陳璐璐 王 繁

B族鏈球菌(group B streptococcus,GBS)是定植于女性生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)的正常菌群,在妊娠期間,GBS可發(fā)展為具有侵襲性的病菌,致使母嬰發(fā)生感染性疾病[1～3]。GBS通過(guò)分娩期間或胎膜破裂后的垂直傳播,引起新生兒感染、敗血癥,嚴(yán)重者可致新生兒死亡[4]。目前,我國(guó)的產(chǎn)程管理采取新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn),目的是給予產(chǎn)婦充分機(jī)會(huì)進(jìn)行陰道試產(chǎn)。但是,隨著分娩時(shí)間或胎膜破裂時(shí)間的延長(zhǎng),勢(shì)必增加母嬰感染GBS的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)內(nèi)外關(guān)于足月GBS定植產(chǎn)婦的產(chǎn)程管理研究較少,探討其胎膜破裂持續(xù)時(shí)間與圍生結(jié)局關(guān)系的研究更不多見(jiàn)。本研究通過(guò)對(duì)355例足月GBS定植產(chǎn)婦產(chǎn)程特征、胎膜破裂持續(xù)時(shí)間和圍生結(jié)局的分析,旨在為GBS陽(yáng)性產(chǎn)婦產(chǎn)程處理提供依據(jù)。

對(duì)象與方法

1.對(duì)象:選取2020年10月～2021年11月于筆者醫(yī)院產(chǎn)科住院并接受GBS篩查陽(yáng)性的足月產(chǎn)婦355例為GBS陽(yáng)性組,355例GBS篩查陰性為GBS陰性組。納入標(biāo)準(zhǔn): ①頭位、單胎、孕周≥37周;②均于孕36 周～37周+6天或分娩前行陰道及肛周GBS篩查并有相應(yīng)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):①霉菌、滴蟲(chóng)性陰道炎癥;梅毒、艾滋病等性傳播疾病;②雙胎、早產(chǎn)、胎位不正、有陰道分娩禁忌證(如前置胎盤、胎盤早剝);③妊娠并發(fā)癥如子癇前期、妊娠期糖尿病等;妊娠合并癥,如合并心臟病、肝腎功能不全等嚴(yán)重的內(nèi)外科疾病;④分娩前產(chǎn)婦已感染(包括宮內(nèi)感染、肺部感染、泌尿感染等);⑤胎兒本身存在嚴(yán)重畸形或者嚴(yán)重先天性疾病者;⑥采取選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院、育英兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)審批號(hào):LCKY2020-312)。

2.研究方法:(1)收集產(chǎn)婦臨床資料,包括產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)方式、分娩方式、新生兒出生體重和新生兒性別。產(chǎn)程特征包括胎膜破裂持續(xù)時(shí)間(計(jì)算時(shí)間從發(fā)生胎膜破裂開(kāi)始至分娩結(jié)束)、第一產(chǎn)程、活躍期、第二產(chǎn)程。圍生結(jié)局包括產(chǎn)時(shí)發(fā)熱(體溫超過(guò)38℃),產(chǎn)后發(fā)熱(體溫超過(guò)38℃),臨床絨毛膜羊膜炎,組織學(xué)絨毛膜羊膜炎,住院時(shí)間,產(chǎn)后出血≥500ml,會(huì)陰損傷情況,新生兒轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房 (neonatal intensive care unit,NICU)、新生兒敗血癥、胎窘及新生兒黃疸。根據(jù)不同胎膜破裂持續(xù)時(shí)間,將GBS陽(yáng)性組分為<12h組、≥12且<24h組和≥24h組, <12h作為對(duì)照組。根據(jù)新生兒是否發(fā)生敗血癥,將GBS陽(yáng)性組分為新生兒敗血癥組與新生兒無(wú)敗血癥組。比較各組之間臨床資料、產(chǎn)程特征及圍生結(jié)局的差異。(2)GBS取材方法:采用兩根無(wú)菌棉簽,一根從陰道下1/3采集標(biāo)本,另一根從肛門同時(shí)采集標(biāo)本,放入無(wú)菌培養(yǎng)管中立即送檢進(jìn)行培養(yǎng),取材過(guò)程中無(wú)需使用窺陰器。(3)細(xì)菌培養(yǎng)與鑒定方法:在5%的羊血脂平板培養(yǎng)基上接種采集的標(biāo)本,5%CO2中培養(yǎng)24～48h,將可疑菌落進(jìn)行培養(yǎng),并做革蘭染色涂片。顯微鏡下的革蘭陽(yáng)性球菌排列呈鏈狀,觸酶試驗(yàn)呈陰性,采用WalkAway-96 plus全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)進(jìn)行生化試驗(yàn),確定為鏈球菌屬。

結(jié) 果

2020年10月～2021年11月期間,筆者醫(yī)院≥37周分娩量共8848例,陰道分娩率57.45%(5083/8848),足月產(chǎn)婦GBS定植率為8.01%(709/8848)。根據(jù)本研究納入標(biāo)準(zhǔn),足月單胎頭位、無(wú)妊娠合并癥或并發(fā)癥進(jìn)入產(chǎn)程管理的產(chǎn)婦GBS定植率為8.39%(355/4231)。

1.兩組產(chǎn)婦臨床資料比較:GBS陽(yáng)性組與GBS陰性組,產(chǎn)婦年齡、孕周、產(chǎn)次、產(chǎn)程發(fā)動(dòng)方式、分娩方式、胎膜早破、新生兒出生體重和新生兒性別比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05),GBS陽(yáng)性組住院時(shí)間略長(zhǎng)于GBS陰性組(P<0.05),詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦臨床資料比較

2.兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程特征及圍生結(jié)局比較:GBS陽(yáng)性組與GBS陰性組,胎膜破裂持續(xù)時(shí)間、第一產(chǎn)程、活躍期、第二產(chǎn)程、臨床絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血≥500ml、會(huì)陰損傷、胎兒宮內(nèi)窘迫及新生兒黃疸比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。GBS陽(yáng)性組,產(chǎn)時(shí)發(fā)熱14.08%、產(chǎn)后發(fā)熱12.11%和組織學(xué)絨毛膜羊膜炎5.07%,發(fā)生率均高于GBS陰性組5.91%、5.63%和1.41%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。GBS陽(yáng)性組,新生兒NICU轉(zhuǎn)入率22.25%、新生兒敗血癥發(fā)生率11.83%,均高于GBS陰性組7.32%和0.85%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程特征及圍生結(jié)局比較[n(%),M(Q1,Q3)]

3.GBS陽(yáng)性產(chǎn)婦不同胎膜破裂持續(xù)時(shí)間與圍生結(jié)局關(guān)系的比較:3組產(chǎn)婦在產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎、第一產(chǎn)程、活躍期、第二產(chǎn)程、胎膜破裂方式、胎膜早破、分娩方式、住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。≥12且<24h組,第一產(chǎn)程、活躍期、第二產(chǎn)程、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,胎膜早破發(fā)生率和產(chǎn)鉗助娩率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)?！?4h組,第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,胎膜早破、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎和剖宮產(chǎn)率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.017)。3組臨床絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血≥500ml、人工破膜、新生兒轉(zhuǎn)入NICU、新生兒敗血癥、新生兒黃疸及胎兒宮內(nèi)窘迫比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表3。

表3 GBS陽(yáng)性產(chǎn)婦不同胎膜破裂持續(xù)時(shí)間與圍生結(jié)局關(guān)系的比較[n(%),M(Q1,Q3)]

4.GBS陽(yáng)性新生兒敗血癥與新生兒無(wú)敗血癥的比較:GBS陽(yáng)性產(chǎn)婦中,新生兒敗血癥組與新生兒無(wú)敗血癥組在產(chǎn)婦產(chǎn)程發(fā)動(dòng)方式、分娩方式、胎膜破裂方式、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎、胎膜破裂持續(xù)時(shí)間、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程等方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),詳見(jiàn)表4。

表4 GBS陽(yáng)性新生兒敗血癥與新生兒無(wú)敗血癥的比較[n(%),M(Q1,Q3)]

討 論

GBS是女性陰道常見(jiàn)的定植菌。國(guó)內(nèi)外定植情況并不完全相同,我國(guó)GBS定植率為11.3%[2];美國(guó)為10%～30%,其中有1/2的產(chǎn)婦在分娩時(shí)通過(guò)產(chǎn)道將GBS傳播給新生兒[4]。本研究中足月頭位單胎、無(wú)妊娠并發(fā)癥及合并癥產(chǎn)婦的GBS 定植率為8.39%。正確管理GBS定植者的產(chǎn)程,是促進(jìn)其安全分娩的關(guān)鍵。本研究參考《正常分娩指南》,使用連續(xù)電子胎心監(jiān)護(hù),每4h記錄一次生命體征。第一產(chǎn)程,陰道檢查頻率潛伏期4h一次,活躍期2h一次,當(dāng)出現(xiàn)產(chǎn)程延長(zhǎng)傾向,使用縮宮素加強(qiáng)宮縮,人工破膜促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展,間苯三酚等藥物軟化宮頸等手段。第二產(chǎn)程末,胎兒娩出時(shí)進(jìn)行單手會(huì)陰保護(hù),控制胎頭勻速且緩慢娩出。GBS定植產(chǎn)婦一旦臨產(chǎn)或者發(fā)生胎膜早破,啟用全產(chǎn)程抗生素預(yù)防感染直至新生兒出生,抗生素首選青霉素。GBS定植產(chǎn)婦,除積極使用抗生素外,余產(chǎn)程處理同GBS陰性產(chǎn)婦。

本研究顯示,GBS定植產(chǎn)婦的產(chǎn)程與胎膜破裂持續(xù)時(shí)間與足月GBS陰性產(chǎn)婦比較并未延長(zhǎng)。GBS定植產(chǎn)婦這一產(chǎn)程特征以往的研究較少報(bào)道。兩者在剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎膜早破等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與時(shí)春艷等[5]、孟嬋等[6]研究結(jié)果一致。但Jiao等[7]、王婷婷等[8]報(bào)道妊娠晚期GBS與胎膜早破相關(guān),不同研究結(jié)果不同,可能與納入研究的GBS陽(yáng)性對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)不一致以及不同地區(qū)GBS定植率不同有關(guān)。根據(jù)上述結(jié)果,GBS不影響產(chǎn)程進(jìn)展。但GBS定植者產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎、新生兒轉(zhuǎn)科及新生兒敗血癥等感染相關(guān)性分娩并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高。這是由于GBS產(chǎn)生多種毒力因子,如黏附和侵襲因子、溶血素、透明質(zhì)酸酶等,干擾宿主受其激發(fā)產(chǎn)生的免疫應(yīng)答,通過(guò)黏附和侵襲陰道、絨毛膜、羊膜腔、胎兒等組織,引起絨毛膜羊膜炎和新生兒敗血癥[9]。

本研究中與對(duì)照組比較,當(dāng)GBS定植產(chǎn)婦的胎膜破裂時(shí)間超過(guò)12h,分娩并發(fā)癥并未增加,但是當(dāng)胎膜破裂時(shí)間超過(guò)24h,產(chǎn)時(shí)發(fā)熱、產(chǎn)后發(fā)熱、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎增多,圍生期并發(fā)癥明顯增多(P<0.05)。本研究探討的是,GBS定植產(chǎn)婦的胎膜破裂時(shí)間與分娩并發(fā)癥之間的關(guān)系,產(chǎn)科醫(yī)生迫切需要一個(gè)胎膜破裂持續(xù)時(shí)間的干預(yù)標(biāo)準(zhǔn),從而對(duì)GBS定植者的產(chǎn)程進(jìn)行更好的管理。隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng),產(chǎn)程也相應(yīng)延長(zhǎng)的原因是由于宮腔內(nèi)羊水減少,子宮壁緊貼胎兒,宮腔內(nèi)由于受力不均導(dǎo)致宮縮不協(xié)調(diào),影響分娩機(jī)轉(zhuǎn)[10]。GBS通過(guò)胎膜的破裂孔隙上升到羊水、胎盤及絨毛膜,到達(dá)胎兒,胎膜破裂時(shí)間超過(guò)24h后,GBS與產(chǎn)婦及新生兒的接觸時(shí)間更長(zhǎng),持續(xù)性上行感染的風(fēng)險(xiǎn)增大。GBS作用機(jī)制的研究有賴于許多動(dòng)物模型的建立。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),GBS通過(guò)激活整合素和β-連環(huán)素信號(hào)通路誘導(dǎo)陰道上皮細(xì)胞脫落,上皮細(xì)胞的脫落反過(guò)來(lái)促進(jìn)GBS定植及上行感染[11]。GBS上行感染機(jī)制是目前發(fā)現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局的主要原因[9]。GBS帶菌者更容易發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎。產(chǎn)程延長(zhǎng)(尤其是第二產(chǎn)程延長(zhǎng))、胎膜早破和胎膜破裂持續(xù)時(shí)間≥24h是GBS發(fā)生組織學(xué)絨毛膜羊膜炎的危險(xiǎn)因素[12～17]。

本研究結(jié)果顯示,GBS定植產(chǎn)婦隨著破膜時(shí)間延長(zhǎng)而出現(xiàn)的分娩并發(fā)癥與上述報(bào)道一致。另外,第二產(chǎn)程延長(zhǎng),會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷及剖宮產(chǎn)率同樣增多[12]。本研究中沒(méi)有出現(xiàn)會(huì)陰Ⅲ、Ⅳ度裂傷,但是GBS定植產(chǎn)婦破膜時(shí)間≥24h后,會(huì)陰側(cè)切率20%(6/30)和剖宮產(chǎn)率20%(6/30),均高于對(duì)照組8.76%(25/289)和4.5%(13/289)(P<0.05)。分娩時(shí)間延長(zhǎng),GBS引起的發(fā)熱、組織學(xué)絨毛膜羊膜炎增多,感染風(fēng)險(xiǎn)增加,產(chǎn)婦出現(xiàn)疲勞、對(duì)難產(chǎn)的擔(dān)憂等負(fù)面分娩體驗(yàn),都與剖宮產(chǎn)率升高相關(guān),因此提出GBS產(chǎn)婦胎膜破裂持續(xù)時(shí)間的關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn),GBS定植產(chǎn)婦盡可能在胎膜破裂24h內(nèi)結(jié)束分娩,以減少GBS帶來(lái)的分娩并發(fā)癥。

破膜時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是GBS引起新生兒敗血癥的危險(xiǎn)因素之一[18]。本研究中GBS陽(yáng)性組新生兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有顯示出與胎膜破裂持續(xù)時(shí)間、產(chǎn)程的相關(guān)性,考慮本研究采取的是全產(chǎn)程的產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防措施。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)建議GBS陽(yáng)性者均需接受產(chǎn)時(shí)預(yù)防性使用抗生素,可降低新生兒早發(fā)型GBS感染(group B streptococcal early-onset disease,GBS-EOD)[3, 19]。盡管少部分產(chǎn)婦產(chǎn)程過(guò)快,已有研究發(fā)現(xiàn)2h的抗生素暴露減少GBS陰道菌落計(jì)數(shù),也減少新生兒敗血癥[3]。本研究中抗生素的使用對(duì)于預(yù)防新生兒敗血癥取得一定成效,卻沒(méi)有降低組織學(xué)絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)時(shí)發(fā)熱發(fā)生率。但本研究的樣本量較小,僅為一家醫(yī)院數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)可能存在偏倚,后續(xù)研究需繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。

綜上所述,GBS不影響產(chǎn)程進(jìn)展,但增加母嬰感染風(fēng)險(xiǎn)。為了促進(jìn)GBS定植產(chǎn)婦安全的陰道分娩,在產(chǎn)時(shí)抗生素預(yù)防措施下,建議積極采取干預(yù)措施確保GBS產(chǎn)婦在胎膜破裂24h內(nèi)結(jié)束分娩。