張陳玉

福建省南平市第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 353000

喉癌是多發(fā)于男性的喉部惡性腫瘤,常表現(xiàn)為聲音嘶啞、異物感、咳嗽等,嚴(yán)重者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移,危及患者生命安全[1]。目前臨床上常用手術(shù)治療該病,但術(shù)后患者面臨吞咽功能障礙、呼吸模式改變的問題,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。以往臨床上常用常規(guī)飲食干預(yù)指導(dǎo)患者進(jìn)行糊狀物飲食,但是飲食效果往往不佳,且易出現(xiàn)誤吸,導(dǎo)致肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。五常法是用來創(chuàng)造、維護(hù)良好環(huán)境的有效技術(shù),在臨床護(hù)理上應(yīng)用能夠有效減少術(shù)后感染,降低并發(fā)癥的發(fā)生率。階梯式吞咽障礙食品方案是通過階梯式提高吞咽障礙食品的種類、難度喂養(yǎng)吞咽功能障礙患者,起到協(xié)調(diào)口咽肌的作用[3]。鑒于此,本文為了探討階梯式吞咽障礙食品方案聯(lián)合五常法在喉癌術(shù)后患者康復(fù)中的應(yīng)用效果,選取在我院行手術(shù)治療的140例喉癌患者進(jìn)行分析。報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019年1月—2022年12月在我院行手術(shù)治療的140例喉癌患者,通過紅藍(lán)雙色球法隨機(jī)分為對照組(70例)和試驗(yàn)組(70例)。對照組男65例,女5例;年齡45～60(52.63±5.82)歲;臨床分期:Ⅱ期52例,Ⅲ期18例;病程1～5(3.05±0.87)年。試驗(yàn)組男66例,女4例;年齡45～61(52.70±5.85)歲;臨床分期:Ⅱ期50例,Ⅲ期20例;病程1～5(3.10±0.85)年。兩組一般資料相近(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①依據(jù)《喉癌前病變及浸潤癌病理診斷專家共識》[4],經(jīng)病理學(xué)診斷為喉癌者;②符合行喉癌手術(shù)指征者;③意識清晰,且術(shù)后存在吞咽功能障礙者;④知情本次研究者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①其他因素導(dǎo)致吞咽功能障礙者;②二次喉部切除術(shù)者;③伴有其他惡性腫瘤者;④不配合本次研究者。本次研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會的認(rèn)證。

1.3 方法 兩組均進(jìn)行常規(guī)飲食護(hù)理,按照先易后難、先稠后稀的原則指導(dǎo)患者進(jìn)食糊狀食物,再逐漸過渡到軟食,最后進(jìn)普食和流質(zhì)飲食。對照組在常規(guī)飲食護(hù)理基礎(chǔ)上加用五常法干預(yù)。具體內(nèi)容:(1)常組織病區(qū)物品分類,同類物品、文件分類存放,患者存放食物明確分區(qū)。(2)常清潔病區(qū),保持病區(qū)干凈整潔,保持設(shè)備、環(huán)境、儀器以及物品處在干凈狀態(tài)。(3)常整頓范圍劃分明確,標(biāo)識常用醫(yī)療物品,每日下班前明確保障病區(qū)之內(nèi)的醫(yī)療儀器、物品處于備用狀態(tài),詳細(xì)做好檢查、登記。(4)通過常自律、常規(guī)范對上文內(nèi)容進(jìn)行重復(fù)工作。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上加用階梯式吞咽障礙食品方案干預(yù)。具體內(nèi)容:(1)進(jìn)食前吞咽評估:術(shù)后進(jìn)行空吞咽訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽技巧及氣道保護(hù)方法練習(xí)。術(shù)后10～15d醫(yī)師開出經(jīng)口進(jìn)食醫(yī)囑后,應(yīng)用1.5g食品調(diào)整劑舒食素G,加入200ml 85℃熱水調(diào)制成凝膠狀食品,每次攝入3ml,連續(xù)3次,確定患者為安全吞咽,進(jìn)行階梯式攝食訓(xùn)練。(2)階梯式吞咽障礙食品訓(xùn)練:①1.5g凝固劑舒食素U,加入200ml 85℃紅糖水,冷卻后,給予患者2次/d的攝食訓(xùn)練,每次攝入3ml,一共10次,連續(xù)干預(yù)2d。②1.0g凝固劑舒食素U,加入1.5g米粥,再加入200ml菜類汁(如胡蘿卜、蘑菇等),在85℃下攪碎后,制成細(xì)泥或細(xì)陷狀,冷卻后,給予患者2次/d的攝食訓(xùn)練,每次攝入3ml,一共10次,連續(xù)干預(yù)2d。③1.0g增稠劑舒食素S,加入100ml流質(zhì)食物,攪拌均勻后,給予患者2次/d的攝食訓(xùn)練,每次攝入3ml,一共10次,連續(xù)干預(yù)2d;之后每日增加1g增稠劑舒食素S配比,最高為3.0g。④最后進(jìn)普食和流質(zhì)飲食。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨床吞咽功能康復(fù)效果[5]:患者干預(yù)后吞咽功能恢復(fù)正常,進(jìn)水無嗆咳,洼田氏飲水試驗(yàn)(飲用溫水30ml,1級:5s內(nèi)一次性喝完,無嗆咳;2級:5s內(nèi)一次性喝完,有嗆咳或2次喝完,用時(shí)5s以上,無嗆咳;3級:5s以上一次喝完,有嗆咳;4級:2次以上喝完,用時(shí)5s以上,有嗆咳;5級:飲用水時(shí)出現(xiàn)多次嗆咳,用時(shí)10s以上)≤2級判定為基本痊愈;患者干預(yù)后吞咽功能好轉(zhuǎn),洼田氏飲水試驗(yàn)≤3級且>2級判定為好轉(zhuǎn);患者干預(yù)后洼田氏飲水試驗(yàn)>3級,吞咽功能無變化或加重判定為無效。干預(yù)總有效率=(70-無效例數(shù))/70×100%。(2)吞咽功能評分[6]:利用吞咽功能評估量表(SSA)從臨床檢查(包括意識狀態(tài)、頭和軀干的控制、呼吸情況、唇的閉合、軟腭運(yùn)動(dòng)、喉功能、咽反射和自主咳嗽,8～23分)、3次飲入5ml溫水吞咽試驗(yàn)(觀察喉運(yùn)動(dòng)、重復(fù)吞咽、吞咽時(shí)喘鳴及吞咽后喉功能,5～11分)、60ml溫水吞咽測試(觀察用時(shí)和有無嗆咳,5～12分)評估兩組患者干預(yù)前后的吞咽功能,評分高低與吞咽功能呈負(fù)相關(guān)性。(3)營養(yǎng)指標(biāo):采取兩組干預(yù)前后的血樣,利用貝克曼庫爾特生產(chǎn) LH750型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測試血紅蛋白(Hb)水平,利用溴甲酚綠法測試血清白蛋白(ALB)水平。(4)生活質(zhì)量評分[7]:采用癌癥患者生活質(zhì)量核心量表(QLQ-C30)從功能領(lǐng)域(45分)、癥狀領(lǐng)域(21分)、總體生活質(zhì)量(12分)、單項(xiàng)測量條目(18分)方面評估干預(yù)前后生活質(zhì)量,評分越高,生活質(zhì)量越好。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況:肺部感染、切口感染、胃部不適、咽瘺。

2 結(jié)果

2.1 臨床吞咽功能康復(fù)效果 試驗(yàn)組的總有效率為95.71%,比對照組的82.86%顯著更高(χ2=6.048,P=0.014<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床吞咽功能康復(fù)效果比較[n(%)]

2.2 吞咽功能評分 干預(yù)前兩組臨床檢查評分、3次飲入5ml溫水吞咽試驗(yàn)評分、60ml溫水吞咽測試評分、SSA評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后兩組上述吞咽功能評分均較干預(yù)前顯著降低,且試驗(yàn)組比對照組顯著更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組吞咽功能評分比較分)

2.3 營養(yǎng)指標(biāo) 干預(yù)前兩組Hb、ALB水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。干預(yù)后對照組Hb、ALB水平均較干預(yù)前顯著降低,試驗(yàn)組Hb、ALB水平與干預(yù)前相比變化較小,且試驗(yàn)組Hb、ALB水平比對照組明顯更高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組營養(yǎng)指標(biāo)比較

2.4 生活質(zhì)量評分 干預(yù)前兩組功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、總體生活質(zhì)量、單項(xiàng)測量條目評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后兩組上述生活質(zhì)量評分均顯著提高,且試驗(yàn)組比對照組明顯更高(P<0.05)。見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評分比較分)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況 試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率為2.86%,比對照組的15.71%顯著更低(χ2=6.869,P=0.009<0.05)。見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

喉癌是全身各部位惡性腫瘤中治愈率比較高的惡性腫瘤之一,與病毒感染、煙酒嗜好、遺傳密切相關(guān)。目前臨床上常用手術(shù)、放療、化療等方式進(jìn)行治療,其中手術(shù)方式是治療喉癌的主要方式。但是由于喉部位比較特殊,術(shù)后患者往往出現(xiàn)吞咽功能障礙,術(shù)后得不到營養(yǎng)保障,影響預(yù)后和患者生活質(zhì)量。另外,臨床研究報(bào)道[8],常規(guī)吞咽護(hù)理方式極易使得患者出現(xiàn)嗆咳,導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生。五常法是常整理、常整頓、常清掃、常清潔、常自律的5S管理法,能夠加深護(hù)理人員對清潔的理解,并且提高醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì),有效減少患者術(shù)后感染、喂養(yǎng)失誤的發(fā)生率。但是對患者自身機(jī)體吞咽功能影響較小[9]。

階梯式吞咽障礙食品方案是利用增稠劑以及凝固劑等制備而成的符合吞咽障礙患者經(jīng)口進(jìn)食要求的一類特殊食品進(jìn)行階梯式喂養(yǎng),改善患者吞咽功能干預(yù)方案,其在腦卒中吞咽功能障礙患者中得到有效應(yīng)用[10]。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組的總有效率比對照組顯著更高。干預(yù)后兩組臨床檢查評分、3次飲入5ml溫水吞咽試驗(yàn)評分、60ml溫水吞咽測試評分、SSA評分均顯著降低,且試驗(yàn)組比對照組顯著更低。分析原因:五常法可有效提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì),并減少喂養(yǎng)失誤率的發(fā)生,加上應(yīng)用具有密度均勻、性狀穩(wěn)定、方便吞咽特點(diǎn)的吞咽障礙食品,并逐步增加喂養(yǎng)食物難度,有效協(xié)調(diào)、代償口咽肌群,最大限度促進(jìn)吞咽功能恢復(fù),進(jìn)而降低3次飲入5ml溫水吞咽試驗(yàn)、60ml溫水吞咽測試評分。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后對照組Hb、ALB水平均顯著降低,而試驗(yàn)組干預(yù)前后Hb、ALB水平變化較小,且試驗(yàn)組Hb、ALB水平比對照組明顯更高。分析原因:一方面階梯式吞咽障礙食品方案改善喉癌術(shù)后患者吞咽功能,提高食物攝入量;另一方面吞咽障礙食品相比傳統(tǒng)糊狀食品口感更佳,可提高進(jìn)食愉悅感,進(jìn)一步提高食物攝入量,促進(jìn)患者術(shù)后營養(yǎng)恢復(fù)。同時(shí)患者術(shù)后吞咽功能恢復(fù),改善患者營養(yǎng)狀況,促進(jìn)預(yù)后恢復(fù),進(jìn)一步改善患者生活質(zhì)量。故本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后兩組功能領(lǐng)域、癥狀領(lǐng)域、總體生活質(zhì)量、單項(xiàng)測量條目評分均顯著提高,且試驗(yàn)組比對照組明顯更高。

另外,本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組的并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組顯著更低。分析原因:一方面五常法的應(yīng)用,減少喂養(yǎng)失誤,術(shù)后切口感染;另一方面階梯式吞咽障礙食品方案不僅有效避免食品質(zhì)地未達(dá)要求引起的嗆咳以及誤吸,而且進(jìn)食液體之前所開展的個(gè)體化稠度評估以及訓(xùn)練,有利于患者逐步適應(yīng)差異性液體稠度狀態(tài),繼而減少誤吸,降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述,在喉癌術(shù)后患者康復(fù)中應(yīng)用階梯式吞咽障礙食品方案聯(lián)合五常法進(jìn)行干預(yù),臨床吞咽功能康復(fù)效果較佳,能顯著改善患者吞咽功能、生活質(zhì)量,減少并發(fā)癥的發(fā)生,穩(wěn)定營養(yǎng)指標(biāo)。但是本次研究僅選取140例喉癌患者,樣本病例較少,且探索不夠深入,望廣大醫(yī)學(xué)研究者擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步證實(shí)該方法的臨床優(yōu)勢。