仇同菲

天津市第一醫(yī)院彩超室 300150

原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(URSA)是指在妊娠早期或中期曾連續(xù)3次或以上發(fā)生胎兒丟失,其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,臨床上對(duì)其病因尚未明確,URSA患者多次流產(chǎn)后極易造成宮腔粘連,進(jìn)一步導(dǎo)致不孕癥,對(duì)育齡期女性的生理及心理產(chǎn)生極大的傷害[1]。根據(jù)早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)的原則預(yù)測(cè)URSA的發(fā)生對(duì)改善URSA史孕婦的妊娠結(jié)局具有重要作用。臨床研究發(fā)現(xiàn),URSA的發(fā)生與子宮內(nèi)膜容受性(ER)、子宮動(dòng)脈血供應(yīng)密切相關(guān),前者是胚胎在子宮內(nèi)著床的主要因素,后者是影響胚胎生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵[2]。子宮動(dòng)脈血供應(yīng)是評(píng)估ER的指標(biāo)之一,且研究顯示當(dāng)子宮內(nèi)膜厚度<7mm時(shí),孕婦的持續(xù)妊娠率較低[3]。超聲醫(yī)學(xué)檢查是目前臨床上常見(jiàn)的產(chǎn)科診斷手段之一,常見(jiàn)的方法為二維超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像,但單一的超聲檢查存在一定的局限性[4]。超聲多模態(tài)評(píng)分是結(jié)合多種超聲檢查方法,多角度、多方面評(píng)估病情變化的一種手段,可彌補(bǔ)單一超聲檢查的不足[5]。本研究采用二維超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像對(duì)URSA史早孕的82例患者進(jìn)行隨訪觀察,探討超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)URSA史早孕患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值,為臨床提供研究數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月—2021年5月我院收治的82例具有URSA史早孕的患者,年齡22～37歲,平均年齡(30.57±4.48)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)URSA的診斷參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn),自然流產(chǎn)史≥3次;月經(jīng)周期規(guī)律,經(jīng)量屬正常范圍;流產(chǎn)原因未明確;超聲檢查子宮、卵巢及其他附件無(wú)異常。(2)患者對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)具有傳染性疾病(結(jié)核病、艾滋病等)。(2)伴有甲狀腺、糖尿病等分泌類(lèi)疾病。(3)子宮內(nèi)存在息肉、子宮肌瘤或子宮畸形者;(4)夫妻任一一方存在染色體異常者。(5)存在家族遺傳病史;本研究符合世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言要求。

1.2 方法

1.2.1 子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)檢測(cè)方法:所有患者均在孕周7～9周進(jìn)行彩超檢查,采用彩色多普勒超聲診斷儀(美國(guó)GE,Voluson型)頻率5～8MHz,RIC6-12-D型陰道探頭。所有研究對(duì)象均取膀胱截石位,將避孕套套于超聲探頭上,涂抹適量耦合劑后緩慢放入陰道內(nèi)直至陰道穹窿處。(1)首先采用二維灰階超聲在子宮正中長(zhǎng)軸切面距離子宮宮腔底部約20mm處測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度;觀察子宮內(nèi)膜回聲,確定子宮內(nèi)膜形態(tài)類(lèi)型(A型、B型、C型);固定探頭于子宮正中長(zhǎng)軸切面,查看子宮內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)波頻率與類(lèi)型,保持3min,子宮內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)主要分為5個(gè)類(lèi)型正向波、負(fù)向波、靜止波、雙向波及局部蠕動(dòng)波。(2)彩色多普勒超聲模式觀察子宮內(nèi)膜及內(nèi)膜下血流灌注情況,主要分為三個(gè)類(lèi)型Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。(3)能量多普勒血流成像調(diào)至敏感狀態(tài),仔細(xì)觀察子宮內(nèi)膜血流分支情況,采用三維模式,以VOCAL軟件角度取30°,手動(dòng)勾畫(huà)6個(gè)切面的子宮內(nèi)膜輪廓,軟件計(jì)算子宮內(nèi)膜體積及子宮內(nèi)膜血管血流指數(shù)。所有操作均由同兩名超聲工作經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師獨(dú)立完成,并根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診斷,意見(jiàn)不一致則協(xié)商解決。

1.2.2 子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):對(duì)每個(gè)研究對(duì)象的子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜類(lèi)型、內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)等6項(xiàng)指標(biāo)分別進(jìn)行賦值,上述所有項(xiàng)的賦分之和即為超聲多模態(tài)評(píng)分,總分為6～18分,分值越高則表示ER越好,持續(xù)妊娠概率越高。賦值標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

表1 子宮內(nèi)膜超聲多模態(tài)賦值標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3 隨訪妊娠結(jié)局:每月門(mén)診復(fù)查觀察研究對(duì)象的妊娠結(jié)局,根據(jù)孕12周內(nèi)是否發(fā)生流產(chǎn)為隨訪結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)數(shù)資料用n或“%”描述,兩組見(jiàn)比較用χ2檢驗(yàn);兩種檢測(cè)方法的一致性采用Kappa一致性檢驗(yàn),Kappa系數(shù)0.75～1則一致性好,0.4～<0.75則一致性中等,0～<0.4則一致性差;繪制受試者工作特征曲線(ROC)評(píng)估預(yù)測(cè)價(jià)值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪妊娠結(jié)局結(jié)果 在82例具有URSA史的早孕患者中,經(jīng)過(guò)隨訪妊娠結(jié)局顯示,有23例發(fā)生流產(chǎn)(28.05%),剩余59例未流產(chǎn)(71.95%)。

2.2 超聲多模態(tài)評(píng)分與隨訪妊娠結(jié)局結(jié)果一致性分析 二維灰階超聲與彩色多普勒超聲模式均預(yù)測(cè)42例流產(chǎn)(陽(yáng)性)、40例未流產(chǎn)(陰性),其中二維灰階超聲15例經(jīng)隨訪妊娠結(jié)局明確為真陽(yáng)性、32例均為真陰性,彩色多普勒超聲18例真陽(yáng)性、35例為真陰性,二者與隨訪妊娠結(jié)局一致性均一般(Kappa=0.155、0.300,P均<0.05);能量多普勒血流成像預(yù)測(cè)39例陽(yáng)性、43例陰性,其中20例經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn)明確為真陽(yáng)性、40例明確為真陰性,能量多普勒血流成像與隨訪妊娠結(jié)局一致性中等(Kappa=0.452,P<0.05)。見(jiàn)表2。根據(jù)流產(chǎn)與未流產(chǎn)不同妊娠結(jié)局患者,分別統(tǒng)計(jì)其超聲多模態(tài)評(píng)分為(11.04±2.13)分、(15.25±1.96)分,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.528,P<0.05)。

表2 超聲多模態(tài)評(píng)分與隨訪妊娠結(jié)局結(jié)果一致性分析

2.3 超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)URSA妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)比 超聲多模態(tài)模式以12分為最佳截?cái)嘀?預(yù)測(cè)URSA患者妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確度均高于二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒血流成像的準(zhǔn)確度(χ2=20.997、13.701、6.722,P均<0.05)。經(jīng)ROC曲線分析,二維灰階超聲、彩色多普勒超聲、能量多普勒血流成像與超聲多模態(tài)評(píng)分預(yù)測(cè)URSA史早孕患者的妊娠結(jié)局的曲線下面積(AUC)分別為0.511、0.682、0.830、0.963,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3和圖1。

圖1 超聲多模態(tài)評(píng)分預(yù)測(cè)URSA妊娠結(jié)局ROC曲線圖

表3 超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)URSA妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)價(jià)值對(duì)比

3 討論

URSA給育齡期女性帶來(lái)較大的身體傷害,頻繁流產(chǎn)極易造成感染、子宮穿孔甚至死亡。臨床研究顯示,復(fù)雜性自然流產(chǎn)(RSA)常見(jiàn)病因包括染色體異常、內(nèi)分泌異常、遺傳因素及子宮結(jié)構(gòu)異常等,但URSA的病因尚無(wú)法用上述影響因素解釋,臨床上對(duì)URSA的發(fā)病機(jī)制無(wú)法明確[7-8]。有學(xué)者指出[9],URSA與子宮內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜形態(tài)、內(nèi)膜運(yùn)動(dòng)、內(nèi)膜體積及內(nèi)膜下血流分布等情況有關(guān)。二維超聲技術(shù)對(duì)子宮的體積及血流灌注情況評(píng)估準(zhǔn)確性相對(duì)較低,臨床應(yīng)用存在一定的局限性。隨著超聲技術(shù)的不斷精進(jìn),超聲多模態(tài)評(píng)分在產(chǎn)科診斷中得到應(yīng)用,彩色多普勒超聲能對(duì)內(nèi)膜血流灌注進(jìn)行清晰顯像,能量多普勒血流成像能測(cè)定內(nèi)膜體積及內(nèi)膜血管血流指數(shù)[10]。新型超聲技術(shù)突破了二維超聲的局限性,提高了病情的診斷率。

本研究隨訪觀察研究對(duì)象的妊娠結(jié)局,經(jīng)統(tǒng)計(jì)顯示,孕12周內(nèi),82例早孕患者中,有23例發(fā)生流產(chǎn)(28.05%),與薛娟等[11]報(bào)道結(jié)果相似。二維灰階超聲已在產(chǎn)科檢查中廣泛普及,以回聲技術(shù)呈二維成像對(duì)子宮、卵巢及其附件做形態(tài)檢查,通過(guò)黑白層次反映灰度的分層等級(jí),但受回聲局限性較強(qiáng),易存在誤診[12]。彩色多普勒超聲在二維灰階超聲的基礎(chǔ)上引入彩色多普勒技術(shù),以彩色顯示血流信號(hào),不受二維圖像限制,被稱(chēng)為“非創(chuàng)傷性血管造影”,但對(duì)掃描角度的變化及血流方向依賴(lài)性相對(duì)較大。谷美玉等[13]采用彩色多普勒超聲聯(lián)合血漿D-二聚體檢測(cè)早孕期先兆流產(chǎn)患者的妊娠結(jié)果,單一超聲檢查的子宮動(dòng)脈的PI、RI的準(zhǔn)確率分別為84.78%、86.67%,低于聯(lián)合檢測(cè)準(zhǔn)確率95.11%。能量多普勒血流成像較彩色多普勒超聲可檢查更敏感、更微小的血流信號(hào),且沒(méi)有彩色混疊現(xiàn)象,更有助于血流灌注的彩色顯像。黃麗英等[14]將能量多普勒血流成像應(yīng)用于檢查早孕不明原因陰道出血臨床懷疑早孕不全流產(chǎn)患者,對(duì)預(yù)測(cè)早孕不全流產(chǎn)具有較好的診斷價(jià)值。

本文將上述三種超聲模式進(jìn)行整合對(duì)有URSA病史的孕早期患者妊娠結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè),其靈敏度95.65%、特異度86.44%,分別有1例漏診、8例誤診,該診斷模式準(zhǔn)確率較高達(dá)到89.02%,主要原因?yàn)?以二維灰階超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像三者結(jié)合的超聲多模態(tài)模式能更加準(zhǔn)確地評(píng)估子宮內(nèi)膜和內(nèi)膜內(nèi)血流情況,可多方面、整體性地評(píng)估ER,且超聲多模態(tài)評(píng)分無(wú)創(chuàng)、安全、可重復(fù)操作,有效避免了單一超聲與單一參數(shù)的局限性。吳新榮等[15]研究結(jié)果顯示,超聲多模態(tài)評(píng)分與血流參數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)URSA患者流產(chǎn)的靈敏度為83.33%,特異度為83.87%,具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究進(jìn)一步經(jīng)ROC曲線顯示,超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)URSA患者妊娠結(jié)局的預(yù)測(cè)效能為0.963,優(yōu)于二維灰階超聲、彩色多普勒超聲及能量多普勒血流成像的單一應(yīng)用,說(shuō)明超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)URSA患者妊娠結(jié)局預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度更高,有助于臨床盡早給出針對(duì)性治療方案,改善妊娠結(jié)局。

綜上所述,超聲多模態(tài)評(píng)分對(duì)URSA患者妊娠結(jié)局的準(zhǔn)確度較高,有較好的診斷效能,對(duì)URSA患者妊娠結(jié)局的臨床診斷提供有力的參考,值得臨床廣泛推廣。