郭永亮 馮重睿 華玉平 潘夢秋 陳曉文 劉初容

廣東三九腦科醫(yī)院 1 康復(fù)治療科 2 神經(jīng)內(nèi)一科 廣東省廣州市 510510; 3 清遠(yuǎn)職業(yè)技術(shù)學(xué)院

帕金森病(Parkinson disease,PD)是目前世界上第二常見的神經(jīng)退化性疾病,其癥狀包括肌肉僵硬、運(yùn)動功能降低、姿勢異常、起步困難等運(yùn)動功能癥狀和睡眠、言語及認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動功能癥狀[1]。凍結(jié)步態(tài)是PD患者疾病進(jìn)展及殘疾的重要因素,主要表現(xiàn)為起步困難、轉(zhuǎn)彎困難,凍結(jié)步態(tài)增加了跌倒的次數(shù),嚴(yán)重影響了患者的健康及生活質(zhì)量[1]。目前對于PD凍結(jié)步態(tài)的藥物治療主要采用多巴胺能藥物。多巴胺能藥物能改善大部分具有凍結(jié)步態(tài)患者的癥狀,然而隨著病程的進(jìn)展,這類患者對多巴胺能藥物的敏感性逐漸衰減,且有部分凍結(jié)步態(tài)患者對多巴胺藥物不敏感,服用后凍結(jié)步態(tài)改善不明顯[2],因此,非藥物治療是改善凍結(jié)步態(tài)的一種重要補(bǔ)充手段。視覺提示是一種在患者步行過程中,通過反射在地面的光源或標(biāo)識,從而提高患者步速、步長等一種治療技術(shù),通常被用來解決帕金森病患者啟動問題,特別常用于凍結(jié)步態(tài)患者,對于存在凍結(jié)步態(tài)或其他步態(tài)異常的PD患者,視覺提示訓(xùn)練是一種常用于治療PD患者凍結(jié)步態(tài)的物理治療手段[3]。目前對于視覺提示治療帕金森病凍結(jié)步態(tài)的研究較多,但對于短時(shí)間(3d)的視覺提示是否能在脫離視覺提示24h后仍有效果,則研究甚少,故本研究主要基于三維步態(tài)分析,研究短時(shí)視覺提示在脫離視覺提示24h后對于帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年9月就診于廣東三九腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的PD凍結(jié)步態(tài)患者60例,均符合帕金森病的診斷標(biāo)準(zhǔn),按照隨機(jī)數(shù)字表法,分為觀察組和對照組,各30例。觀察組中男18例,女12例,平均年齡(59.23±5.50)歲,平均病程(8.90±2.20)年;對照組中男19例,女11例,平均年齡(57.77±6.37)歲,平均病程(8.87±2.08)年。兩組患者性別、年齡、病程無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)FOG-Q量表評估發(fā)現(xiàn)存在凍結(jié)步態(tài)風(fēng)險(xiǎn)(FOG-Q第三個(gè)問題>1分),且存在以下癥狀:存在日常生活中起步及轉(zhuǎn)彎困難,同時(shí)由一個(gè)治療帕金森病經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生在患者步行過程中對患者進(jìn)行觀察,觀察患者是否存在上述癥狀。②年齡40～65歲。③能夠有效溝通和交流。④能夠在監(jiān)視下獨(dú)立步行10m以上。⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者或家屬知曉本次研究的目的并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①血管性帕金森、帕金森綜合征、帕金森疊加綜合征等非原發(fā)性帕金森疾病。②合并其他影響步態(tài)功能的心肺功能不全、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼疾病等患者。③合并癲癇病史、并發(fā)腫瘤或癌癥等患者。

1.3 方法 觀察組:在地板上畫有間距為55cm的線條,長度為10m,在“開”期(藥物起效階段),指導(dǎo)患者按照沿著線條,一步一個(gè)線條進(jìn)行來回行走,訓(xùn)練時(shí)間為20min/次,1次/d,連續(xù)治療3d。對照組:在10m長的走廊,在“開”期,讓患者在無任何提示情況下進(jìn)行來回步行,行走時(shí)間為20min/次,1次/d,連續(xù)步行3d。對照組在研究結(jié)束后,仍對其進(jìn)行視覺提示訓(xùn)練。在訓(xùn)練場地旁放置一張凳子,在患者感覺疲勞時(shí),可適當(dāng)讓患者進(jìn)行休息,但總訓(xùn)練距離應(yīng)>200m。

1.4 觀察指標(biāo) 治療前及治療后第2天,在“開”期,運(yùn)用意大利BTS公司的SMART-D 400紅外運(yùn)動捕捉系統(tǒng)(采集頻率1 000Hz)對患者步態(tài)進(jìn)行分析,讓患者在10m長、8m寬的空間按照最舒適的步長走動,共走5個(gè)來回,運(yùn)用系統(tǒng)自帶一致性對比軟件(Report-gait consistency)去掉其中最大值及最小值,取剩余3個(gè)步態(tài)周期進(jìn)行平均,獲取患者運(yùn)動學(xué)參數(shù)及時(shí)空參數(shù)。(1)運(yùn)動學(xué)參數(shù):步行過程中矢狀面上髖屈曲及伸展、膝屈曲及伸展、踝背屈及跖屈最大角度。(2)時(shí)空參數(shù):站立相、擺動相、步速、步長、步頻、步寬、步態(tài)偏離指數(shù)、步態(tài)輪廓分?jǐn)?shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,兩組前后比較采用t檢驗(yàn),若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布,則選擇秩和檢驗(yàn)。經(jīng)驗(yàn)證,數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布,采用配對樣本t檢驗(yàn)。P<0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在矢狀面上髖膝踝最大活動角度 治療前,兩組患者雙側(cè)髖、膝、踝關(guān)節(jié)最大活動角度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后,觀察組雙側(cè)下肢伸髖、踝跖屈最大角度均增加,且最大伸髖、伸膝、踝跖屈角度均大于對照組(P<0.05)。見表1、2,表中以踝關(guān)節(jié)背屈至90°為中立位,即為0°,足背靠近脛骨為背屈,足背遠(yuǎn)離脛骨方向?yàn)轷徘?伸膝為最終膝關(guān)節(jié)伸展角度,正常人最大角度為0°,角度越大,說明膝關(guān)節(jié)越處于屈膝狀態(tài),故數(shù)值越小,說明伸膝角度增大。

表1 兩組步行過程中右側(cè)下肢在矢狀面上髖膝踝關(guān)節(jié)最大活動角度比較

表2 兩組步行過程中左側(cè)下肢在矢狀面上髖膝踝關(guān)節(jié)最大活動角度比較

2.2 兩組步行過程中左側(cè)與右側(cè)下肢時(shí)空參數(shù) 治療前,兩組患者跨步時(shí)長、站立相、擺動相、雙腿支撐相、跨步長、步長、步速、步頻、步寬等比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后,觀察組患者雙側(cè)跨步長、步長、步速均增加,且均大于對照組(P<0.05),雙腿支撐相減小,且均小于對照組(P<0.05)。見表3、4。

表3 兩組步行過程中左側(cè)下肢時(shí)空參數(shù)比較

表4 兩組步行過程中右側(cè)下肢時(shí)空參數(shù)比較

3 討論

帕金森病是一種導(dǎo)致出現(xiàn)運(yùn)動障礙的神經(jīng)系統(tǒng)退化性疾病,存在凍結(jié)步態(tài)的帕金森患者,隨著步長的減小,觸發(fā)凍結(jié)步態(tài)的概率也隨之增加,說明步長的減小可能是導(dǎo)致發(fā)生凍結(jié)步態(tài)的一個(gè)重要因素[4]。通過表面肌電圖將凍結(jié)步態(tài)帕金森患者與健康老年人比較發(fā)現(xiàn),凍結(jié)步態(tài)患者下肢肌肉激活存在異常,而視覺提示訓(xùn)練可以調(diào)節(jié)改善帕金森病凍結(jié)步態(tài)患者踝關(guān)節(jié)肌肉激活情況,使得腓腸肌在步行過程中的激活模式趨于接近正常人,從而通過改善下肢肌群的激活模式來達(dá)到改善了凍結(jié)步態(tài)的目的[5]。

對于視覺提示能夠改善凍結(jié)步態(tài)的原因,可能有以下機(jī)制:(1)放置在行進(jìn)路徑上的視覺提示,能夠指導(dǎo)患者將腳抬起到指定的位置上,從而將典型的步態(tài)自動控制轉(zhuǎn)化為目標(biāo)活動,在這種情況下,靶向運(yùn)動期間觀察到的皮層活動增加將代償帕金森患者由于紋狀體功能障礙引起的功能障礙,更有利于患者行走[6]。(2)視覺提示通過增強(qiáng)步行過程中的視覺捕捉來增強(qiáng)自我運(yùn)動感,自我運(yùn)動感的增強(qiáng)將代償由于受損的感覺機(jī)制引起的步速和步長減小等癥狀[7]。(3)與健康的老年人相比,PD患者,尤其是存在凍結(jié)步態(tài)的PD患者的頂葉在行走時(shí)具有更大的活動,視覺線索改變了PD的大腦活動,特別是在視覺處理腦區(qū)域內(nèi)的大腦活動[8]。

與以往的研究相似的是,本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過3d、20min/d的視覺提示訓(xùn)練,即使在脫離1d后再進(jìn)行評估,仍發(fā)現(xiàn)患者的步長、步速與治療前及對照組相比明顯增大,且最大伸髖/踝跖屈角度亦增大。但不同的是,以往研究主要集中在視覺提示對于帕金森病患者的即時(shí)效果,智能穿戴設(shè)備如激光拐杖或眼鏡,或者治療療程相對較長,而本研究重點(diǎn)關(guān)注研究3d的治療療程,脫離視覺提示后,基于更加客觀的三維步態(tài)分析角度,是否具有療效。

從本研究結(jié)果可知,患者在經(jīng)過短時(shí)視覺提示,即使脫離訓(xùn)練場景1d后,患者跨步長、步長、最大伸髖、踝跖屈角度等指標(biāo)均顯著改善,可能有以下原因:(1)肌群通過運(yùn)動再學(xué)習(xí),對于新的動作經(jīng)過反復(fù)學(xué)習(xí)后,肌群有一定的記憶功能,即使只是短短的3d訓(xùn)練時(shí)長,即已能夠發(fā)揮作用。(2)通過視覺提示訓(xùn)練后,步長的增加可減少患者由于步行引起的能量消耗,且凍結(jié)步態(tài)的觸發(fā)率減小,使得患者有意識地增加步長,以減少能量消耗及凍結(jié)步態(tài)的發(fā)生率。

綜上所述,即使只是3d的視覺提示訓(xùn)練,在脫離視覺提示訓(xùn)練場景24h后,對于存在凍結(jié)步態(tài)的帕金森病患者來說仍有效果,這說明即使對于一些因?yàn)楦鞣N原因而導(dǎo)致住院周期較短的患者來說,視覺訓(xùn)練仍具有臨床意義,同時(shí)也提示要改善PD患者的步長及步速,不一定是肌群肌力訓(xùn)練或靜態(tài)平衡訓(xùn)練來達(dá)到,也可以通過視覺提示來改善步長,從而間接改善患者下肢活動角度及平衡功能。

由于研究時(shí)間有限,本研究也存在一定不足,對于視覺提示長期療效,以及療程不同的視覺提示訓(xùn)練效果是否存在差異,仍有待進(jìn)一步的研究。