丁婭萍

浙江省臺(tái)州市中醫(yī)院心電圖室 318000

急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)是冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌供血不足、心臟功能受損的急性冠脈綜合征,具有進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn),是全球心血管死亡的主要原因。快速、準(zhǔn)確地早期診斷AMI,既可防止藥物誤用,以免對(duì)心臟造成毒性,又可對(duì)心肌梗死迅速作出反應(yīng),以增加患者的生存機(jī)會(huì)[1]。由于AMI發(fā)病前通常無(wú)特定癥狀,預(yù)后較差,因此需要一種有效的早期診斷方法。心電圖(ECG)是評(píng)估心臟最基本和最快速的方法之一,在胸部不適患者的早期診斷和評(píng)估中起重要作用。心電圖作為AMI 診斷最常用的方法,具有成本低、安全性好且報(bào)告快速優(yōu)點(diǎn),臨床應(yīng)用廣泛,但ECG易漏診、誤診,僅有50%～57%的AMI患者可以得到準(zhǔn)確診斷[2]。心肌肌鈣蛋白(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)等指標(biāo)是診斷AMI的常見生物標(biāo)志物[3]。臨床研究證實(shí)[4],心肌細(xì)胞損傷時(shí)CK-MB會(huì)顯著升高,而cTnI更是唯一公認(rèn)的可以影響急性冠脈綜合征患者的生物標(biāo)志物,但CK-MB和cTnI在AMI癥狀發(fā)作后3～6h開始升高,由于CK-MB和cTnI在心肌損傷早期缺乏敏感性,加入快速診斷AMI的標(biāo)志物尤為重要。和肽素(copeptin)是一種新發(fā)現(xiàn)的心肌壞死標(biāo)志物,臨床研究證實(shí),和肽素在各種急性病癥中迅速升高,既可以克服其他生物標(biāo)志物的延遲性,又可彌補(bǔ)心電圖早期非典型改變的缺陷,可以快速進(jìn)行AMI的早期診斷和預(yù)后評(píng)估。但有研究指出[5],雖然AMI患者copeptin顯著升高,但由于缺乏敏感性,不應(yīng)將其作為診斷AMI患者的單一生物標(biāo)志物?；诖?本文將探究心電圖聯(lián)合CK-MB、cTnI、copeptin在AMI患者中的診斷效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年5月—2022年5月收治的80例疑似AMI患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)所有患者均具有疑似AMI的臨床癥狀,如胸悶、胸疼、惡心、嘔吐等,且均行心電圖和冠狀動(dòng)脈造影檢查;(2)年齡≥18歲;(3)胸痛發(fā)作后3h內(nèi)到醫(yī)院就診;(4)均為首次AMI治療且無(wú)陳舊性心肌梗死。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤的患者;(2)合并有嚴(yán)重心律失常、慢性心衰、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、先天性心臟病和心臟瓣膜器質(zhì)性病變等心臟疾病;(3)心、肝、腎功能不全患者。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果分為AMI組和非AMI組。AMI組50例,男22例,女28例,年齡30～74歲,平均年齡(51.26±9.15)歲;非AMI組30例,男14例,女16例,年齡28～73歲,平均年齡(50.43±9.42)歲。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查:所有患者均進(jìn)行18導(dǎo)聯(lián)心電圖(日本光電ECG-2550十八導(dǎo)聯(lián)全自動(dòng)分析心電圖機(jī))檢測(cè),ECG檢測(cè)均由具有5年以上檢查科醫(yī)師實(shí)施,為了避免漏診正后壁心肌梗死以及右室心肌梗死,全部加做V3R～V5R、V7～V9。連續(xù)測(cè)量3個(gè)波形并取平均值作為ST段的移動(dòng)改變值,由2名以上醫(yī)師采用盲法續(xù)測(cè)量和分析心電圖分結(jié)果。

1.2.2 生物學(xué)指標(biāo)檢查:所有患者入院后即刻采集肘靜脈血5ml,以3 000r/min離心10min,分離血清,-70℃保存待測(cè)。韓國(guó)i-CHROMA Reader免疫熒光分析儀上采用免疫熒光法檢測(cè)cTnI水平(檢測(cè)試劑盒購(gòu)自德國(guó)羅氏公司),采用深圳邁瑞B(yǎng)s-2000全自動(dòng)生化分析儀行酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)copeptin水平(檢測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)鳳凰制藥公司),采用roche Cobas 601全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光儀行免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)CK-MB水平(檢測(cè)試劑盒購(gòu)自深圳邁瑞公司)。

1.2.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):所有患者均接受冠狀動(dòng)脈造影(CAG),并作為診斷金標(biāo)準(zhǔn),CAG 由經(jīng)驗(yàn)豐富的介入心臟病專家使用標(biāo)準(zhǔn)Judkins方法進(jìn)行,每條血管至少進(jìn)行3次多位置曝光。

1.2.4 數(shù)據(jù)收集:所有數(shù)據(jù)將由2名助理單獨(dú)收集,所有數(shù)據(jù)將單獨(dú)存儲(chǔ)和保存。對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)的訪問(wèn)將僅限于該研究團(tuán)隊(duì)的研究人員。

2 結(jié)果

2.1 心電圖診斷結(jié)果 以CAG檢查為金標(biāo)準(zhǔn),心電圖確診AMI 40例,非AMI 14例,診斷AMI靈敏度為80.00%(40/50),特異度為46.67%(14/30),陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為71.43%(40/56),陰性預(yù)測(cè)值為58.33%(14/24),診斷準(zhǔn)確度為67.50%(54/80),見表1。

2.2 兩組患者血清CK-MB、cTnI、copeptin比較 AMI組患者血清CK-MB、cTnI、copeptin均明顯高于非AMI組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組血清CK-MB、cTnI、copeptin水平比較

2.3 心電圖聯(lián)合CK-MB、cTnI、copeptin診斷AMI效能分析 將患者心電圖檢測(cè)結(jié)果、血清CK-MB、cTnI、copeptin水平及Logistics回歸分析預(yù)測(cè)概率作為檢驗(yàn)變量,是否為AMI(AMI=0,非AMI=1)作為狀態(tài)變量,繪制ROC曲線,結(jié)果顯示心電圖聯(lián)合CK-MB、cTnI、copeptin聯(lián)合檢測(cè)診斷AMI的AUC明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(Z心電圖=4.197,ZCK-MB=3.125,ZcTnI=2.263,Zcopeptin=2.860,P<0.05),靈敏度、特異度分別為83.70%、96.80%,且AMI發(fā)作后血清CK-MB、cTnI、copeptin水平的最佳截?cái)嘀捣謩e為24.23U/L、0.61μg/ml、19.63pg/ml時(shí),預(yù)測(cè)價(jià)值較為理想,見表3和圖1。

圖1 心電圖聯(lián)合血清CK-MB、cTnI、copeptin診斷AMI的ROC分析

表3 心電圖聯(lián)合CK-MB、cTnI、copeptin診斷AMI的效能分析結(jié)果

3 討論

AMI發(fā)病急,病情危重,臨床常表現(xiàn)為持續(xù)性的系統(tǒng)、循環(huán)功能異常及心律失常等,對(duì)患者身體健康造成嚴(yán)重威脅。臨床治療AMI的主要方向?yàn)榫S持心臟功能、縮小心肌的缺血范圍,主要治療方法為溶栓及介入治療,早期治療可顯著提高治療成功率及患者的生存質(zhì)量,因此采取有效措施對(duì)患者進(jìn)行診斷、并給予早期針對(duì)性的治療至關(guān)重要。

心電圖是診斷AMI最常用的影像學(xué)方法,操作方便,可反復(fù)檢查,隨時(shí)觀察心臟周期產(chǎn)生的電活動(dòng)變化。相關(guān)研究顯示,AMI患者的心電圖顯示ST段抬高后30min內(nèi)接受溶栓治療或90min內(nèi)接受手術(shù)治療可顯著降低患者的死亡率[6]。本文結(jié)果顯示,心電圖診斷AMI靈敏度為80.00%、特異度為46.67%、準(zhǔn)確度為67.50%,可見心電圖對(duì)于AMI具有一定的診斷價(jià)值。但部分AMI患者的心電圖變化并不典型,如梗死面積較小、未出現(xiàn)異常的Q波,胸前導(dǎo)聯(lián)R遞增不良,最終導(dǎo)致心電圖變化不明顯[7]。因此,心電圖單獨(dú)診斷AMI易出現(xiàn)誤診漏診的情況,需聯(lián)合其他手段進(jìn)行診斷。

CK-MB是在心肌中起到重要作用的能量調(diào)節(jié)酶,在AMI發(fā)病4～6h后,人體內(nèi)的CK-MB即可高于正常水平,于發(fā)病24h左右達(dá)到峰值,于發(fā)病48～72h左右恢復(fù)正常[8]。因此,CK-MB水平可對(duì)心肌梗死的程度予以準(zhǔn)確反映。本研究結(jié)果顯示,CK-MB診斷AMI的靈敏度及特異度分別為89.80%及56.10%。但CK-MB不僅存在于心肌組織中,也存在于非心肌組織中,肌肉及骨骼創(chuàng)傷、乙醇重度及血糖異常升高等均會(huì)導(dǎo)致CK-MB的升高,因此CK-MB診斷AMI的特異度較低。cTnI是心肌纖維中專有的收縮蛋白,不會(huì)出現(xiàn)在正常的血液循環(huán)中,是特異性的心肌損傷標(biāo)志。在AMI發(fā)病后的24～36h后,肌鈣蛋白從細(xì)胞池釋放,引起cTnI的水平升高;發(fā)病后的2～4d,機(jī)體釋放結(jié)構(gòu)蛋白,導(dǎo)致cTnI第二次釋放,特異性較高[9]。本文結(jié)果顯示,cTnI診斷AMI的靈敏度及特異度分別為83.70%及77.40%。但cTnI診斷AMI的敏感性較低。copeptin是由神經(jīng)垂體與精氨酸加壓素等量釋放,在血液中具有良好的穩(wěn)定性,檢測(cè)較為方便快捷,在AMI發(fā)病后在血液中的水平顯著升高[10]。本文結(jié)果顯示,copeptin診斷AMI的靈敏度及特異度分別為75.50%及90.30%。心電圖聯(lián)合三種指標(biāo)在AMI的診斷中均具有靈敏度或特異度較低的缺陷。本文結(jié)果顯示,心電圖聯(lián)合CK-MB、cTnI、copeptin診斷AMI的靈敏度及特異度分別為83.70%及96.80%,且四者聯(lián)合診斷的AUC明顯高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè),可見聯(lián)合可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),價(jià)值較高。

綜上所述,在AMI診斷中,心電圖聯(lián)合血清CK-MB、cTnI、copeptin有利于提高臨床診斷的準(zhǔn)確率,為早期臨床治療提供重要的參考依據(jù)。