韓英娜 王 晶 何婧瑜 王長遠

肺栓塞(pulmonary embolism,PE)是因為各種栓子阻塞肺動脈主干或其分支,引起肺循環(huán)障礙的臨床綜合征,其中血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism,PTE)為最常見類型。肺栓塞年發(fā)生率隨年齡增長呈上升趨勢,其病死率僅此于心肌梗死和腦卒中,高危APE患者30天病死率可達到22%[1,2]。急性肺栓塞(acute pulmonary embolism,APE)的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,常存在誤診或漏診,早期診斷和評估患者病情對指導(dǎo)治療具有重要意義[3]。肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)(pulmonary embolism severity index,PESI)和簡化版肺栓塞指數(shù)(simplified pulmonary embolism severity index,sPESI)評分已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用,但其臨床敏感度和特異性有待于進一步提高[4]。

研究發(fā)現(xiàn),肺栓塞患者雖然sPESI評分很低,但仍發(fā)生死亡,因此建議sPESI評分可以結(jié)合實驗室檢查指標(biāo)對APE患者進一步進行評估[5]。風(fēng)險評估對APE患者非常重要,一些實驗室參數(shù)被用來以評估APE患者的預(yù)后,包括腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、白細(xì)胞介素-8(interleukin-8,IL-8)、心型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)、肌鈣蛋白和肌紅蛋白等的多項指標(biāo),這些指標(biāo)多價格較昂貴或準(zhǔn)確性差,因此在臨床應(yīng)用中受限。因此,尋找廉價、可靠的APE預(yù)后評估指標(biāo)非常必要。

血栓的形成與肺動脈和深靜脈壁炎癥密切相關(guān),研究顯示,中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-lymphocyte ratio,NLR)、血小板/淋巴細(xì)胞比值(platelet-lymphocyte ratio,PLR)與APE的嚴(yán)重程度相關(guān),對預(yù)后評估有良好的應(yīng)用價值[6]。目前NLR和PLR在肺栓塞預(yù)后評估中應(yīng)用較少且有一定爭議,因此有必要進一步研究NLR和PLR在肺栓塞預(yù)后評估中的應(yīng)用價值。本研究通過分析APE患者臨床資料,尋找患者30天死亡的危險因素及其對預(yù)后的預(yù)測價值,為臨床早期診斷、精準(zhǔn)評估和及時干預(yù)提供參考依據(jù)。

對象與方法

1.研究對象:通過醫(yī)院信息系統(tǒng),收集2017年1月～2021年12月在首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院的住院APE患者,符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)者共291例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合2015年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》[7]急性肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)輔助檢查包括肺動脈電子計算機斷層掃描、肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯像確診,且臨床表現(xiàn)及相關(guān)化驗符合肺栓塞患者。(2)年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)資料不全患者。(2)慢性肺栓塞而無新發(fā)APE患者。(3)合并感染、免疫病和腫瘤患者。(4)患者或家屬不配合調(diào)查者。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會審批(倫理學(xué)審批號:2021087)。

2.方法:收集年齡、性別、身高、體重、既往史、家族史等?；颊甙l(fā)病后首次急診血常規(guī)結(jié)果(根據(jù)血常規(guī):中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血小板等數(shù)值計算NLR、PLR)。收集生化指標(biāo)、凝血指標(biāo)、心臟超聲檢查結(jié)果、下肢深靜脈超聲檢查結(jié)果、肺動脈CT檢查結(jié)果。根據(jù)2015 年中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會制定的《急性肺栓塞診斷與治療中國專家共識》對患者進行肺栓塞危險分層及sPESI評分,存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定者接受溶栓治療,血流動力學(xué)穩(wěn)定患者給予低分子肝素和口服抗凝治療。對所有APE患者進行病例或電話隨訪,記錄患者30天因APE導(dǎo)致的死亡情況。并按照隨訪結(jié)果,將患者分為存活組和死亡組,并進行統(tǒng)計分析。

結(jié) 果

1.死亡組與存活組一般資料比較:共收集291例APE患者,其中急診科72例,呼吸科63例,心臟科54例,骨科 44例,血管科 37例,其他科室21例。隨訪30天,存活280例(96.22%),因APE導(dǎo)致死亡11例(3.78%)。死亡組患者WBC、NLR、PLR和sPESI評分均高于存活組(P<0.05),詳見表1。

表1 死亡組與存活組一般資料比較

2.APE患者30天死亡的危險因素分析:對影響患者30天死亡的所有危險因素進行多因素Logistic回歸分析,以30天生存(存活=0,死亡=1)為因變量,以WBC、NLR、PLR和sPESI評分為自變量,建立Logistic回歸方程,結(jié)果顯示,NLR、PLR和sPESI評分為APE患者30天死亡的獨立危險因素(P<0.05),詳見表2。

表2 患者30天死亡的多因素Logistic回歸分析

3.NLR、PLR和sPESI評分預(yù)測患者30天死亡的ROC 曲線下面積比較:PLR預(yù)測APE患者30天死亡的工作特征曲線下面積(area under ROC curve,AUC)為0.799(z=4.896,P=0.001),最佳截斷值171.62。NLR的AUC為0.827(z=7.381,P=0.001),最佳截斷值5.87。sPESI評分的AUC為0.874(z=9.539,P=0.001),最佳截斷值2。PLR、NLR和sPESI評分預(yù)測死亡的AUC比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z分別為1.339、0.853;P分別為0.181、0.340)。NLR聯(lián)合sPESI評分的AUC為0.925(z=13.246,P=0.001),大于NLR的AUC(z=2.875,P=0.004)。PLR聯(lián)合sPESI評分的AUC為0.901(z=9.495,P=0.001),大于PLR的AUC(z=2.973,P=0.002),詳見表3。

表3 NLR、PLR及聯(lián)合sPESI評分預(yù)測患者30天死亡的AUC比較

討 論

APE是一種潛在的致命性疾病,是急診常見的危重癥,具有癥狀不典型和病死率高等特點,早期對APE患者的預(yù)后進行評估是改善預(yù)后、降低病死率的有效手段。sPESI評分是用來評估APE患者病情和預(yù)后的有效工具,但單一的評分系統(tǒng)準(zhǔn)確性欠佳,需進一步尋找更為優(yōu)化的評估病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)[8]。

中性粒細(xì)胞(neutrophile granulocyte,NUET)是全身急性炎性反應(yīng)活化的主要炎性細(xì)胞,當(dāng)血栓阻塞靜脈血管時,中性粒細(xì)胞在血栓病灶釋放中性粒細(xì)胞外陷阱,是高度促炎和促進血栓形成的纖維,可以誘捕白細(xì)胞并傳播血栓的形成,而淋巴細(xì)胞(lymphocyte,LY)作為適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的組成部分,能夠抑制和限制炎性反應(yīng)在栓塞形成過程中起調(diào)節(jié)作用,淋巴細(xì)胞計數(shù)減少可導(dǎo)致白細(xì)胞介導(dǎo)的高凝狀態(tài)增強[9]。血小板(platelet count,PLT)是形成血栓的主要成分,其活化可引起黏附分子P-選擇素在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞迅速表達,進一步強化了血小板的活化和其對血管壁的黏附。血栓的形成與肺動脈和深靜脈壁炎癥有廣泛的聯(lián)系,其特點是白細(xì)胞早期外溢,促炎性介質(zhì)和選擇素升高,表明APE后有較強的免疫反應(yīng)。NLR、PLR為新的炎性指標(biāo)可協(xié)助肺栓塞的危險分層評估,用于評估肺栓塞的嚴(yán)重程度及臨床預(yù)后[10]。

NLR是全身炎性反應(yīng)的重要標(biāo)志物,反映中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞之間的平衡狀態(tài),對疾病的病情及預(yù)后評價具有更高價值[11,12]。國外的一項回顧性研究共納入550例肺栓塞患者,結(jié)果顯示,NLR升高與APE患者30天病死率相關(guān),NLR是不伴合并癥APE患者預(yù)后的獨立危險因素[13]。國外的一項Meta分析納入1424例患者,結(jié)果表明,NLR升高提示APE患者預(yù)后不佳,并與30天死亡具有相關(guān)性[14]。袁夢琪等[15]對252例APE患者的研究結(jié)果顯示,肺栓塞患者治療后出現(xiàn)淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)上升,而NLR持續(xù)下降,提示炎性反應(yīng)減弱,對于APE的預(yù)后評價有一定的輔助價值。本研究發(fā)現(xiàn),NLR在APE患者30天死亡與存活組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),NLR越高,30天死亡風(fēng)險高。NLR對APE 患者30天死亡有一定的預(yù)測價值,其ROC曲線下面積為0.827,敏感度為100.00%,特異性為60.71%。

綜上所述,APE患者癥狀不典型,預(yù)后差,病死率高,早期評估患者病情對指導(dǎo)治療有很重要意義,NLR、PLR和sPESI評分對預(yù)后的評估價值相近,NLR、PLR聯(lián)合sPESI評分對預(yù)后評估更有價值。臨床醫(yī)生應(yīng)采用多個指標(biāo)對APE患者的病情進行綜合評估,動態(tài)觀察患者病情變化,根據(jù)病情制定合適的治療方案,以改善預(yù)后。