陳 成 陳道花 龍亞秋 顏運明 崔向琴

南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院白云分院 1 重癥醫(yī)學(xué)科 2 中醫(yī)科,廣東省廣州市 510000; 3 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院太和分院內(nèi)二科

重癥肺炎是常見的呼吸系統(tǒng)疾病,隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,其病死率顯著下降,但治療過程中,常需接受機械通氣以維持呼吸,長期被動制動、藥物鎮(zhèn)靜作用下,會引起肌肉肌力下降,導(dǎo)致獲得性肌無力(AW)發(fā)生,嚴(yán)重者可出現(xiàn)肌肉萎縮,甚至癱瘓[1]。而神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)是臨床常用的物理療法,通過電流刺激肌肉可促進(jìn)肌肉肌力及功能的恢復(fù),已被廣泛用于腦卒中后肌力恢復(fù)等領(lǐng)域,其療效已被認(rèn)可,但關(guān)于NMES在防治重癥肺炎患者機械通氣后AW中的應(yīng)用價值尚有待探究[2]。對此,本文對給予肺炎患者NMES治療,探討其對機械通氣后AW的防治作用,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年5月—2023年5月本院重癥肺炎患者90例,隨機分為NMES組(n=45)和對照組(n=45)。NMES組:男25例、女20例,年齡28～76歲,平均年齡(52.34±7.45)歲。對照組:男27例、女18例,年齡27～78歲,平均年齡(53.29±7.63)歲。兩組一般資料基本相同(P>0.05)。本研究經(jīng)倫理會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)臨床癥狀、實驗室、胸部X線或CT等檢查確診為重癥肺炎[3];(2)年齡>18歲、無精神病病史;(3)機械通氣時間>24h、ICU住院時間>72h;(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院前有肢體殘缺、原發(fā)性神經(jīng)肌肉疾病等;(2)有重度的心、肝、腎等功能不全;(3)有心搏驟停、 裝有心臟起搏器等NMES治療禁忌證;(4)有皮膚潰瘍、皮膚病、燒傷等影響NMES治療的疾病。

1.2 方法 (1)對照組給予被動活動和功能鍛煉治療,即依據(jù)重癥肺炎患者病情及意識狀況制定個體化早期康復(fù)方案,主要包括有床上訓(xùn)練(主動或被動的關(guān)節(jié)運動、肢體屈伸運動、被動肌肉按摩等)、呼吸功能鍛煉(腹式、縮唇樣呼吸和咳痰等訓(xùn)練)、生活訓(xùn)練(進(jìn)食、穿衣、下床活動等鍛煉)等。(2)NMES組在此基礎(chǔ)上給予NMES治療,即取仰臥位、抬高床頭30°～45°,采用KT-90神經(jīng)肌肉電刺激儀(北京耀洋康達(dá)),電極分別置于上肢肱三頭肌、下肢股直肌、脛骨前肌的運動點(肌腹中央),連接儀器并做好絕緣,參數(shù)設(shè)置為脈沖波形為雙向不對稱方波、調(diào)制波=方波、脈沖頻率=30～100 Hz、脈沖寬度=1ms、調(diào)制波寬度=10ms、調(diào)制波頻率=1Hz、啟動時間=15min,輸出電流強度以能誘導(dǎo)靶肌產(chǎn)生收縮并無痛感為宜,30min/次,1次/d,5d/周,共1周。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組機械通氣和ICU住院時間、肌力、急性生理與慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分、血清肌酸激酶(CK)和肌紅蛋白(MB)、AW發(fā)生情況。其中(1)肌力:采用醫(yī)學(xué)研究理事會肌力評分(MRCS)評估,6級評分法(0～5分/項),共12項,總分=0～60分,評分越高則肌力越好[4];(2)APACHEⅡ評分:人工計分法,包括慢性健康、年齡、急性生理等共12項,總分0～72分,評分越高則病情越嚴(yán)重[5];(3)血清CK和MB:治療前后抽取外周靜脈血5ml,分離血清(3 000r/min,10min),CK和MB試劑盒均購自上?？道噬锟萍加邢薰?按說明書以酶法檢測;(4)AW:依據(jù)MRCS評分,各項平均分≤4分、總分≤48分即可診斷為AW[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組MRCS評分、APACHEⅡ評分比較 治療前,兩組MRCS評分、APACHEⅡ評分無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05);治療后,兩組MRCS評分高于治療前,且NMES組高于對照組;兩組APACHEⅡ評分低于治療前,且NMES組低于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組MRCS評分、APACHEⅡ評分比較分)

2.2 兩組機械通氣和ICU住院時間比較 NMES組機械通

氣和ICU住院時間短于對照組(P<0.05),見表2。

表2 兩組機械通氣和ICU住院時間比較

2.3 兩組AW比較 NMES組AW發(fā)生率為4.44%(2/45),低于對照組的17.78%(8/45)(χ2=4.050,P=0.044)。

2.4 兩組血清CK和MB比較 治療后,兩組血清CK和MB低于治療前(P<0.05),但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表3。

表3 兩組血清CK和MB比較

3 討論

AW是重癥肺炎患者機械通氣期間常見的并發(fā)癥,其病因復(fù)雜,主要與鎮(zhèn)靜、制動、器官功能衰竭等有關(guān),可導(dǎo)致四肢肢體對稱性乏力,表現(xiàn)為輕癱、肌萎縮、脫機困難等,不僅延遲病情轉(zhuǎn)歸,還會增加死亡風(fēng)險,故如何有效防治AW的臨床意義重大[6-7]。目前,康復(fù)鍛煉是臨床常用于防治機械通氣患者發(fā)生AW的方法,通過主動或被動的肌肉訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動等,可促進(jìn)患者肌力恢復(fù),但因患者病情嚴(yán)重,難以積極配合,其臨床效果不甚理想,仍有較多患者發(fā)生AW。而有研究報道,NMES是一種新型肌肉功能鍛煉方式,可在患者安靜狀態(tài)下進(jìn)行,具有較高的安全性和耐受性,通過合適頻率的電流刺激相應(yīng)的肌群,可有效替代肌肉的運動鍛煉,有利于促進(jìn)肌肉功能及肌力的恢復(fù)[8-9]。

本文結(jié)果顯示,治療后,兩組MRCS評分升高,且NMES組較高,兩組APACHEⅡ評分降低,且NMES組較低;NMES組機械通氣和ICU住院時間短于對照組,表明NMES可改善重癥肺炎患者肌力,縮短了機械通氣和ICU住院時間。分析原因可能是:本研究NMES可通過低頻電流刺激重癥肺炎患者四肢肌群,有利于激活肌群中的運動神經(jīng)元,對運動神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)生修復(fù)重建的作用;同時,還可以刺激肌肉周圍微循環(huán),增加肌肉血流量,對肌肉功能及肌力的恢復(fù)產(chǎn)生促進(jìn)作用[10]。因此,NMES可促進(jìn)重癥肺炎患者機械通氣期間的肌力恢復(fù),減少因鎮(zhèn)靜、制動等所致肌力下降對機械通氣的不良影響,有利于病情的良好轉(zhuǎn)歸,從而縮短了機械通氣和ICU住院時間。同時,本文發(fā)現(xiàn)NMES組AW發(fā)生率為4.44%,低于對照組的17.78%,表明NMES可減少重癥肺炎患者機械通氣后AW發(fā)生。這可能是由于NMES可改善重癥肺炎患者肌力,促進(jìn)各肌群肌肉功能及運動神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能的恢復(fù),有利于提高患者肌肉收縮強度、關(guān)節(jié)活動能力而維持其伸展性、彈性,從而避免失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬強直的發(fā)生,最終減少了AW發(fā)生。

此外,CK和MB是與肌肉代謝功能有關(guān)的細(xì)胞因子,在骨骼肌損傷時可被大量釋放,因此CK和MB可反映肌肉損傷及負(fù)擔(dān)情況[11]。本研究中,治療后兩組血清CK和MB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,表明NMES對重癥肺炎患者的肌肉負(fù)擔(dān)小。分析原因可能是:本研究NMES采用的是低頻電刺激,且電流強度以能誘導(dǎo)靶肌產(chǎn)生收縮并無痛感為宜,使重癥肺炎患者可良好耐受,提示其具有良好的安全性。

綜上所述,NMES可改善重癥肺炎患者肌力,縮短了機械通氣和ICU住院時間,有利于減少機械通氣后AW發(fā)生,且肌肉負(fù)擔(dān)小,具有良好的安全性,值得臨床推廣。