薛 芝 鄭芳芳 丁躍輝 索金帥 陸 瑤 陳紅斗

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院藥學(xué)部,江蘇省宿遷市 223800

我國醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)正從以藥物為中心向以患者為中心、以合理用藥為核心的模式轉(zhuǎn)型[1],藥師的工作職責(zé)正從以藥品調(diào)配、藥物制劑為主向以臨床藥學(xué)為主轉(zhuǎn)變[2],培養(yǎng)具有較高臨床藥物治療水平的專科臨床藥師已迫在眉睫[3]。借鑒國外臨床藥師培養(yǎng)模式,有學(xué)者提出眾多適合我國國情的教育理念和觀點(diǎn)[4],但是真實(shí)世界的臨床藥師培養(yǎng)更為復(fù)雜。臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)是目前比較規(guī)范的培養(yǎng)方式,培養(yǎng)模式和考核方式已基本健全,但是各培訓(xùn)基地開展的藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、形式和標(biāo)準(zhǔn)各不相同,結(jié)業(yè)考核模式多采用筆試、案例匯報(bào)和藥學(xué)問診相組合的模式,筆試和案例匯報(bào)脫離藥學(xué)服務(wù)真實(shí)場景,針對(duì)不同患者的藥學(xué)問診又難以保證公平性[5]。本研究通過信息化手段規(guī)范藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容和形式,并采用客觀化結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)模式進(jìn)行勝任力培養(yǎng)與考核,以期為臨床藥師培養(yǎng)提供參考。

1 臨床藥師崗位勝任力與OSCE

勝任力是由David McClelland博士首次提出的,其定義為直接影響工作業(yè)績的個(gè)人條件和行為特征。勝任力模型廣泛應(yīng)用于人才選拔、績效評(píng)價(jià)、能力培養(yǎng)和員工激勵(lì)等方面[6]。中國藥師協(xié)會(huì)在2017年發(fā)布的《藥師藥學(xué)服務(wù)勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》中對(duì)于臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)較少。筆者參照錢蕾等[6]建立的臨床藥師勝任力評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),從知識(shí)、技能和個(gè)人品質(zhì)三大方面培養(yǎng)和評(píng)價(jià)臨床藥師的崗位勝任力。

OSCE最早用來評(píng)估醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)學(xué)生的實(shí)踐技能,在我國用于臨床藥師的教學(xué)和培訓(xùn)尚處于起步階段[7]。OSCE實(shí)施過程需要標(biāo)準(zhǔn)化教案和標(biāo)準(zhǔn)化患者保證考核的客觀性和公平性,需要提前設(shè)計(jì)考核知識(shí)點(diǎn)及評(píng)分細(xì)則,從知識(shí)掌握程度和溝通能力兩方面由考官和標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演者分別評(píng)分,考官進(jìn)行反饋性點(diǎn)評(píng),促進(jìn)學(xué)員有針對(duì)性地發(fā)現(xiàn)不足。

2 信息化平臺(tái)設(shè)計(jì)思路與模塊設(shè)計(jì)

臨床藥師提供藥學(xué)服務(wù)的類型和形式多種多樣,為規(guī)范藥學(xué)服務(wù)流程和內(nèi)容,形成標(biāo)準(zhǔn)化的藥學(xué)文書,筆者所在醫(yī)院緊密結(jié)合藥物治療管理理念[8],建立了臨床藥師信息化平臺(tái)。該平臺(tái)設(shè)有藥學(xué)門診、臨床藥學(xué)、藥學(xué)助理、專業(yè)培訓(xùn)、科研互助與個(gè)人中心六大模塊。其中,臨床藥學(xué)模塊包括藥學(xué)問診、醫(yī)囑審核、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、個(gè)體化用藥、出院教育。軟件特色功能模塊在于藥物咨詢數(shù)據(jù)庫的建立,由臨床藥師集體討論制定藥物使用注意事項(xiàng)編寫SOP,保證藥學(xué)門診、用藥咨詢、出院教育等多種場景下用藥教育的同質(zhì)化。根據(jù)人員性質(zhì)設(shè)置權(quán)限,學(xué)員可借助平臺(tái)完成標(biāo)準(zhǔn)化用藥咨詢、藥學(xué)問診、醫(yī)囑審核、個(gè)體化用藥指導(dǎo)、出院教育等藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目,上傳藥學(xué)監(jiān)護(hù)、會(huì)診分析、病例分析等,從而獲得相應(yīng)的積分。帶教老師可以在平臺(tái)設(shè)置學(xué)習(xí)任務(wù)及任務(wù)完成時(shí)間,制定每月學(xué)習(xí)計(jì)劃和藥學(xué)服務(wù)任務(wù)量,通過平臺(tái)和短信同步發(fā)送學(xué)習(xí)任務(wù)提醒,審核、批改學(xué)員作業(yè)并進(jìn)行推薦評(píng)分,實(shí)現(xiàn)資源共享,提高信息再利用程度。

3 臨床藥師培養(yǎng)過程

3.1 學(xué)情分析和能力評(píng)估 開展臨床藥師培養(yǎng)前,應(yīng)當(dāng)對(duì)學(xué)員基本能力進(jìn)行評(píng)估。采取問卷調(diào)查、日常觀察和交流座談的方式進(jìn)行學(xué)情分析,包括從事臨床藥學(xué)年限、已開展藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容、知識(shí)水平、學(xué)習(xí)能力、學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)習(xí)慣、服務(wù)意識(shí)等方面,學(xué)員運(yùn)用勝任力模型進(jìn)行能力自評(píng),明確薄弱環(huán)節(jié)制定培養(yǎng)計(jì)劃。鑒于藥師具備藥學(xué)教育背景,藥學(xué)專業(yè)知識(shí)和法律法規(guī)知識(shí)可作為自學(xué)內(nèi)容,將醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、信息化藥學(xué)服務(wù)能力、溝通能力等作為培養(yǎng)重點(diǎn)。醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)采用集中學(xué)習(xí)和自主學(xué)習(xí)相結(jié)合的模式,信息化平臺(tái)上收錄的課程用于集中學(xué)習(xí),學(xué)員針對(duì)遇到的臨床問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索,獲取藥學(xué)服務(wù)中所需醫(yī)學(xué)、藥學(xué)知識(shí)進(jìn)行自主學(xué)習(xí)。由于溝通能力貫穿藥學(xué)服務(wù)始終,對(duì)于臨床藥師的重要性不言而喻。因此,溝通能力的培養(yǎng)和溝通工具的應(yīng)用應(yīng)在日常工作中進(jìn)行。帶教老師應(yīng)注重講解WWHAM原則(Who:患者是誰;What symptoms:主要癥狀;How long:癥狀持續(xù)時(shí)間;Action:是否自行采取措施;Medication:是否在用其他藥物)和ISBAR原則(Introduction:自我介紹;Situation:當(dāng)前情況;Background:背景;Assessment:評(píng)估;Recommendation:建議)的適用人群和使用技巧,與患者溝通時(shí)應(yīng)具備同理心和共情能力,讓患者感受到藥師的理解,建立信任,將有助于開展后續(xù)溝通。

3.2 住院患者全程化藥學(xué)服務(wù) 臨床藥師辦公地點(diǎn)設(shè)在臨床醫(yī)生辦公室,參與早交班、醫(yī)療查房,提供醫(yī)生、護(hù)士的用藥咨詢服務(wù)。針對(duì)住院患者,臨床藥師建立從藥學(xué)問診、醫(yī)囑審核、用藥咨詢、藥學(xué)監(jiān)護(hù)、出院教育與隨訪的全程化藥學(xué)服務(wù)模式,將藥學(xué)服務(wù)延伸至病房。

“藥學(xué)問診”模塊提供問診項(xiàng)目提要與問診要點(diǎn),參考WWHAM原則進(jìn)行問診,同時(shí)借助8項(xiàng)Morisky服藥依從性量表對(duì)患者用藥依從性進(jìn)行評(píng)分[9-11],對(duì)于依從性差(依從性評(píng)分<6分)的患者,臨床藥師增加查房頻率、用藥宣教頻率和隨訪頻率。臨床藥師每天進(jìn)行醫(yī)囑審核,發(fā)現(xiàn)問題醫(yī)囑時(shí),根據(jù)ISBAR原則與醫(yī)生進(jìn)行有效溝通。根據(jù)患者特征和用藥情況實(shí)施分級(jí)藥學(xué)監(jiān)護(hù),以心內(nèi)科為例,將使用華法林、雙聯(lián)抗血小板治療的患者實(shí)行一級(jí)監(jiān)護(hù),每日進(jìn)行藥學(xué)查房和藥學(xué)監(jiān)護(hù)?；颊叱鲈寒?dāng)日進(jìn)行出院用藥教育,交予出院用藥教育指導(dǎo)單,并進(jìn)行用藥依從性教育和生活方式指導(dǎo)。

3.3 OSCE考核 參考相關(guān)文獻(xiàn),設(shè)置共用站點(diǎn)和?？普军c(diǎn),共用站點(diǎn)為幽門螺桿菌根治方案用藥教育、高血壓用藥建議與指導(dǎo)、胰島素筆的使用法、常見吸入劑的使用方法。以心內(nèi)科為例,增加華法林用藥監(jiān)護(hù)與患者教育、冠心病患者二級(jí)預(yù)防用藥教育、心衰患者用藥與生活方式指導(dǎo)等。在藥學(xué)部招募標(biāo)準(zhǔn)化患者扮演者,考核過程中按照學(xué)員要求可以轉(zhuǎn)換扮演多種角色。以1例冠心病、心力衰竭合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者為例進(jìn)行用藥依從性管理考核(見表1)。

表1 用藥依從性管理考核

3.4 培養(yǎng)成效 學(xué)員獨(dú)立開展多項(xiàng)藥學(xué)服務(wù),覆蓋門診患者和住院患者,溝通能力、藥學(xué)和臨床知識(shí)運(yùn)用能力和問題解決能力得到提升,與醫(yī)師、護(hù)士合作緊密,建立了良好的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制。2020年和2021年兩年時(shí)間,培養(yǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)藥師8名、本科實(shí)習(xí)生10名、本院藥師15名,完成藥物咨詢10 340人次,藥學(xué)問診6 043人次,醫(yī)囑審核2 955人次,藥學(xué)監(jiān)護(hù)191人次,出院教育3 723人次,除2名本科實(shí)習(xí)生升入碩士研究生外,其余培訓(xùn)學(xué)員全部從事臨床藥學(xué)工作。通過問卷星進(jìn)行問卷調(diào)查,學(xué)員對(duì)信息化和OSCE教學(xué)模式滿意度達(dá)98.7%,不滿意原因集中在信息化平臺(tái)的穩(wěn)定性和界面功能設(shè)計(jì)。

4 討論

國家實(shí)施臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)以來,臨床藥師培訓(xùn)模式和標(biāo)準(zhǔn)已基本形成,下一步需重點(diǎn)關(guān)注培訓(xùn)效果和質(zhì)量的提升[12]?！秶抑虚L期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要(2010—2020年)》提出具備良好的醫(yī)療衛(wèi)生崗位勝任力是醫(yī)藥學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心要求[13]。臨床藥師培養(yǎng)應(yīng)以實(shí)戰(zhàn)型能力為目的,具有綜合性、實(shí)踐性和社會(huì)性等特點(diǎn),傳統(tǒng)帶教模式阻礙了學(xué)員的主觀能動(dòng)性,與培養(yǎng)實(shí)踐能力的目標(biāo)相悖[14]。如何在短時(shí)間內(nèi)提高溝通交流、臨床思維能力等實(shí)踐能力是當(dāng)前臨床藥師培訓(xùn)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

首先,應(yīng)明確臨床藥師應(yīng)具備的崗位勝任力。臨床藥師要達(dá)到懂醫(yī)精藥、促進(jìn)臨床合理用藥的最終目標(biāo),必須進(jìn)行勝任力建設(shè),從理論和國外藥師實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)看來,藥師培養(yǎng)可通過建立基于勝任力的培養(yǎng)模式來實(shí)現(xiàn)[15-16]。臨床藥師崗位勝任力包括藥學(xué)專業(yè)知識(shí)、國家法律法規(guī)、臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通能力、用藥咨詢與用藥教育、信息化藥學(xué)服務(wù)能力等多方面。勝任力模型為臨床藥師對(duì)標(biāo)提供了標(biāo)準(zhǔn),溝通能力在各項(xiàng)藥學(xué)服務(wù)中都是必不可少的,因此本研究以合理使用溝通工具為抓手,重點(diǎn)突出溝通能力這一底層能力的培養(yǎng)。其次,信息化助力臨床藥師培養(yǎng)。有學(xué)者將信息化手段應(yīng)用于臨床藥師培養(yǎng),如利用超星學(xué)習(xí)通實(shí)現(xiàn)在線互動(dòng)教學(xué)[17],開發(fā)培訓(xùn)管理系統(tǒng)[18-19]實(shí)現(xiàn)信息化管理,但是對(duì)于勝任力培養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)化藥學(xué)服務(wù)的探討較少。本研究中,建立的臨床藥師工作站用于臨床藥師集體學(xué)習(xí)、自我學(xué)習(xí)、規(guī)范藥學(xué)服務(wù)流程和記錄內(nèi)容,對(duì)于新進(jìn)入臨床工作的臨床藥師起到了良好的引導(dǎo)作用,促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化,并將藥學(xué)服務(wù)記錄轉(zhuǎn)化為相應(yīng)積分,調(diào)動(dòng)了臨床藥師的工作積極性。最后,臨床藥師考核應(yīng)重視實(shí)踐性。OSCE作為藥師勝任力考評(píng)工具,是一種基于場景的標(biāo)準(zhǔn)化考核方式,能夠模擬臨床藥師實(shí)際工作場景,實(shí)現(xiàn)溝通能力、信息采集能力、知識(shí)轉(zhuǎn)化能力等勝任力的考核,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)的筆試和案例匯報(bào)等考核方式的不足,能夠更好地體現(xiàn)出臨床藥師的溝通能力、表達(dá)能力及解決問題的能力。OSCE考核方式不同于現(xiàn)有的考核模式,能夠貼近真實(shí)工作場景,考察到的勝任力更為全面,為學(xué)員今后的工作提供良好的過渡,體現(xiàn)出藥學(xué)服務(wù)實(shí)戰(zhàn)型和經(jīng)驗(yàn)性強(qiáng)的特點(diǎn)。運(yùn)用OSCE選拔出勝任力強(qiáng)的藥師,有助于構(gòu)建團(tuán)結(jié)向上的學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)。

綜上所述,筆者初步建立了一種以信息化支撐,融合OSCE理念進(jìn)行臨床藥師勝任力考核的模式,該模式與臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)大綱相結(jié)合,豐富規(guī)范化培訓(xùn)的內(nèi)容與內(nèi)涵,將藥學(xué)服務(wù)具體化、培養(yǎng)資料信息化,為患者提供更優(yōu)質(zhì)、更有價(jià)值的藥學(xué)服務(wù)。