馮偉利 楚利濤 周洪保

1新密市中醫(yī)院四肢骨科,河南新密 452370 鄭州市骨科醫(yī)院2下肢骨科,3正骨科,鄭州 450000

尺橈骨骨折是臨床較為常見的骨折類型,可由直接暴力、間接暴力及扭轉(zhuǎn)暴力引起,其發(fā)生率約為全身骨折的20%[1]。目前,尺橈骨骨折常被當(dāng)作關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理,臨床通常采取切開復(fù)位內(nèi)固定的方法來恢復(fù)骨折部位的正常解剖關(guān)系,但尺橈骨骨質(zhì)薄弱,受手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后疼痛等因素影響,易造成骨折延遲愈合,不利于患者康復(fù)[2]。因此,采取有效措施促進(jìn)骨折愈合成為臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。手法復(fù)位與中藥熏蒸是中醫(yī)治療關(guān)節(jié)骨折的有效手段,其中手法復(fù)位操作簡單,無需分離軟組織和骨膜,不影響局部抵抗力,能在不增加醫(yī)源性感染與創(chuàng)傷的前提下恢復(fù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu);中藥熏蒸則利用蒸汽之熱力將藥物有效成分經(jīng)皮膚滲透至病變局部,有利于改善新陳代謝,加速血液循環(huán),從而促進(jìn)骨折愈合[3-4]。目前,臨床尚缺乏有關(guān)手法復(fù)位聯(lián)合中藥熏蒸對(duì)尺橈骨骨干骨折內(nèi)固定患者術(shù)后恢復(fù)的報(bào)道,故本研究嘗試從血液流變學(xué)、骨折愈合相關(guān)因子等角度探討該聯(lián)合方案的應(yīng)用效果,為臨床促進(jìn)骨折愈合提供參考,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2018年12月—2023年4月新密市中醫(yī)院收治的尺橈骨骨干骨折患者102例,根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組(n=49)和研究組(n=53)。對(duì)照組男27例,女22例;平均年齡(53.86±8.09)歲;骨折部位:左側(cè)22例,右側(cè)27例;骨折類型:粉碎性骨折7例,長斜形骨折19例,橫向骨折23例;致傷原因:交通傷17例,摔傷12例,墜落傷20例。研究組男29例,女24例;平均年齡(54.38±7.15)歲;骨折部位:左側(cè)26例,右側(cè)27例;骨折類型:粉碎性骨折5例,長斜形骨折20例,橫向骨折28例;致傷原因:交通傷12例,摔傷15例,墜落傷26例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):符合尺橈骨骨干骨折相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];單純閉合型骨折;具有明確外傷史;均行鋼板內(nèi)固定;年齡≤85歲;臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn):開放性或陳舊性骨折;患有精神疾病;伴有腕關(guān)節(jié)骨折史或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等影響腕關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)者;難以耐受手法復(fù)位或?qū)ρ芯克幬镞^敏;全身多發(fā)性骨折;合并血管神經(jīng)損傷;骨折合并脫位;合并嚴(yán)重肝腎功能障礙或心腦血管疾病;凝血功能障礙。

1.3 治療方法

對(duì)照組予以手法復(fù)位:指導(dǎo)患者取平臥位,腕關(guān)節(jié)外展30°～40°,肘關(guān)節(jié)屈曲90°,前臂中立位;醫(yī)師觸摸患者骨折部位以確定骨折端在肢體內(nèi)移位的具體方位,結(jié)合X線骨折移位情況,持握患者拇指及四指,助手握住患肢前臂近肘關(guān)節(jié)部,做對(duì)抗?fàn)恳?持續(xù)2～3 min,使骨折端嵌插完全解脫;醫(yī)師兩拇指抵壓于突出的骨折端,其余兩手四指重疊環(huán)抱下陷另一骨折端,增大其原有成角,兩拇指再用力向下擠壓突出骨折端,待兩拇指感到兩斷端已在同一平面時(shí),及時(shí)反折伸直,通過透視機(jī)觀察復(fù)位情況,取得滿意復(fù)位后行鋼板內(nèi)固定,后續(xù)給予常規(guī)消炎、止痛、抗凝等對(duì)癥治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥熏蒸治療,中藥熏蒸處方:雞血藤20 g,紅花20 g,白芍20 g,蘇木20 g,獨(dú)活20 g,當(dāng)歸20 g,透骨草20 g,伸筋草20 g,川芎20 g,木瓜20 g。將上述藥物加水3000 mL煎煮30 min,倒入智能汽療儀,維持42℃熏蒸30 min,2次/d。2組均治療6周后評(píng)價(jià)療效。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下:①治愈,腕、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù),疼痛消失,骨痂形成,前臂旋轉(zhuǎn)基本不受限;②顯效,腕、肘關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù),疼痛基本消失,骨折對(duì)位良好,前臂旋轉(zhuǎn)輕微受限;③有效,腕、肘關(guān)節(jié)功能有所改善,疼痛明顯減輕,骨折對(duì)位欠佳,前臂旋轉(zhuǎn)有所受限;④無效,腕、肘關(guān)節(jié)功能障礙,時(shí)有疼痛,骨折不愈合或愈合畸形?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

記錄比較2組骨折愈合時(shí)間,評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下:骨折部位完全恢復(fù),骨痂形成,骨痂密度接近正常骨骼密度,X線片顯示骨折線消失或接近消失。

比較2組影像學(xué)相關(guān)指標(biāo):分別于治療前、治療6周后通過X線檢測患者橈骨高度、尺偏角、掌傾角變化。

比較2組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度:分別于治療前及治療6周后采用量角器評(píng)估患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度,包括背伸、屈曲。

比較2組血液流變學(xué)指標(biāo):分別于治療前后采集患者清晨空腹靜脈血3 mL,離心分離,使用ZL600i型全自動(dòng)血液流變分析儀(上海瀾瑞)檢測紅細(xì)胞聚集指數(shù)(erythrocyte aggregation index,EAI)、全血黏度(whole blood viscosity,WBV)、紅細(xì)胞壓積(hematocrit,HCT);另取靜脈血2 mL,在4℃下,以3000 r/min、離心半徑12 cm離心10 min,分離上清液,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測D-二聚體(D-dimer,D-D)水平。

骨折愈合相關(guān)因子指標(biāo):分別于治療前后采集患者清晨外周靜脈血3 mL,在4℃下靜置30 min,以3000 r/min、離心半徑12 cm離心10 min,取血清,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測成纖維細(xì)胞生長因子-2(fibroblast growth factor-2,FGF-2)、胰島素生長因子-1(insulin growth factor-1,IGF-1)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)水平。

觀察并記錄2組治療期間感染、下肢深靜脈血栓、骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生情況,比較2組并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組臨床總有效率比較

治療后,研究組治療總有效率為94.34%,對(duì)照組為77.55%;組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床總有效率比較(例,%)

2.2 2組骨折愈合時(shí)間比較

對(duì)照組骨折愈合時(shí)間為(90.26±12.68)d,研究組骨折愈合時(shí)間為(74.68±8.42)d;組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.290,P<0.05)。

2.3 2組影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

治療6周后,2組橈骨高度、尺偏角、掌傾角均較治療前升高(P均<0.05);與對(duì)照組比較,研究組橈骨高度、尺偏角、掌傾角差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療6周后,2組腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲度均較治療前升高(P均<0.05),且研究組腕關(guān)節(jié)背伸、屈曲度大于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.5 2組血液流變學(xué)指標(biāo)比較

治療6周后,2組EAI、WBV、HCT、D-D均較治療前降低(P均<0.05),且研究組上述血液流變學(xué)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 2組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較

2.6 2組骨折愈合相關(guān)因子比較

治療6周后,2組FGF-2、IGF-1、TGF-β1均較治療前升高(P均<0.05),且研究組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組患者骨折愈合相關(guān)因子比較

2.7 2組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為1.89%,對(duì)照組為10.20%;組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較(例,%)

3 討論

尺橈骨是前臂解剖學(xué)中重要的組成部分,尺橈骨骨干骨折將影響前臂的運(yùn)動(dòng)功能。研究[6]表明,尺橈骨交叉愈合發(fā)生率為2.6%～6.6%;一旦發(fā)生將嚴(yán)重影響前臂旋轉(zhuǎn)功能,而延遲固定易增加其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此,盡早手術(shù)是治療尺橈骨骨干骨折的關(guān)鍵。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前主流的治療方式,但手術(shù)及骨折所致的軟組織損傷致使微血管破裂,靜脈回流受阻,易引起周圍組織缺血缺氧、代謝障礙,從而導(dǎo)致術(shù)后軟組織腫脹,而軟組織腫脹可影響局部血液循環(huán),促使炎性因子增加,從而影響術(shù)后骨折愈合[7]。因此,亟待尋找能減輕腫脹、促進(jìn)骨折愈合的治療方法。

近年來,中醫(yī)在治療骨傷科疾病方面表現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì),已成為國內(nèi)骨科臨床研究的方向。尺橈骨骨折時(shí)前臂肌肉收縮旋轉(zhuǎn),易出現(xiàn)移位現(xiàn)象,手法復(fù)位能幫助恢復(fù)前臂關(guān)節(jié)正常生理解剖結(jié)構(gòu),利于緩解周圍軟組織腫脹。另外,中醫(yī)認(rèn)為,骨折后筋脈損傷,血不循經(jīng),陰陽失衡,氣血逆亂,此為引起骨折術(shù)后疼痛、延遲愈合的關(guān)鍵原因[8]?！妒?jì)總錄》中言:“若因傷折,內(nèi)動(dòng)經(jīng)絡(luò)……治宜除去惡瘀?！惫蕬?yīng)采取活血化瘀之法治之。中藥熏蒸利用溫?zé)嵝?yīng),擴(kuò)張局部毛細(xì)血管,將藥物經(jīng)皮膚進(jìn)入血液循環(huán)滲透至病變部位,從而發(fā)揮舒筋通絡(luò)、調(diào)理氣血之功效。多項(xiàng)研究[9-10]已證實(shí),中藥熏蒸能改善骨折患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度,促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究發(fā)現(xiàn),治療6周后研究組腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度較對(duì)照組明顯增強(qiáng),治療總有效率較對(duì)照組顯著升高,提示手法復(fù)位聯(lián)合中藥熏蒸能改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度、療效顯著。而治療6周后2組X線影像學(xué)相關(guān)指標(biāo)無明顯差異,這可能是由于X線影像學(xué)檢查顯示的是骨折部位的解剖學(xué)形態(tài),中藥熏蒸雖能通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)調(diào)節(jié)高級(jí)神經(jīng)中樞、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)的刺激效應(yīng),起到調(diào)整人體臟腑氣血和免疫功能的作用,但難以對(duì)解剖學(xué)形態(tài)產(chǎn)生較大影響。

研究[11]表明,血液黏度增加、血液流變異?？蓪?dǎo)致血流減緩、血液循環(huán)障礙而影響骨折愈合。徐向勇等[12]研究指出,EAI、WBV等水平升高可能會(huì)導(dǎo)致多處血管血液凝集,循環(huán)不暢,從而造成骨折處缺血缺氧,骨細(xì)胞營養(yǎng)不足而生長緩慢,進(jìn)而影響骨折愈合。因此,活血化瘀是骨折治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示,治療6周后研究組EAI、WBV、HCT、D-D較對(duì)照組明顯降低,提示中藥熏蒸能有效改善血液循環(huán),減輕血瘀狀態(tài)。本研究中藥熏蒸方中紅花活血養(yǎng)血、化瘀活血,為君藥;川芎行氣活血,輔助紅花活血祛瘀,為臣藥;并佐以伸筋草、透骨草舒筋活絡(luò),獨(dú)活祛風(fēng)除濕,蘇木消腫止痛;諸藥相輔相成,具有活血化瘀、舒筋活絡(luò)之功效。且現(xiàn)代藥理研究[13-14]也證實(shí),紅花、川芎等中藥能降低血液黏度,抑制血小板聚集,具有高效抗纖溶及抗凝作用,有助于提高血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血栓能力;同時(shí)以熏蒸療法借助熱效應(yīng)刺激、擴(kuò)張局部血管,能將上述藥物之藥效送至病灶,故有效改善血液循環(huán),加速骨折愈合。

骨折愈合過程是一個(gè)復(fù)雜而連續(xù)的過程,骨結(jié)構(gòu)完整性的恢復(fù)依賴于骨的再生,骨生長因子在骨折愈合過程中發(fā)揮了重要作用。FGF-2具有遷移、趨化作用,能誘導(dǎo)成軟骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的分裂、增殖,也能刺激毛細(xì)血管,促進(jìn)膠原酶與纖溶酶激活物分泌,為受損組織提供營養(yǎng),從而加速軟骨痂成熟。IGF-1在骨細(xì)胞中含量豐富,能刺激Ⅰ型膠原產(chǎn)生,利于骨骼細(xì)胞分裂,促進(jìn)骨折愈合。TGF-β1是一種骨調(diào)節(jié)生長因子,能促進(jìn)成骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞生長,并抑制破骨細(xì)胞生長;研究證實(shí),外源性TGF-β1能促進(jìn)骨折修復(fù)[15]。本研究發(fā)現(xiàn),治療6周后研究組FGF-2、IGF-1、TGF-β1水平高于對(duì)照組,表明中藥熏蒸能上調(diào)骨折愈合因子水平,進(jìn)而促進(jìn)骨折愈合。另外,安全性分析發(fā)現(xiàn),研究組并發(fā)癥發(fā)生率雖略低于對(duì)照組,但無明顯差異,可能與本研究樣本量較小有關(guān),后續(xù)還需擴(kuò)大樣本量,以證實(shí)手法復(fù)位聯(lián)合中藥熏蒸對(duì)并發(fā)癥是否具有改善作用。

綜上所述,手法復(fù)位聯(lián)合中藥熏蒸應(yīng)用于尺橈骨骨干骨折內(nèi)固定患者能改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及血液流變學(xué)指標(biāo),并調(diào)節(jié)骨折愈合相關(guān)因子表達(dá),從而促進(jìn)骨折愈合。