhì)量、疼痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［15］評(píng)估腰背和下肢痛情況，測(cè)量PT、PI、LL、SVA、冠狀面平衡（C7鉛垂線與骶骨中垂線的垂直距離）、T1骨盆角（T1PA）及PI-LL。記錄并統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，術(shù)前和術(shù)后2年數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示，數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析評(píng)價(jià)多變量對(duì)功能預(yù)后的影響。以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，術(shù)后2 周內(nèi)發(fā)生傷口感染6 例（7.6%）、2 周后傷口感染1 例（1.3%），術(shù)后肌力下降至3 級(jí)或更差5 例（6.3%），肺部感染7 例（8.9%），內(nèi)固定失敗9 例（11.4%），翻修手術(shù)10 例（12.7%）。術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率為41.8%（33/79），其中輕癥（經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后不會(huì)對(duì)預(yù)后、住院時(shí)間、再次手術(shù)及治療費(fèi)用等造成重大影響［16］）和重癥并發(fā)癥發(fā)生率分別為27.8%（22/79）和13.9%（11/79）。

與術(shù)前比較，患者術(shù)后2年SRS-22 評(píng)分、ODI、腰背痛VAS評(píng)分改善，矢狀面失衡（SVA≥5 cm）患者比例降低，冠狀面平衡、PT、PI-LL、T1PA 減小，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。

表1 所有患者術(shù)前和術(shù)后2年臨床功能評(píng)分及影像學(xué)參數(shù)Tab. 1 Clinical function scores and radiographic parameters at pre-operation and postoperative 2 years

根據(jù)術(shù)后2年ODI，將患者分為功能最差組（ODI ≥50%）與功能最佳組（ODI ≤15%），其中功能最差組21 例，功能最佳組30 例。功能最差組患者BMI、重癥并發(fā)癥發(fā)生率高于功能最佳組；術(shù)前SRS-22 評(píng)分、ODI 差于功能最佳組，術(shù)前矢狀面失衡（SVA ≥5 cm）患者比例高于功能最佳組；術(shù)后2年SRS-22 評(píng)分、ODI、腰背和下肢痛VAS 評(píng)分差于功能最佳組，矢狀面失衡患者比例、PI-LL 和T1PA 高于功能最佳組；差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

表2 功能最差組與最佳組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data of worst and best function groups

多因素logistic 回歸分析結(jié)果顯示，BMI、術(shù)前ODI、術(shù)后2年SVA 和術(shù)后2年T1PA 是影響術(shù)后功能的危險(xiǎn)因素（比值比為0.875，95%置信區(qū)間為 0.807 ～ 0.996，P＜ 0.05；比值比為0.904，95%置信區(qū)間為0.883 ～ 0.967，P＜ 0.05；比值比為0.991，95%置信區(qū)間為0.897 ～ 0.995，P＜ 0.05；比值比為0.982，95%置信區(qū)間為0.958 ～ 0.998，P＜ 0.05）。

3 討 論

本研究結(jié)果表明，ADS 矯形手術(shù)涉及的節(jié)段較多，出血量大，總體并發(fā)癥發(fā)生率高。據(jù)美國(guó)多個(gè)脊柱矯形中心聯(lián)合開(kāi)展的前瞻性、多中心、大樣本的臨床研究［17］報(bào)道，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為25.1%，圍手術(shù)期總并發(fā)癥（術(shù)后6 周內(nèi)）發(fā)生率達(dá)52.2%，術(shù)后遲發(fā)性并發(fā)癥（術(shù)后6 周及以上）發(fā)生率為42.6%；相關(guān)并發(fā)癥主要包括近端交界性后凸、內(nèi)固定失敗和遲發(fā)性感染，與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥占27.8%，其次是術(shù)后影像學(xué)上的不穩(wěn)定及鄰椎退行性變，其中28.2%的患者2年內(nèi)需要翻修。有研究［7-9］報(bào)道，ADS 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)69%，術(shù)后2年的翻修率達(dá)28%；而先天性脊柱畸形手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率僅為14%，術(shù)后5年的翻修率為18%；退行性脊柱疾病的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率只有21%，術(shù)后5年的翻修率為23%。本研究中，總體輕癥并發(fā)癥發(fā)生率為27.8%，重癥并發(fā)癥發(fā)生率為13.9%，其中功能最差組重癥并發(fā)癥的發(fā)生率高于功能最佳組，說(shuō)明術(shù)后并發(fā)癥可能影響患者術(shù)后的生活功能。從數(shù)據(jù)上看，本研究結(jié)果與既往研究數(shù)據(jù)趨勢(shì)是一致的，但似乎比國(guó)外的并發(fā)癥發(fā)生率要低，這可能是因?yàn)閲?guó)內(nèi)患者手術(shù)意愿較低，導(dǎo)致信息偏倚。

雖然ADS 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率較高，但及時(shí)矯正矢狀面畸形能提高患者的生活質(zhì)量［18］。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后2年患者矢狀面和冠狀面力線均有改善，SVA ＞ 5 cm 的患者所占的百分比由術(shù)前的86.1%下降至術(shù)后2年的21.5%，術(shù)后PI-LL 明顯變小，SRS-22 評(píng)分、ODI 和腰背痛VAS 評(píng)分均較術(shù)前改善，說(shuō)明矢狀面畸形的矯正與術(shù)后功能和生活質(zhì)量的改善直接相關(guān)。

目前依然有很多醫(yī)師還沒(méi)有足夠重視脊柱的整體平衡，而是關(guān)注局部運(yùn)動(dòng)單元的穩(wěn)定與否［19］，但局部必須在整體中起作用，若不能識(shí)別矢狀面力線不良，會(huì)影響患者的視物活動(dòng)，增加肌肉無(wú)用性能耗，以代償性地保持脊柱整體平衡，此過(guò)程可能會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生相應(yīng)癥狀，進(jìn)而對(duì)患者的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響。本研究主要對(duì)脊柱整體平衡進(jìn)行分析，脊柱平衡情況主要通過(guò)觀察冠狀面上骶骨中垂線（CSVL）和矢狀面上TK、SVA、PT、PI-LL 及骶骨傾斜角（SS）。需要注意的是，國(guó)內(nèi)研究多參考國(guó)外研究數(shù)據(jù)，可能與國(guó)人的參數(shù)有所不同［20-21］。這些力線參數(shù)的正常范圍還會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生變化，60歲以上人群要做適當(dāng)修正。有研究［22］認(rèn)為，年齡越大，矢狀面鉛垂線（C7鉛垂線、乳突中心鉛垂線）越向前，在制訂手術(shù)計(jì)劃時(shí)，75 歲以上人群的矯正目標(biāo)可做適當(dāng)修正：PT ＜ 28.5°，PI-LL ＜ 16.7°，SVA ＜ 78.1 mm（但不要為負(fù)值），T1PA ＜ 27.7°。但需要明確的是，PI=PT+SS，其中PI 不會(huì)因?yàn)樽藙?shì)的改變而改變，是一個(gè)比較可靠的力學(xué)指標(biāo)。近年，業(yè)內(nèi)在研究脊柱矢狀面整體平衡的時(shí)候，認(rèn)識(shí)到胸椎、腰椎及骨盆的代償能夠影響SVA，將T1PA 作為SVA 的補(bǔ)充參數(shù)，能夠更為真實(shí)地反映矢狀面整體平衡［23］。本研究結(jié)果提示，術(shù)后2年T1PA 是功能恢復(fù)情況的預(yù)后因素，同樣證明了這一點(diǎn)。還有研究［24-26］將頸椎和頸胸交界納入進(jìn)來(lái)，矢狀面上選定頭顱中點(diǎn)（乳突中點(diǎn)）的鉛垂線，對(duì)于伴有嚴(yán)重頸椎退行性變的老年人來(lái)說(shuō)，乳突頭端中點(diǎn)或許是比C7鉛垂線更好的力線參數(shù)。

本研究根據(jù)術(shù)后2年ODI 將患者分為功能最差組與功能最佳組，結(jié)果顯示，功能最差組患者術(shù)前矢狀面失衡患者比例更高、術(shù)后2年P(guān)I-LL 更大。Ferrero 等［27］的前瞻性隊(duì)列研究納入28 例ADS 患者，結(jié)果顯示，畸形較嚴(yán)重的患者肌肉體積較小，PI-LL ＞ 10°的患者6 個(gè)肌群的脂肪浸潤(rùn)增加，術(shù)后功能與生活質(zhì)量與肌肉體積相關(guān)，證明矢狀面力線不良的患者預(yù)后差可能與肌肉脂肪浸潤(rùn)增加和肌肉體積減少相關(guān)。本研究中，術(shù)后功能最差組患者術(shù)前矢狀面整體平衡狀態(tài)、SRS-22 評(píng)分、ODI 也較功能最佳組差，說(shuō)明術(shù)前矢狀面整體平衡、ODI 與SRS-22 評(píng)分都與預(yù)后相關(guān)。

雖然矢狀面平衡與冠狀面平衡都很重要，但本研究多因素回歸分析結(jié)果并未顯示冠狀面平衡與預(yù)后有相關(guān)性。一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究［28］也表明脊柱矢狀面的矯正與預(yù)后更為相關(guān)，而冠狀面Cobb 角的矯正更多地與自我形象改善相關(guān)，還有研究［29］表明冠狀面力線與功能評(píng)分呈弱相關(guān)?？傊?，ADS 手術(shù)矯形必須注重脊柱整體平衡，盡可能實(shí)現(xiàn)矢狀面與冠狀面的平衡，尤其是矢狀面平衡，努力實(shí)現(xiàn)PI-LL ＜ 10°、SVA ＜ 5 cm、PT ＜ 25°、T1PA 0 ～ 25°。

本研究在制訂手術(shù)策略時(shí)參考了成人脊柱側(cè)凸SRS-SCHWAB分型［12］，首先根據(jù)冠狀面上側(cè)凸的解剖位置及Cobb 角進(jìn)行分類（Cobb 角＞ 30°），然后根據(jù)關(guān)系預(yù)后3個(gè)最重要的矢狀面指標(biāo)SVA、PI-LL和PT 對(duì)脊柱的矢狀面進(jìn)行分型。冠狀面上主彎Cobb角＞ 30°，矢狀面上修正越嚴(yán)重，臨床功能越差，越有手術(shù)治療的必要性［30］。本研究根據(jù)畸形的嚴(yán)重程度，采取相應(yīng)的截骨方法完成矯正，具體策略是LL矯正＞ 30°大概率需要三柱截骨，若TK ＞ 40°，應(yīng)固定到近胸段，以降低近端交界性后凸的發(fā)生率和內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)［12］。但手術(shù)與否、手術(shù)方案如何還需要根據(jù)患者失衡是否能夠代償及主訴癥狀來(lái)確定［31］。若患者不能耐受大的矯正手術(shù)，可通過(guò)短節(jié)段減壓融合手術(shù)（如斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)）來(lái)解決神經(jīng)壓迫問(wèn)題［32］，甚至可嘗試采用脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)進(jìn)行局部減壓［33］。

綜上，手術(shù)矯形能夠改善ADS 患者生活質(zhì)量，BMI、術(shù)前ODI、術(shù)后2年SVA 和術(shù)后2年T1PA 是預(yù)后的影響因素，應(yīng)基于脊柱矢狀面整體平衡狀態(tài)制訂ADS 手術(shù)策略。本研究的意義：①較高的并發(fā)癥發(fā)生率告誡脊柱外科醫(yī)師ADS矯形手術(shù)并不因常見(jiàn)而簡(jiǎn)單；②深刻理解脊柱整體平衡方能制訂正確的矯形方案；③矯形手術(shù)應(yīng)盡可能使患者脊柱恢復(fù)到正常的力學(xué)范圍（PI-LL≤10°，SVA ＜ 5 cm，PT ＜25°，T1PA ＜ 25°）；④70 歲以上患者矢狀面參數(shù)應(yīng)做適當(dāng)修正（PI-LL ＜ 17°，SVA ＜ 7cm，PT ＜ 28°）。本研究為非隨機(jī)、非匹配的回顧性研究，可能存在混雜偏倚；樣本量有限、缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果、高齡患者理解誤差等原因可能引起信息偏倚。在今后的研究中，應(yīng)著重開(kāi)展多中心、隨機(jī)對(duì)照研究，提高證據(jù)等級(jí)；還需要開(kāi)展微創(chuàng)治療ADS 的新探索，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，加速術(shù)后康復(fù)。