張 壘

天津市第四中心醫(yī)院CCU 300142

冠狀動脈造影(Coronary angiography,CAG)是精準觀察冠脈病變的重要方法,可為冠心病等心臟疾病的診斷提供重要依據(jù),但該手術屬于侵入性操作,術后容易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥,且費用昂貴,存在一定的失敗風險,這將加重冠心病患者的心理負擔,從而產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理[1-2]。此外,術前壓力亦威脅患者術后康復及遠期生存質(zhì)量,引起心理負擔,并阻礙術后身體適應性[3]。因此,采取積極有效措施減輕CAG患者的術前壓力和焦慮具有重要意義。既往研究[4]顯示,相應的非藥物護理干預措施可有效避免術后并發(fā)癥及心理應激。術前適應性訓練是針對不同外科手術患者特征從多角度對其進行綜合性的管理護理措施,其可以有效促進外科手術患者負性情緒的改善,降低可能的心理應激性風險和危害,并減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用,提升手術效果。鑒于此,本研究旨在分析接受冠狀動脈造影術的患者術前采用適應性訓練措施干預對日間手術應激及術后腫脹程度的改善效果,以期為冠狀動脈造影術的實施提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年1月—2022年12月78例于我院接受冠狀動脈造影手術治療的患者為觀察對象。納入標準:(1)所有患者均確診為冠心病,且符合冠狀動脈手術指征;(2)術前無凝血功能障礙;(3)意識清晰,能正常溝通交流,且具備正常的生活行動能力;(4)對本研究相關操作知情同意。排除標準:(1)合并肺、腦、肝、腎等重要臟器功能障礙患者;(2)伴有嚴重感染患者;(3)血壓控制異?；颊?。依據(jù)術前干預方式的差異性將患者分為常規(guī)組(n=38)和試驗組(n=40)。其中常規(guī)組患者男22例,女16例;年齡45～77歲,平均年齡(67.59±3.90)歲;心功能分級:Ⅱ級10例,Ⅲ級22例,Ⅳ級6例。試驗組患者男25例,女15例;年齡46～79歲,平均年齡(67.27±3.41)歲;心功能分級:Ⅱ級12例,Ⅲ級24例,Ⅳ級4例。兩組患者臨床資料比較差異不顯著(P>0.05),符合結果數(shù)據(jù)對比統(tǒng)計的前提條件。

1.2 方法 常規(guī)組患者采用常規(guī)方法護理,包括生命體征監(jiān)測、飲食指導、用藥指導等。試驗組患者在常規(guī)方法護理的基礎上增加術前適應性訓練干預,具體為:(1)心理強化干預:護理人員為患者普及冠狀動脈造影手術相關知識及優(yōu)勢、作用,強化與患者的交流溝通,糾正其不正確的自主性思維,同時密切關注其情緒變化,并同其建立良好的信賴同盟關系,引導患者放下思想顧忌,獲得積極的心理支持。(2)呼吸訓練:術前3d,患者在護理人員指導下交替進行腹式呼吸、縮唇呼吸以及深呼吸訓練,其中腹式呼吸要領是兩手分別放置于腹部和胸腔,應用鼻子進行慢速、固定節(jié)奏和頻率的吸氣、屏氣、呼氣訓練,吸氣和呼氣動作保持相同時間3～5s,而屏氣動作保持1s,重復訓練,每次訓練時間持續(xù)5min以上,每天訓練總時長≥30min;縮唇呼吸是在呼氣時增加縮唇動作,類似于吹口哨的呼氣,且使呼氣量大于吸氣量的1倍,訓練時長15min/次;深呼吸訓練深吸氣—屏氣—咳嗽動作練習,要領是采用胸腔呼吸氣,且在呼吸氣時胸腔代替咽部用力咳嗽。(3)肢體制動訓練:術前3d,患者臥床時,護理人員指導患者進行下肢抬高、左右輕微旋轉(zhuǎn)、彎曲、伸直等訓練,確?；颊呦轮刻焐熘睍r間≥6h。(4)臥床排尿訓練:術前1d,進行臥床排尿訓練,患者平臥位,兩下肢盡量伸直,緩慢進行呼吸氣訓練,迫使全身肌肉放松,促進尿意;或者在患者進行排尿動作訓練時配合流水聲音,促進排尿;當患者有尿意或者便意時,護理人員應立即給予排便器。(5)簡化手指操訓練:在術前1d,對患者展開手指操指導,第1步,按摩手心、手背,用健側(cè)手揉捏即將進行造影穿刺的術側(cè)肢體的手心、手背,交替按摩5次。第2步:五指按摩,以健側(cè)手掌對術側(cè)手的指節(jié)進行揉搓,共5次。第3步,數(shù)五個手指,右手握成拳頭,自拇指起,按順序向外伸展;直到五指完全伸直,然后由大拇指向下,最后術側(cè)手握拳,一伸一曲為1次,一共5～10次。第4步,右手五指首先做握拳的姿勢,然后五指張開,伸直,一握一伸為1次,一共10～20次。第5步,按穴,在合谷穴和后溪穴各按20s。患者回到病房20min后,進行指法訓練,3～5min/次,1次/30～60min。

1.3 觀察指標 (1)心理狀況:于干預前后采用焦慮、抑郁量表評價兩組患者心理狀況,評分均為0～100分,>50分為陽性,分值越高,焦慮、抑郁水平越顯著。(2)通過觀察、問答方式統(tǒng)計兩組患者冠脈造影術中及術后配合度。(3)生理指標評估:記錄兩組基線時、CAG術前、CAG立即、CAG 20min的SBP、DBP、心率等生命體征數(shù)值。(4)疼痛麻木程度:采用VAS評分評估兩組患者CAG術后即刻、3h、8h(撤除止血器后)的疼痛麻木。以手掌周徑體現(xiàn)術肢腫脹情況:分別于術后即刻、3h、8h(撤除止血器后)測量兩組患者手掌周徑(手指全部伸直,由拇指第2指節(jié)始繞手掌1周),觀察變化情況。(5)統(tǒng)計兩組患者不良反應發(fā)生情況。

2 結果

2.1 兩組患者心理狀況改善情況比較 術前1d,兩組患者焦慮、抑郁評分比較差異不顯著(P>0.05);與術前1d比較,術后1d兩組患者焦慮、抑郁評分均改善,且與常規(guī)組比較,試驗組焦慮、抑郁評分改善幅度更大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心理狀況改善情況比較分)

2.2 兩組患者血流動力學參數(shù)比較 兩組患者基線時SBP、DBP、MAP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);隨著時間推移,CAG術前、CAG立即、CAG 20min后試驗組患者SBP、DBP、MAP水平明顯低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者血流動力學參數(shù)比較

2.3 兩組患者配合度比較 試驗組患者術中體位、軀體制動、術后肢體活動、服藥配合率均高于常規(guī)組,行CAG手術時間明顯短于常規(guī)組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者配合度比較

2.4 兩組術后肢體疼痛麻木程度及腫脹程度比較 試驗組術后3h、8h疼痛麻木程度評分、手掌周徑均明顯低于常規(guī)組,比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組術后肢體疼痛麻木程度及腫脹程度比較

2.5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與常規(guī)組比較,試驗組患者下肢血腫、腰部疼痛、尿潴留、排尿障礙、情緒煩躁發(fā)生率明顯降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

冠狀動脈造影術患者由于對手術的擔憂以及相關知識的缺乏,導致其術前存在明顯的緊張、焦慮情緒,而這種不良心理狀態(tài)將影響患者接受手術的態(tài)度和依從性[5]。有報道稱焦慮在冠心病中的發(fā)病率高達7.9%～60%[6]。冠心病患者自身存在不同程度焦慮情緒;同時,由于冠狀動脈造影術的手術特點,術后需要嚴格的制動、臥床;在自身心理因素和外部手術要求的制約下,患者很容易引發(fā)排尿障礙、情緒煩躁、尿潴留等諸多并發(fā)癥,從而影響患者術后康復和手術效果,因此為了提升手術效果,促進患者快速康復,有必要針對患者心理和手術特征進行相應的干預措施[7]。

有證據(jù)[8]表明,多數(shù)患者手術焦慮是因其缺乏有關該疾病以及血管造影手術操作信息引起的。因此,術前培訓可有效地減少患者焦慮和壓力,降低心理應激性相關并發(fā)癥。術前適應性訓練是以術前預見性護理干預為核心,護理人員針對手術特征或者可能出現(xiàn)的不足協(xié)助患者提前進行某些機體活動,其目的是提升手術效果,降低術后并發(fā)癥的發(fā)生[9]。本文結果顯示,與常規(guī)組比較,試驗組患者心理狀況改善幅度更大,且相關并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。分析原因為:術前適應性訓練中的心理強化干預通過對患者進行冠狀動脈造影術知識普及、加強溝通和交流以及情緒疏導和心理支持等干預措施可明顯加強患者對手術的了解,緩解患者的緊張、焦慮、抑郁情緒;而患者情緒的改善有助于提升其對手術以及術后康復訓練的配合度,進而也可以降低相關并發(fā)癥的發(fā)生。同時,針對冠狀動脈造影術可出現(xiàn)的相關并發(fā)癥,術前適應性訓練中給予了患者相應的干預措施,呼吸訓練有助于調(diào)節(jié)患者情緒,放松心情,同時深吸氣—屏氣—咳嗽動作練習可以促進造影劑從冠脈中及時排出,穩(wěn)定血壓指標和情緒,進而也可以促進不良心理的改善,降低情緒煩躁的發(fā)生率。冠狀動脈造影術術后,患者需要絕對的臥床休息,一方面,可能會加重肢體血腫發(fā)生;另一方面,大腦皮層可能會抑制中樞神經(jīng)沖動而阻止排尿,而肢體制動訓練可以促進血液循環(huán),從而可以降低血腫、腰背疼痛等的發(fā)生率,臥床排尿訓練則可以有效解除大腦皮對脊髓初級神經(jīng)中樞抑制作用,促進尿液排出,從而預防排尿障礙的發(fā)生。

冠狀動脈造影是一種侵入性診斷方式,且采取局部麻醉,患者術中意識清醒,在局部空間中封閉,加之手術器械持續(xù)操作的聲音,極易引發(fā)緊張心理,導致術中生命體征變化。研究[10]表明,個體負性情緒、消極態(tài)度等,能夠引起機體心率、呼吸加快,MAP上升,也會干擾術中醫(yī)患配合,降低了手術成功率。術前適應性訓練是采用逐步脫敏策略,通過術前循序漸進訓練、知識的普及、模擬體驗讓患者擺脫冠狀動脈造影實施過程中的緊張氛圍,逐漸適應環(huán)境,改善患者手術依從性。本文結果顯示,予以術前適應性訓練的試驗組患者CAG術前、CAG立即、CAG 20min后SBP、DBP、MAP等生理參數(shù)水平均趨于平穩(wěn),明顯低于常規(guī)組,也充分論證了術前適應性訓練對患者心理和生理健康的積極影響,讓患者逐步完成心理脫敏,減少冠狀動脈造影過程中可能遭遇心率加快、血壓升高等生命應激狀況,并有利于冠狀動脈造影的順利實施。這與陳鳳新等[11]研究結果類似。以往 CAG患者手術主要以肢體制動為主,但隨著運動康復理論的發(fā)展,逐漸證實了手指操鍛煉可緩解患者手術時的疼痛、麻木和腫脹。積極的手部主動運動及推拿,不但能達到活血行氣、疏經(jīng)通絡的效果,而且還能增強靜脈及淋巴的循環(huán),緩解患者的浮腫癥狀。同時,在護理中加強有效的護患交流,可以緩解患者的焦慮,分散患者對疼痛的關注,以達到緩解痛苦的目的。

綜上所述,與常規(guī)護理干預比較,接受冠狀動脈造影術的患者術前采用適應性訓練措施干預可促進不良心理改善,同時并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低,值得臨床推廣應用。