孟德靜 石曉云

髖部骨折是臨床骨科常見(jiàn)病、多發(fā)病。隨著老齡化社會(huì)的到來(lái),我國(guó)老年人髖部骨折發(fā)生率逐年增加[1]。老年髖部骨折包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折、股骨頸骨折,臨床上常以手術(shù)治療為主,但由于老年病人合并基礎(chǔ)疾病較多,各器官功能逐漸衰退,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高,影響術(shù)后康復(fù)效果[2-3]。相關(guān)研究顯示,老年髖部骨折術(shù)后僅40%～60%病人肢體功能可恢復(fù)至骨折前水平,且術(shù)后早期病死率高達(dá)30%[4-5]。血清白蛋白是反映人體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的主要指標(biāo)。研究顯示,血清白蛋白水平與老年髖部骨折病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生顯著相關(guān),可用于病人預(yù)后評(píng)估[6]?；诖?本研究分析動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清白蛋白水平對(duì)于老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)的意義,旨在為臨床提高術(shù)后康復(fù)效果提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年12月至2021年12月我院100例老年髖關(guān)節(jié)骨折病人,其中男67例,女33例;年齡60～85歲,平均(72.77±4.11)歲;致傷原因:67例摔傷,27例道路交通傷,6例其他;骨折類型:55例股骨轉(zhuǎn)子間骨折,45例股骨頸骨折;手術(shù)方式:52例內(nèi)固定,48例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):符合《老年髖部骨折診療專家共識(shí)(2017)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7],經(jīng)X片檢查確診;新鮮髖部骨折;行手術(shù)治療;年齡≥60歲;病人知情同意,并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):既往髖部骨折史;病理性、開(kāi)放性骨折;合并股骨頭缺血性壞死、骨性關(guān)節(jié)炎;長(zhǎng)期服用激素藥物史;血液系統(tǒng)疾病;感染性疾病;先天性骨骼發(fā)育異常;意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者;嚴(yán)重心、肝、腎等功能障礙;血栓病史;惡性腫瘤;雙側(cè)或多發(fā)性髖部骨折;重度貧血;免疫系統(tǒng)疾病;局部血管病變。

1.3 研究方法

1.3.1 血清白蛋白水平檢測(cè):取入院時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后1周空腹靜脈血5 mL,3000 r/min離心5 min收集血清,使用FAITH-1600型全自動(dòng)生化分析儀(濟(jì)南格利特科技有限公司)檢測(cè)血清白蛋白水平。

1.3.2 臨床資料收集:收集臨床資料,包括性別、年齡、BMI、術(shù)前白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白、合并內(nèi)科疾病、致傷原因、骨折類型、骨折至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、術(shù)后是否延遲負(fù)重。采用邁瑞B(yǎng)C-5500全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)入院時(shí)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白。

1.3.3 術(shù)后康復(fù)效果評(píng)估:術(shù)后隨訪3個(gè)月,采用髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分評(píng)估病人術(shù)后康復(fù)效果,該量表共涉及日?；顒?dòng)、疼痛程度、步態(tài)、行走距離、行走輔助、畸形、活動(dòng)范圍7個(gè)維度,評(píng)分越高提示關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好,總分0～100分,<70分為差,70～79分為可,80～89分為良,90～100分為優(yōu)[8]。

2 結(jié)果

2.1 不同康復(fù)效果病人臨床資料比較 100例老年髖關(guān)節(jié)骨折病人隨訪3個(gè)月,髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(79.41±9.52)分,其中髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)24例,良47例,可24例,差5例,優(yōu)、良視為康復(fù)良好(n=71),可、差視為康復(fù)不佳(n=29)。不同康復(fù)效果病人年齡、合并內(nèi)科疾病、術(shù)后延遲負(fù)重比例差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同康復(fù)效果病人臨床資料比較

2.2 不同康復(fù)效果病人血清白蛋白水平比較 術(shù)后1 d,2組血清白蛋白水平較入院時(shí)下降,術(shù)后1周較術(shù)后1 d明顯升高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);康復(fù)不佳病人術(shù)后1周血清白蛋白水平低于康復(fù)良好病人,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同康復(fù)效果病人血清白蛋白水平比較

2.3 老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果相關(guān)因素篩選及影響因素的Logistic回歸分析 以老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果為因變量(康復(fù)良好=0,康復(fù)不佳=1),將Lasso篩選出的4個(gè)影響因素:年齡(60～75歲=1,>75歲=2)、合并內(nèi)科疾病(0～2種=1,>2種=2)、術(shù)后延遲負(fù)重(否=0,是=1)、術(shù)后1周血清白蛋白水平(按實(shí)際值賦值)作為自變量,進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、合并內(nèi)科疾病、術(shù)后延遲負(fù)重及術(shù)后1周血清白蛋白均為老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果的影響因素。見(jiàn)表3。

表3 老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果的多因素Logistic回歸分析

2.4 術(shù)后血清白蛋白與術(shù)后康復(fù)效果的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析顯示,老年骨折手術(shù)病人術(shù)后1周血清白蛋白水平與髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.704,P<0.05)。

2.5 術(shù)后血清白蛋白對(duì)老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果的預(yù)測(cè)價(jià)值 選取術(shù)后1周血清白蛋白水平作為ROC曲線源數(shù)據(jù),將康復(fù)不佳組作為陽(yáng)性,康復(fù)良好組作為陰性,繪制術(shù)后血清白蛋白預(yù)測(cè)老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果的ROC曲線,其預(yù)測(cè)AUC為0.806(95%CI:0.712～0.901),最佳截?cái)嘀禐?0.26 g/L,敏感度、特異度分別為80.41%、87.53%。

3 討論

老年髖部骨折多由跌倒、交通事故等間接暴力引起。研究顯示,約87%的髖部骨折發(fā)生于65歲以上老年群體[9]。手術(shù)是治療髖部骨折的首選治療方式,雖然手術(shù)方法日趨完善,但病人術(shù)后缺乏積極康復(fù)鍛煉,可降低生活質(zhì)量以及關(guān)節(jié)功能[10]。老年群體機(jī)體各項(xiàng)功能退化、組織修復(fù)能力差,多伴有合并癥,對(duì)手術(shù)耐受性較低[11];另外,因髖關(guān)節(jié)生理結(jié)構(gòu)特殊,骨折后恢復(fù)期長(zhǎng),需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng),增加術(shù)后下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)麻痹、壓力性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),影響術(shù)后康復(fù)效果[12]。因此,及早干預(yù)老年髖部骨折病人術(shù)后不良預(yù)后危險(xiǎn)因素至關(guān)重要,是改善病人不良預(yù)后的關(guān)鍵。

白蛋白是人體血漿中比較重要的蛋白質(zhì),主要由肝臟合成,約由585個(gè)氨基酸殘基組成,是評(píng)估機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的常用標(biāo)志物[13]。白蛋白因其獨(dú)特的三級(jí)空間結(jié)構(gòu),具有多種生物學(xué)特性,如物質(zhì)合成和轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)節(jié)凝血功能、維持正常膠體滲透壓、抗感染、抗氧化、保護(hù)器官等[14-15]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折病人入院時(shí)處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)[16-17]。Koren-Hakim等[18]研究發(fā)現(xiàn),215例老年髖部骨折病人中約有11.6%處于營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),44.2%病人存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。魯攀攀等[19]通過(guò)回顧性分析798例老年髖部骨折病人術(shù)前營(yíng)養(yǎng)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)78.43%,明顯高于年輕病人。趙改等[20]研究發(fā)現(xiàn),老年髖部骨折術(shù)后預(yù)后良好病人血清白蛋白水平、老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)高于預(yù)后不良病人。還有研究顯示,老年髖部骨折病人存活組血清白蛋白水平明顯高于死亡組,且血清白蛋白預(yù)測(cè)老年髖部骨折病人術(shù)后不良預(yù)后的AUC為0.766,特異度為82.35%、靈敏度為80.90%[21]。血清白蛋白過(guò)低,導(dǎo)致體內(nèi)氧自由基釋放較多,部分氧自由基可加重病人手術(shù)切口感染[22],影響病人術(shù)后康復(fù)效果。本研究發(fā)現(xiàn),29例病人術(shù)后3個(gè)月時(shí)康復(fù)不佳,發(fā)生率為29.00%,遠(yuǎn)低于侯秀秀等[23]的研究。Lasso回歸和Logistic回歸分析顯示,年齡、合并內(nèi)科疾病、術(shù)后延遲負(fù)重及術(shù)后1周血清白蛋白是老年骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果的影響因素。老年骨折后病人營(yíng)養(yǎng)不佳,同時(shí)病人年齡越大,身體各項(xiàng)功能衰退、組織修復(fù)能力及免疫功能差,且伴有多種合并癥、術(shù)后延遲負(fù)重活動(dòng)可延長(zhǎng)術(shù)后骨折愈合時(shí)間或?qū)е鹿钦劬植恳莆?從而增加術(shù)后感染和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),影響病人術(shù)后康復(fù)效果。相關(guān)分析顯示,術(shù)后1周血清白蛋白水平與髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分呈正相關(guān);ROC曲線顯示,術(shù)后1周血清白蛋白水平預(yù)測(cè)老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)病人術(shù)后康復(fù)效果的AUC為0.806,敏感度、特異度分別為80.41%、87.53%。因此,老年髖關(guān)節(jié)骨折病人應(yīng)在術(shù)前、術(shù)后及時(shí)糾正營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài),提高術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述,老年髖關(guān)節(jié)骨折病人血清白蛋白水平與術(shù)后康復(fù)效果密切相關(guān)。本研究也存在一定局限性,樣本量較少,下一步將通過(guò)大樣本、多中心研究對(duì)本研究結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證。