段興興 梁未丹 梁燕寧

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科,河南省洛陽(yáng)市 471000

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)具有微創(chuàng)、出血量少、術(shù)野暴露更充分、傷口疼痛程度更輕、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),但該手術(shù)方式操作復(fù)雜,所用手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),因此,術(shù)中需選擇合適的體位,減少因體位不當(dāng)而引起術(shù)中手術(shù)操作不便及術(shù)后并發(fā)癥等[1]。頭低腳高截石位,即屈氏位,是腹腔鏡婦科手術(shù)常用的體位之一,具有優(yōu)化術(shù)中腹腔視野,便于術(shù)中操作的優(yōu)勢(shì)。但抬高下肢會(huì)顯著增加回心血量,加重心臟負(fù)荷,引起機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)急劇變化,不利于術(shù)后恢復(fù),且若患者伴有高血壓、冠心病、心功能不全時(shí),極易引起嚴(yán)重心血管不良事件,威脅患者生命安全[2]。改良“Z”字形屈氏位是在屈氏位的基礎(chǔ)上將頭胸部置于同一水平線,既可滿(mǎn)足手術(shù)要求,優(yōu)化手術(shù)視野,也盡量減少下肢與頭胸部間高度差,降低對(duì)心臟負(fù)荷的影響[3],應(yīng)用于腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中可能有助于減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響?；诖?我院進(jìn)行相關(guān)研究,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取得患者及家屬同意且簽署知情同意書(shū)后,選取我科2020年9月—2022年3月收治的89例腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者作為觀察對(duì)象,按照便利抽樣法分為兩組,常規(guī)組44例,年齡45～70歲,平均年齡(57.36±4.53)歲;病程1～6個(gè)月,平均病程(3.25±0.94)年;體重45～75kg,平均體重(59.68±5.75)kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí):Ⅰ級(jí)25例,Ⅱ級(jí)19例。改良組45例,年齡45～70歲,平均年齡(58.11±4.79)歲;病程1～6個(gè)月,平均病程(3.41±1.04)年;體重45～75kg,平均體重(60.12±5.85)kg;ASA分級(jí):Ⅰ級(jí)28例,Ⅱ級(jí)17例。兩組患者基線資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合子宮內(nèi)膜癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];(2)ASA分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí);(3)均接受腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前伴有眼部疾病;(2)合并心、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病;(3)術(shù)前血壓、心率等不穩(wěn)定;(4)合并血液系統(tǒng)疾病、其他惡性腫瘤等;(5)既往伴有盆腔重度粘連或手術(shù)者。

1.2 方法 兩組患者均接受氣管插管下全身麻醉,由同一組醫(yī)生進(jìn)行子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)。常規(guī)組給予常規(guī)頭低腳高截石位(屈氏位),即建立CO2氣腹后調(diào)整為頭低足高位:患者仰臥于手術(shù)床上,將腿套套入雙下肢,傾斜手術(shù)床將患者置于頭低腳高位,此時(shí)手術(shù)床與地面夾角為30°,之后將臀部放置于床板與腿架連接處外5cm處,調(diào)整腿架擺放角度,使雙下肢保持外展90°,且與髖關(guān)節(jié)間保持屈曲80°～90°,將膝關(guān)節(jié)屈曲90°～100°,硅膠墊放置于臀下,充分暴露會(huì)陰部。改良組給予改良“Z”字形屈氏位,即建立CO2氣腹后將患者調(diào)整至與常規(guī)組相同的體位后,抬高床頭,將患者頭、胸置于同一水平線,且與地面平行。兩組均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血流動(dòng)力學(xué):變換體位前10min及變換體位后30min,采用心排出量監(jiān)測(cè)儀(上海涵飛醫(yī)療器械,型號(hào)ICONTM)監(jiān)測(cè)兩組患者心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、體循環(huán)阻力(SVR)、心排出量(CO)和中心靜脈壓(CVP)水平。(2)眼部不適情況:變換體位前10min及變換體位后30min,采用眼內(nèi)壓計(jì)(上海聚慕醫(yī)療器械,型號(hào):MT-160)監(jiān)測(cè)兩組患者眼內(nèi)壓(IOP),并于術(shù)后記錄兩組患者眼瞼水腫、眼部酸痛、球結(jié)膜充血水腫的發(fā)生率。(3)術(shù)后疼痛:術(shù)后第1天,采用視覺(jué)模擬量表(VAS)[5]評(píng)價(jià)兩組肩部和下肢疼痛程度,該量表總分為0～10分,分值越高,疼痛越劇烈。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比 變換體位前10min,兩組HR、MAP、CVP、SVR、CO水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),變換體位后30min,兩組HR、MAP、CVP、CO水平均升高,但改良組低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組SVR水平均升高(P<0.05),但組間對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)對(duì)比

2.2 兩組眼部不適情況對(duì)比 變換體位前10min,兩組IOP水平對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),變換體位后30min,兩組IOP水平均升高,但改良組低于常規(guī)組(P<0.05);術(shù)后,改良組眼瞼水腫、眼部酸痛、球結(jié)膜充血水腫發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組眼部不適情況對(duì)比

2.3 兩組術(shù)后疼痛對(duì)比 術(shù)后第1天,改良組肩部、下肢VAS評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后疼痛對(duì)比分)

3 討論

腹腔鏡下子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),術(shù)中需最大限度地暴露手術(shù)視野,故術(shù)中體位的擺放十分重要[6]。頭低腳高截石位是婦科手術(shù)中較為經(jīng)典的手術(shù)體位,該體位可借助重力作用將盆腔臟器推移至上腹部,為醫(yī)師提供良好的盆腔空間進(jìn)行手術(shù)操作。但該手術(shù)體位可使機(jī)體血液重新分布,不僅引起全身血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),還會(huì)使頭面部靜脈壓因較高的勢(shì)能差而升高,誘發(fā)IOP升高,造成眼瞼水腫、眼部酸痛、球結(jié)膜充血水腫等,此外,該體位會(huì)使下肢血液循環(huán)障礙,術(shù)后出現(xiàn)腿部酸痛感,影響患者術(shù)后康復(fù)[7]。改良“Z”字形屈氏位是在常規(guī)頭低腳高截石位的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良而來(lái)的,其可通過(guò)抬高頭胸部,避免IOP的急劇升高,減輕下肢血液循環(huán)阻滯程度,在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中應(yīng)用可能有助于改善眼內(nèi)壓,緩解下肢酸痛感,增加患者舒適度。

頭低腳高截石位常用于腹腔鏡下婦科腫瘤、結(jié)直腸癌、泌尿外科等根治術(shù)中,但抬高下肢會(huì)使回心血量迅速增多,加重心臟負(fù)荷,引起心率、血壓、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)快速升高,而在麻醉藥物作用下機(jī)體全身血液循環(huán)減緩,維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的代償能力下降,腦部、腎臟等器官供血不足,可導(dǎo)致體位性低血壓發(fā)生,嚴(yán)重時(shí)還可誘發(fā)心力衰竭、心臟驟停等心血管不良事件[8]。在本研究中,改良組HR、MAP、CVP、CO水平低于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中,采用改良“Z”字形屈氏位有助于維持術(shù)中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)?？赡艿脑蚴歉牧肌癦”字形屈氏位可通過(guò)抬高頭、頸、胸及上背部來(lái)保持上半身在同一水平面上,盡可能地抵消體位驟然變化后產(chǎn)生的部分勢(shì)能差,從而改善頭低腳高位引起的HR、MAP、CVP等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。同時(shí),改良“Z”字形屈氏位抬高頭、胸部后,可減少下肢回心血量,避免體位改變而引起血液回流的變化,減少HR、MAP、CVP、CO水平劇烈波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變具有重要作用。胡皓琳等人[9]認(rèn)為改良“Z”字形屈氏位可改善患者在腹腔鏡婦科腫瘤手術(shù)中的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),減少對(duì)機(jī)體的不良影響,與本研究結(jié)果相符。

有研究[10]指出,術(shù)中體位管理可明顯影響患者IOP水平,腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)常將患者置于屈氏位,可使全身血液進(jìn)入頭面部,迅速升高頭面部靜脈壓,眼部房水排出率減少,導(dǎo)致眼內(nèi)壓驟升,而眼內(nèi)壓升高可誘發(fā)眼瞼水腫、眼部酸脹疼痛等不良事件,若升高至40mmHg以上,可導(dǎo)致角膜水腫,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性或永久性視力喪失。本文中,變換體位后30min,改良組IOP水平低于常規(guī)組;術(shù)后,改良組眼瞼水腫、眼部酸痛、球結(jié)膜充血水腫發(fā)生率均低于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明改良“Z”字形屈氏位有助于腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)患者控制眼內(nèi)壓,減少術(shù)后眼部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?？赡艿脑蚴歉牧肌癦”字形屈氏位中患者頭部、肩部和胸部均抬高,可加快頭面部靜脈血液回流,降低靜脈壓,促進(jìn)房水外流,使IOP水平下降,減輕頭部、面部及眼周水腫,進(jìn)而有效降低術(shù)后眼部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。唐娟妮等[11]通過(guò)改良腹腔鏡卵巢癌根治手術(shù)患者術(shù)中體位,發(fā)現(xiàn)將頭胸部抬高可使眼壓控制在正常水平,避免眼壓升高后帶來(lái)的病理改變,與本文結(jié)果一致,肩部疼痛常發(fā)生于腹腔鏡術(shù)后2～3d,主要是由于建立CO2氣腹后,頭低腳高截石位會(huì)使CO2過(guò)多蓄積于腹腔內(nèi),進(jìn)而刺激雙側(cè)膈神經(jīng),引起肩痛;另外,過(guò)多的CO2于膈肌內(nèi)溶于血液、組織液等液體形成碳酸,碳酸濃度過(guò)高也會(huì)刺激膈神經(jīng),引起肩痛。同時(shí),下肢疼痛也是手術(shù)后常見(jiàn)的不適癥狀之一,常規(guī)屈氏位抬高腿部,由于時(shí)間較長(zhǎng),會(huì)過(guò)度牽拉坐骨神經(jīng)及周?chē)窠?jīng)、肌群,引發(fā)下肢術(shù)后疼痛;另外,術(shù)中保持常規(guī)屈氏位時(shí),患者頭部與下肢間高度差較大,屈曲抬高的下肢血液回流受阻,而腹腔鏡下婦科腫瘤手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),患者長(zhǎng)時(shí)間下肢血液循環(huán)障礙使其術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛、麻木癥狀。本文中,術(shù)后第1天,改良組肩部、下肢VAS評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05),說(shuō)明改良“Z”字形屈氏位有助于改善術(shù)后肩部、下肢疼痛。可能的原因是改良“Z”字形屈氏位抬高患者頭胸部后,可有效減少CO2在膈肌的蓄積,避免刺激膈神經(jīng),緩解術(shù)后肩部疼痛程度;另外,改良“Z”字形屈氏位可避免膈肌纖維過(guò)度牽拉,減少膈肌張力,降低膈肌牽張反射引起的刺激作用,進(jìn)而改善術(shù)后肩痛。改良“Z”字形屈氏位將患者上半身抬高后,可有效減少上下半身間高度差和勢(shì)能差,改善下肢血液回流受阻程度,可在一定程度上促進(jìn)下肢血液循環(huán),降低下肢麻木、疼痛發(fā)生。肖友花等[12]研究證實(shí),將患者頭部、肩部和胸部位置抬高,可減少自身受重力的影響,減少患者術(shù)后肩部、下肢疼痛發(fā)生。

綜上所述,在腹腔鏡子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)中,采用改良“Z”字形屈氏位有助于維持術(shù)中機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn),控制眼內(nèi)壓,減少術(shù)后眼部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,改善肩部、下肢疼痛。