許曉春 車洪 康萍

[摘要]目的：觀察強脈沖光（Intense pulsed light，IPL）和Q開關(guān)Nd∶YAG1 064 nm激光分別聯(lián)合左旋維C治療對黃褐斑患者黑色素沉積、皮損情況及血清氧化應(yīng)激指標的影響。方法：選取2018年1月-2020年10月筆者醫(yī)院收治的150例黃褐斑患者，隨機分組為IPL組和Q開關(guān)Nd∶YAG激光組各75例，IPL組采用IPL聯(lián)合左旋維C治療，Q開關(guān)Nd∶YAG激光組采用激光聯(lián)合左旋維C治療。比較兩組療效、黑色素沉積[黃褐斑面積及嚴重程度評分（Melanin area and severity index，MASI）]、皮損情況及血清氧化應(yīng)激指標[丙二醛（Malondialdehyde，MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（Glutathione peroxidase，GSH-px）、超氧化物歧化酶（Superoxide dismutase，SOD）]變化、不良反應(yīng)發(fā)生情況、復(fù)發(fā)率、滿意度。結(jié)果：治療后，IPL組總有效率為78.67%，Q開關(guān)Nd∶YAG激光組總有效率82.67%。兩組MASI評分和皮損積分均顯著低于治療前（P＜0.05）。治療后，兩組MDA顯著低于同組治療前，GSH-px、SOD高于治療前（P＜0.05）。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率、隨訪1年的復(fù)發(fā)率、滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；IPL組皮損評分小于Q開關(guān)Nd∶YAG激光組（P＜0.05）。結(jié)論：IPL及Q開關(guān)Nd∶YAG1 064 nm激光聯(lián)合左旋維C治療均可獲得較好去除黃褐斑的效果，對黑色素沉積、皮損情況及血清氧化應(yīng)激指標均有改善。

[關(guān)鍵詞]強脈沖光；激光；左旋維C；黃褐斑；黑色素沉積；皮損；氧化應(yīng)激

[中圖分類號]R758.4+2? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）01-0086-05

Effects of Intense Pulsed Light/Q-switched Nd：YAG Laser Combined with L-vitamin C Therapy on Melanin Deposition， Skin Lesions and Serum Oxidative Stress Indicators in Patients with Melasma

XU Xiaochun，CHE Hong，KANG Ping

（Department of Dermatology，Ordos Central Hospital，Ordos 017010，Inner Mongolia，China）

Abstract： Objective? To observe the effects of intense pulsed light （IPL） or Q-switched Nd∶YAG 1 064 nm laser combined with L-vitamin C therapy on melanin deposition， skin lesions and serum oxidative stress indicators in patients with melasma. Methods? 150 patients with melasma who were treated in the hospital were recruited between January 2018 and October 2020， and they were randomly divided into the IPL group and the Q-switched Nd：YAG group， with 75 cases in each group. The IPL group was treated with IPL combined with L-vitamin C， while the Q-switched Nd：YAG group was given laser combined with L-vitamin C. The efficacy， melanin deposition [Melanin Area and Severity Index （MASI）]， skin lesions and serum oxidative stress indicators [malondialdehyde （MDA）， glutathione peroxidase （GSH-px）， superoxide dismutase （SOD）]， occurrence of adverse reactions， recurrence rate and satisfaction were compared between the two groups. Results? After treatment， the total effective rate was 78.67% in the IPL group and 82.67% in the Q-switched Nd：YAG group. The MASI score and skin lesion score in the two groups were significantly lower than those before treatment （P＜0.05）. The MDA in the two groups was significantly lower while the GSH-px and SOD were higher than those before treatment （P＜0.05）. There were no statistical differences in incidence rates of adverse reactions， recurrence rate at 1-year follow-up and satisfaction between the two groups （P＞0.05）. The skin lesion score in the IPL group was lower than that in the Q-switched Nd：YAG group（P＜0.05）. Conclusion? IPL and Q-switched Nd：YAG laser combined with L-vitamin C both can achieve good effects on removing melasma， and can improve melanin deposition， skin lesions and serum oxidative stress indicators.

Key words： intense pulsed light; laser; L-vitamin C; melasma; melanin deposition; skin lesions; oxidative stress

黃褐斑是面部兩頰對稱性分布的色素沉著性疾病，多發(fā)于青中年女性，有發(fā)病率高、進程緩慢、易復(fù)發(fā)等特點[1]，發(fā)病與遺傳易感性、紫外線照射及性激素水平相關(guān)[2]。黃褐斑的臨床治療包括以防曬、保護屏障預(yù)防紫外線為主的生活方式干預(yù)，以剝落角質(zhì)、抗氧化、抑制黑色素為主的藥物治療，以強脈沖光與激光為主的物理治療[3]。強脈沖光（IPL）是一種非相干的普通光，波長500～1 200 nm，能利用光熱效應(yīng)選擇性破壞色素團，在治療黃褐斑、痤瘡等方面有較好療效[4-5]；Q開關(guān)Nd∶YAG激光是臨床常見激光類型，波長有1 064 nm、532 nm，能作用于成熟黑素小體，利用選擇性光熱分解原理，爆破色素，在治療黃褐斑、黑眼圈等方面有較好療效[6-7]，IPL和Q開關(guān)Nd∶YAG激光均能治療黃褐斑，但在臨床實踐中仍存在較高復(fù)發(fā)率，難以滿足患者美容需求，而控制治療過程中的皮損炎癥程度是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。本研究比較IPL及Q開關(guān)Nd∶YAG激光聯(lián)合左旋維C治療對黃褐斑患者的治療效果，旨在為臨床提供參考。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2020年10月筆者醫(yī)院收治的150例黃褐斑患者。將患者根據(jù)就診順序采用亂數(shù)表法分為IPL組和Q開關(guān)Nd∶YAG激光組，IPL組75例，女73例，男2例；年齡21～45歲，平均（33.27±4.18）歲；病程3～10年，平均（6.95±2.14）年；黃褐斑面積1～5 cm2，平均（2.47±0.76）cm2；黃褐斑類型：真皮型29例，表皮型29例，混合型17例。Q開關(guān)Nd∶YAG激光組75例，75例均為女性；年齡25～43歲，平均（32.72±5.14）歲；病程5～11年，平均（7.47±2.33）年；黃褐斑面積1～5 cm2，平均（2.54±0.71）cm2；黃褐斑類型：真皮型31例，表皮型27例，混合型17例。兩組一般資料比較，顯示有較高可比性（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡18～60歲；②符合黃褐斑診斷標準[8]，面頰、前額及下頜存在深淺不一、邊界不清的淡褐色或深褐色斑片，且呈對稱分布；③處于黃褐斑穩(wěn)定期；④對研究知情同意。

1.2.2 排除標準：①妊娠期及哺乳期女性；②合并慢性炎癥、全身炎癥；③合并光敏性疾病、光敏體質(zhì)；④入組前1個月有暴曬經(jīng)歷，黃褐斑加重；⑤入組前3個月接受黃褐斑相關(guān)治療；⑥合并重要器官嚴重疾病及惡性腫瘤；⑦面部皮膚破損、潰爛；⑧精神異常；⑨對左旋維C精華液過敏；⑩合并其他皮膚疾病。

1.3 材料和儀器：光子IPL治療儀（以色列ACTIVE OPTICAL SYSTEMS LTD.公司）、Qx-Max激光治療儀（德國歐洲之星激光公司）、左旋維C精華液（德國拜爾斯道夫公司優(yōu)色林；批號BF263A83）。

1.4 治療方法

1.4.1 IPL組：治療前清潔患者皮膚，采用光子IPL治療儀，操作遵循儀器使用說明規(guī)范進行，參數(shù)設(shè)置：波長560～1 200 nm，脈寬3～4 ms，脈沖延遲25～40 ms，能量密度13～18 J/cm2。治療結(jié)束后均接受冷敷30 min。治療頻率均為1次/月，共治療6次。

1.4.2 Q開關(guān)Nd∶YAG激光組：治療前清潔患者皮膚，采用Qx-Max激光治療儀，操作遵循儀器使用說明規(guī)范進行，參數(shù)設(shè)置：波長1 064 nm，能量密度0.4～12 J/cm2，頻率1～10 Hz。治療結(jié)束后均接受冷敷30 min。治療頻率均為1次/月，共治療6次。

兩組治療期間均涂抹左旋維C，1次/天至治療結(jié)束。

1.5 療效評價：根據(jù)《黃褐斑的臨床診斷及療效標準》判定療效，色斑消退面積＞90%，顏色基本消失為基本治愈；色斑消退面積61%～90%，顏色明顯變淡為顯效；色斑消退面積31%～60%，顏色變淡為好轉(zhuǎn)；色斑消退面積＜30%，顏色無明顯變化為無效。總有效率=（基本治愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%[9]。

1.6 觀察指標

1.6.1 黑色素沉積：根據(jù)黃褐斑面積及嚴重程度評分[10]（Melasma area severity index，MASI）判定黑色素沉積，從面積、顏色深度、顏色均勻性3個方面定量評估，面積權(quán)重：前額30%，左面頰30%、右面頰30%，下頜10%，色素斑占比（A）＜10%記1分，10%～29%記2分，30%～49%記3分，50%～69%記4分，70%～89%記5分，90%～100%記6分；顏色深度（D）、顏色均勻性（H）評分范圍0～4分，無記0分，輕微記1分，中度記2分，明顯記3分，最大限度記4分。MASI評分=前額[0.3A（D+H）]+右面頰[0.3A（D+H）]+左面頰[0.3A（D+H）]+下頜[0.1A（D+H）]，評分范圍0～48分，評分與黑色素沉積正相關(guān)。

1.6.2 皮損情況：從皮損面積和皮損顏色兩部分評價，皮損面積：無皮損記0分，皮損面積＜2 cm2記1分，2～4 cm2記2分，＞4 cm2記3分；皮損顏色：正常膚色記0分，淡褐色記1分，褐色記2分，深褐色記3分；皮損評分為皮損面積和皮損顏色之和，評分范圍0～6分，評分與皮損嚴重程度正相關(guān)[11]。

1.6.3 血清氧化應(yīng)激指標：于治療前后取患者外周靜脈血3 ml，以16 cm離心半徑，3 500 r/min，離心10 min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法測定丙二醛（MDA）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-px）、超氧化物歧化酶（SOD）。

1.6.4 不良反應(yīng)：記錄兩組治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括色素減退、色素沉著、瘢痕增生、反彈性色素加深。

1.6.5 復(fù)發(fā)率：記錄兩組隨訪1年的黃褐斑復(fù)發(fā)情況，患者以隨訪期間內(nèi)新發(fā)黃褐斑≥1處判定為復(fù)發(fā)。

1.6.6 滿意度：采用自制滿意度問卷收集患者治療滿意度，該問卷共10項，每項根據(jù)滿意程度分為1～10級對應(yīng)記1～10分，總分范圍0～100分，以＜60分為不滿意，60～70分為一般，71～80分為滿意，＞80分為非常滿意，滿意度=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：采用microsoft excel 2019軟件記錄患者數(shù)據(jù)，錄入SPSS 24.0軟件中分析處理，結(jié)果以（xˉ±s）表示計量資料，比較采用t檢驗，以[例（%）]表示計數(shù)資料，比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，其中等級資料采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗，所有統(tǒng)計學(xué)結(jié)果當P＜0.05時表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組療效比較：治療后，IPL組總有效率78.67%，Q開關(guān)Nd∶YAG激光組總有效率82.67%，兩組療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。兩組典型病例照片見圖1～2。

2.2 兩組治療前后黑色素沉積、皮損情況比較：治療前，兩組MASI、皮損評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MASI評分和皮損評分均顯著低于治療前（P＜0.05），且IPL組皮損評分低于Q開關(guān)Nd∶YAG激光組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激指標比較：治療前，兩組MDA、GSH-px、SOD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組MDA顯著低于同組治療前，GSH-px、SOD高于治療前（P＜0.05）。但兩組MDA、GSH-px、SOD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較：兩組治療期間不良反應(yīng)總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

2.5 兩組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較：隨訪1年，IPL組復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率9.33%，Q開關(guān)Nd∶YAG激光組復(fù)發(fā)10例，復(fù)發(fā)率13.33%，兩組隨訪1年復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.597，P=0.440）。

2.6 兩組治療后滿意度比較：治療后，兩組滿意度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3? 討論

研究發(fā)現(xiàn)，黃褐斑患者體內(nèi)炎癥因子水平較正常人更高，提醒慢性炎癥參與黃褐斑發(fā)病[12]，此外炎癥反應(yīng)可促使合成白三烯、前列腺素等炎癥介質(zhì)促進黑素細胞遷移，增高酪氨酸酶活性而引起皮膚色素沉著，因此控制、減少炎癥損傷是治療黃褐斑的關(guān)鍵。內(nèi)服藥物及化學(xué)剝落可發(fā)揮減緩炎癥、抗氧化、抑制黑素合成等功效，但對于已生成的黃褐斑難以清除，因此臨床治療多輔助光電治療，常見項目有IPL和Q開關(guān)Nd∶YAG激光。

IPL可利用選擇性光熱作用治療黃褐斑，以560～1 200 nm波長選擇性集中于皮膚真皮層的色斑中的黑素，待黑素吸收IPL中短波長后通過光熱效應(yīng)破壞，其組織碎片可穿透基底膜，由嗜黑素細胞吞噬后經(jīng)血液循環(huán)從腎臟排出體外。Yi J等[13]基于MASI評估黃褐斑療效的一項Mate分析顯示，IPL有較好療效。Q開關(guān)Nd∶YAG激光是臨床最常用的激光，其波長有532 nm和1 064 nm，可對黑素顆粒精準爆破。在本研究中Q開關(guān)Nd∶YAG激光組治療有效率82.67%高于IPL組78.67%，但兩者療效、MASI評分比較無顯著差異，說明兩種方法均能有效清除黃褐斑。

本研究結(jié)果顯示IPL組患者皮損評分低于Q開關(guān)Nd∶YAG激光組，說明IPL治療后皮損面積及顏色更接近正常皮膚。分析原因是因為，IPL光譜較寬，實際治療中可根據(jù)患者實際情況選擇所需的波長，減少因為波長過長或短造成的其他組織細胞損傷，而且能量輸出穩(wěn)定，可穩(wěn)定作用于靶目標[14]。而本研究使用Q開關(guān)Nd∶YAG激光為1 064 nm固定波長，雖然可集中爆破黑素顆粒，但難以根據(jù)不同靶目標實際情況進行調(diào)節(jié)，Gao YL等[15]研究顯示采用1 064 nm激光治療黃褐斑可促進患者黑素細胞活化并增加皮膚屏障損傷，從而導(dǎo)致較高復(fù)發(fā)率。

氧化應(yīng)激是指機體釋放氧化物造成組織損傷的過程，與色素減退及色素沉積發(fā)生相關(guān)[16]。研究顯示黃褐斑患者應(yīng)激水平較常人更高[17]。MDA是自由基的過氧化終末產(chǎn)物，臨床可通過其反映膜脂過氧化強度，GSH-px是過氧化物分解酶，有清除脂類氫過氧化物的作用，在機體處于氧化應(yīng)激水平時水平上升，SOD是機體抗氧化酶家族成員，其能清除機體內(nèi)積累的自由基，發(fā)揮抗氧化的作用。本研究結(jié)果中兩組血清氧化應(yīng)激指標均較治療前改善，說明兩種方法均可有效減緩患者體內(nèi)氧化應(yīng)激。結(jié)果顯示，IPL組不良反應(yīng)發(fā)生率及隨訪1年發(fā)生率低于Q開關(guān)Nd∶YAG激光組但組間比較差異無統(tǒng)計意義，分析一方面因為本研究納入樣本量較少，因此無顯著差異，另一方面兩組患者治療期間均聯(lián)合使用左旋維C，其能發(fā)揮抑制酪氨酸酶活性、還原黑色素的作用，輔助提高光電治療黃褐斑療效。

綜上所述，IPL/Q開關(guān)Nd∶YAG激光聯(lián)合左旋維C治療對黃褐斑均有較好效果，在黑色素沉積、皮損情況及血清氧化應(yīng)激指標方面均有改善，其中IPL在減少皮損方面更具優(yōu)勢。

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[收稿日期]2022-06-29

本文引用格式：許曉春，車洪，康萍.強脈沖光/Q開關(guān)Nd∶YAG激光聯(lián)合左旋維C治療黃褐斑的療效評價[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2024，33（1）：86-90.