白雪蕾 李 珂 喬林賞 范麗勇 王曉東

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)是醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的必經(jīng)之路,以期達(dá)到理論聯(lián)合實(shí)際,全面提升臨床診療能力,最終達(dá)到加強(qiáng)國家衛(wèi)生系統(tǒng)人才隊(duì)伍建設(shè),提升醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量的目的[1]。心內(nèi)科規(guī)培是大內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的核心環(huán)節(jié),由于其專業(yè)程度很高,要求在有效的規(guī)培時(shí)間內(nèi)最大程度地調(diào)動(dòng)學(xué)員的自學(xué)興趣,提高知識(shí)的掌握程度[2,3]。目前最常用的教學(xué)模式包括以問題為基礎(chǔ)的PBL教學(xué)模式、以案列為基礎(chǔ)的CBL教學(xué)模式[4]。PBL教學(xué)模式通過調(diào)動(dòng)學(xué)員發(fā)現(xiàn)問題、檢索發(fā)現(xiàn)答案并獨(dú)立解決問題,達(dá)到教學(xué)目的[5]。

CBL教學(xué)模式是在PBL基礎(chǔ)上發(fā)展而來,以問題為基礎(chǔ)、病例為先導(dǎo)、學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo),教師通過問題引導(dǎo)學(xué)生探索、解決,在此過程中教師與學(xué)員共同協(xié)作[6]。研究者對接受PBL教學(xué)模式和CBL教學(xué)模式的教師與學(xué)生進(jìn)行接受度、認(rèn)知方面的問卷調(diào)查,結(jié)果顯示,PBL教學(xué)模式更偏重于培養(yǎng)學(xué)員的自我引導(dǎo)和獨(dú)立學(xué)習(xí)能力[7];CBL教學(xué)模式更強(qiáng)調(diào)學(xué)員在學(xué)習(xí)過程中聚焦主題,高效利用時(shí)間學(xué)習(xí)理論知識(shí)和臨床技能的能力[8]。

本研究采用的PBL+CBL雙軌教學(xué)模式,融合了兩種教學(xué)模式的優(yōu)勢。思維導(dǎo)圖是英國學(xué)者于20世紀(jì)70年代創(chuàng)立的筆記形式,通過易于理解的圖文結(jié)合的方式,建立記憶紐帶,激發(fā)聯(lián)想思維能力[9]。本研究比較了思維導(dǎo)圖引入PBL+CBL雙軌教學(xué)模式與單純PBL+CBL雙軌教學(xué)模式在心內(nèi)科規(guī)培中的應(yīng)用效果,旨在為心內(nèi)科規(guī)培中新的教學(xué)模式應(yīng)用提供參考。

一、對象與方法

1.研究對象:選取2022年1～12月參加筆者醫(yī)院心內(nèi)科規(guī)培的學(xué)員80例,接受思維導(dǎo)圖引入PBL+CBL雙軌教學(xué)模式為研究組;選取2021年1～12月參加心內(nèi)科規(guī)培的學(xué)員80例,僅接受PBL+CBL教學(xué)模式為對照組。研究組中男性45例,女性35例;年齡24～33歲,平均年齡為28.46±1.08歲。對照組中男性43例,女性37例;年齡23～35歲,平均年齡為28.70±1.15歲。性別、年齡在兩組間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

2.方法

(1)PBL+CBL雙軌教學(xué)模式:該教學(xué)模式包括以下5個(gè)方面:①選取典型病例:由筆者醫(yī)院心內(nèi)科帶教老師根據(jù)規(guī)培教學(xué)計(jì)劃和目前在科室住院治療的心力衰竭患者情況,選取3個(gè)典型病例進(jìn)行簡要病情回顧,對重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行針對性講授,避免出現(xiàn)遺漏;②提出問題:針對選取的病例,帶教老師引導(dǎo)學(xué)員分析病情特點(diǎn)和治療原則,針對診治的關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出幾個(gè)中心問題,以“為什么”、“是什么”、“怎么辦”的形式展開;③學(xué)員通過參閱文獻(xiàn)和相關(guān)指南分小組進(jìn)行討論;④分小組進(jìn)行匯報(bào),帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)和點(diǎn)評(píng);⑤帶教老師根據(jù)真實(shí)病例編寫問題,考核學(xué)員的基礎(chǔ)理論、病歷書寫、臨床思維。

(2)兩組教學(xué)模式分析:對照組根據(jù)心內(nèi)科規(guī)培教學(xué)大綱要求,按照上述PBL+CBL雙軌教學(xué)模式開展教學(xué)。研究組采取思維導(dǎo)圖引入PBL+CBL雙軌教學(xué)模式,教學(xué)過程具體為:①對學(xué)員進(jìn)行思維導(dǎo)圖繪制原則及方法培訓(xùn);②以收治的心力衰竭患者臨床癥狀為中心,學(xué)員通過詢問患者家族史、臨床病史以及入院時(shí)的體格和輔助檢查結(jié)果,判斷患者的病因,詳細(xì)填寫病例資料并作出臨床診斷,之后針對心力衰竭的病因、臨床癥狀和體征、檢查、治療與預(yù)后等方面進(jìn)行知識(shí)回顧,制定科學(xué)合理的思維導(dǎo)圖便于理解、記憶,詳見圖1;③帶教老師講解病例時(shí)帶領(lǐng)學(xué)員預(yù)習(xí)思維導(dǎo)圖;④根據(jù)小組討論的結(jié)果修訂思維導(dǎo)圖。

圖1 心力衰竭診治的思維導(dǎo)圖

(3)觀察指標(biāo):教學(xué)結(jié)束后以問卷調(diào)查的形式統(tǒng)計(jì)學(xué)員對教學(xué)過程的滿意程度,總分0～10分,<3分為不滿意,4～7分為一般、≥8分為滿意。基礎(chǔ)理論考試、病歷書寫和臨床思維能力考核由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé),滿分均為100分。學(xué)員綜合教學(xué)效果評(píng)價(jià)包括7個(gè)維度:基礎(chǔ)知識(shí)記憶、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、思維邏輯和分析能力、文獻(xiàn)檢索能力、匯報(bào)表述能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床問題解決能力,評(píng)價(jià)分為優(yōu)秀、良好、較差3個(gè)檔次。

二、結(jié) 果

1.兩組學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度比較:研究組學(xué)員對教學(xué)方法很滿意的比例明顯高于對照組,對教學(xué)方法感覺一般或不滿意的比例明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),詳見表1。

表1 兩組學(xué)員對教學(xué)方法的滿意度比較[n(%)]

2.兩組基礎(chǔ)理論、病歷書寫、臨床思維得分比較:研究組學(xué)員基礎(chǔ)理論和臨床思維考核得分明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組病歷書寫得分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表2。

表2 兩組基礎(chǔ)理論、病歷書寫、臨床思維得分比較 (分,

3.兩組學(xué)員綜合教學(xué)效果比較:研究組學(xué)員在基礎(chǔ)知識(shí)記憶、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、思維邏輯和分析能力、匯報(bào)表述能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床問題解決能力這6個(gè)方面的綜合教學(xué)效果評(píng)價(jià)優(yōu)秀率明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組文獻(xiàn)檢索能力的綜合教學(xué)效果評(píng)價(jià)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見表3。

表3 兩組學(xué)員綜合教學(xué)效果比較[n(%)]

三、討 論

規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生繼續(xù)教育的重要組成部分,是醫(yī)學(xué)生從醫(yī)學(xué)院的基礎(chǔ)教育向符合臨床實(shí)際工作需求轉(zhuǎn)換的必經(jīng)之路[10]。從2013年12月31日我國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)和六部委共同頒發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》開始,正式啟動(dòng)全面實(shí)行了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)這項(xiàng)重大國家政策,促進(jìn)醫(yī)學(xué)生理論與實(shí)踐相結(jié)合,提高臨床診療能力,最終成為一名合格的臨床醫(yī)師[11]。心力衰竭是多種心血管疾病進(jìn)展的終末階段,是心內(nèi)科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容[12]。

流行病學(xué)研究顯示,目前我國心力衰竭的發(fā)生率為1.3%,在近15年中提升了約44.0%,預(yù)計(jì)在今后的20年時(shí)間中,心力衰竭的發(fā)生率仍會(huì)繼續(xù)提升30%[15]。相關(guān)研究顯示,心力衰竭患者1年內(nèi)再住院率約為70%,住院期間病死率約為4%[16]。對心力衰竭患者調(diào)查研究顯示,1年、3年、5年病死率分別為25.2%、38.9%、42.8%[17]。按照左心室射血分?jǐn)?shù)可將心力衰竭分為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)中間值的心力衰竭、射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭[18]。根據(jù)紐約心功能分級(jí)可將心力衰竭程度分為4個(gè)等級(jí),根據(jù)病因、發(fā)病機(jī)制的不同治療方案存在差異[19]。因此,掌握心力衰竭的診斷、分類、分級(jí)和相關(guān)治療方案是心內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)的重點(diǎn)、難點(diǎn)。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)后需要掌握心力衰竭診斷和治療的基礎(chǔ)理論知識(shí),并與患者的臨床癥狀和體征相結(jié)合,對不同類型的心力衰竭患者,特別是同時(shí)并發(fā)其他疾病的患者做出正確評(píng)估和治療[20]。

本研究結(jié)果顯示,研究組學(xué)員對思維導(dǎo)圖引入PBL+CBL雙軌教學(xué)模式的滿意度為95.00%,明顯高于對照組學(xué)員。研究組學(xué)員的基礎(chǔ)理論和臨床思維考核得分明顯高于對照組;同時(shí)研究組學(xué)員在基礎(chǔ)知識(shí)記憶、學(xué)習(xí)興趣激發(fā)、思維邏輯和分析能力、匯報(bào)表述能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、臨床問題解決能力這6個(gè)方面的綜合教學(xué)效果評(píng)價(jià)優(yōu)秀率明顯高于對照組。提示思維導(dǎo)圖引入PBL+CBL雙軌教學(xué)模式有助于學(xué)員對心力衰竭的疾病診斷、發(fā)病機(jī)制、治療原則、并發(fā)癥等方面建立清晰框架;帶教老師進(jìn)一步引導(dǎo)學(xué)員帶著問題查閱文獻(xiàn),進(jìn)行小組討論,發(fā)現(xiàn)、研究、解決問題,之后小組間進(jìn)行交流,在增進(jìn)學(xué)員溝通交流能力的同時(shí),還能夠培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神,最后以心力衰竭患者實(shí)際病例為基礎(chǔ)驗(yàn)證理論,取得基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的目的,在此過程中進(jìn)一步完善思維導(dǎo)圖。通過上述過程使學(xué)員對心力衰竭的診治過程達(dá)到“腦中有圖、心中有譜”的目的。

綜上所述,本研究在心內(nèi)科規(guī)培心力衰竭教學(xué)過程中采用思維導(dǎo)圖引入PBL+CBL雙軌教學(xué)模式,在培養(yǎng)學(xué)員將理論知識(shí)繪制成思維導(dǎo)圖能力的同時(shí),明顯提升了解決臨床問題的能力,值得推廣應(yīng)用。