張小龍 沈 正 王慶海

三峽大學(xué)第二人民醫(yī)院 宜昌市慢性心力衰竭防治臨床醫(yī)學(xué)研究中心,湖北省宜昌市 443000

院外心搏驟停(Out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是心血管疾病的主要死亡原因。其中在醫(yī)院治療后的存活率仍然很低,為21%～33%,而且近年來(lái)明顯沒(méi)有改善[1]。絕大多數(shù)心搏驟停發(fā)生于心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者,其發(fā)生率是一般人群的4～6倍[2]。如何提高AMI并發(fā)心搏驟?；颊叩木戎纬晒β?改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,是心血管臨床工作的重點(diǎn)。本文通過(guò)1例院外心搏驟停后行超長(zhǎng)時(shí)心肺復(fù)蘇并人工氣囊通氣下急診PCI術(shù)個(gè)案報(bào)道,該病例報(bào)道已獲得患者及家屬的知情同意。以期對(duì)于突發(fā)心肌梗死繼發(fā)心搏驟?；颊哧P(guān)于心肺復(fù)蘇時(shí)長(zhǎng)選擇,縮短冠脈再通等待時(shí)間以及患者術(shù)中呼吸支持手段提出相關(guān)思考與建議,為臨床急救實(shí)踐提供依據(jù)。

1 病例資料

患者男,72歲,因“胸悶1h,意識(shí)障礙5min”于2019年4月17日16:50急診入院。患者在家中突發(fā)胸悶,來(lái)院途中患者突發(fā)意識(shí)喪失、呼之不應(yīng)伴大汗(16:50)。到達(dá)急診科后,患者昏迷狀,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射消失,無(wú)自主呼吸、心跳,大動(dòng)脈搏動(dòng)消失,醫(yī)務(wù)人員立即將其轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室,判斷為心搏驟停、行心肺復(fù)蘇,經(jīng)過(guò)胸外按壓、開放氣道、電除顫、藥物(腎上腺素、多巴胺)治療等搶救約40min后,自主心跳相對(duì)穩(wěn)定,但血壓低、呼吸弱、昏迷狀,給予血管活性藥物(多巴胺)維持血壓、呼吸機(jī)支持。急查心電圖:V2～5ST段抬高型心肌梗死?；颊咦該尵瘸掷m(xù)約20min左右時(shí)心電除顫監(jiān)護(hù)儀顯示患者有間斷心電活動(dòng),請(qǐng)心內(nèi)科急會(huì)診,心電圖示V2～5ST段抬高型心肌梗死(見(jiàn)圖1),與家屬商議后立即行急診PCI治療,啟動(dòng)導(dǎo)管室(17:20),在人工氣囊通氣條件下轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室(17:40)?；颊咝姆螐?fù)蘇術(shù)后,心電監(jiān)護(hù)SpO2<60%需行呼吸機(jī)機(jī)械通氣支持,由于介入室呼吸機(jī)接頭損壞,術(shù)中繼續(xù)人工氣囊按壓給予呼吸支持,冠脈造影(17:55)提示前降支近中斷閉塞,前向血流TIMI 0級(jí),回旋支及右冠可見(jiàn)多處節(jié)段性狹窄,程度為50%～60%,前向血流TIMI 3級(jí),(18:10)導(dǎo)絲順利通過(guò)狹窄處且給予球囊擴(kuò)張并植入2.75mm×36mm樂(lè)普支架1枚,術(shù)后替羅非班4ml/h泵入,持續(xù)48h,水化治療;予以氣管插管、機(jī)械通氣,頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉2g/h 輸液泵泵入。術(shù)后患者昏迷狀態(tài)持續(xù),鼻飼阿司匹林腸溶片100mg qd;硫酸氫氯吡格雷片75mg qd;丙戊酸鈉片200mg tid;鋁碳酸鎂片1 000mg tid;轉(zhuǎn)入ICU。初步診斷:心源性猝死,心搏驟停,心肺復(fù)蘇術(shù)后,PCI術(shù)后,冠心病,急性廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死,缺血缺氧性腦病。

圖1 急診心電圖

在ICU經(jīng)降低顱內(nèi)壓(20%甘露醇注射液125ml 輸液泵泵入300ml/h,1次/8h)、亞低溫治療(頭部冰帽、頸部及腋下放置冰袋)、腦保護(hù)(醒腦靜注射液20ml/h,輸液泵泵入100ml/h)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)(胞二磷膽堿注射液0.5g/h,輸液泵泵入100ml/h)、促醒、利尿(呋塞米)、升壓、改善循環(huán)(鹽酸曲美他嗪20mg鼻飼、血栓通注射液500ml輸液泵泵入)、抗血小板、抗凝、抑酸護(hù)胃(注射用泮托拉唑鈉60mg/h輸液泵泵入)、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平穩(wěn)等對(duì)癥治療后恢復(fù)意識(shí),治療19d后患者神志清楚,有簡(jiǎn)單遵囑動(dòng)作,智力水平明顯降低,家屬要求轉(zhuǎn)心內(nèi)科繼續(xù)治療后出院。

出院給予康復(fù)鍛煉,隨訪6個(gè)月,患者言語(yǔ)流利,生活可自理。1年后患者恢復(fù)良好,未遺留神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥,無(wú)明顯意識(shí)障礙,生活質(zhì)量尚可,復(fù)查冠脈造影支架植入處通暢,左前降支可見(jiàn)一新發(fā)阻塞部位(見(jiàn)圖2)。

圖2 復(fù)查冠脈造影

2 討論

2.1 心搏驟停與超長(zhǎng)時(shí)心肺復(fù)蘇 對(duì)于院外心搏驟?；颊?及時(shí)的心肺復(fù)蘇是搶救的關(guān)鍵已成為共識(shí),美國(guó)CPR數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)顯示,47%的患者在CPR后自主循環(huán)恢復(fù)[3]。既往臨床上對(duì)于心肺復(fù)蘇搶救時(shí)間過(guò)長(zhǎng)仍未出現(xiàn)自主循環(huán)恢復(fù)即可宣布搶救無(wú)效,但近年心肺復(fù)蘇時(shí)間超過(guò)30min的超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇概念逐漸推廣[4]。嚴(yán)格意義上的超長(zhǎng)CPP是指從最后1次心臟停搏至自主循環(huán)呼吸恢復(fù)或呼吸循環(huán)停止而停止搶救為止搶救時(shí)間超過(guò)30min[5]。近年來(lái)有關(guān)超長(zhǎng)時(shí)心肺復(fù)蘇救治患者也時(shí)有報(bào)道[6-7]。目前對(duì)于心搏驟停的搶救過(guò)程CPR持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間目前沒(méi)有確切的定論,與家屬的意愿、患者的年齡、原發(fā)病是否可逆、心臟停搏時(shí)間、復(fù)蘇條件等多種因素相關(guān),而其中關(guān)鍵點(diǎn)就在于要盡快施行搶救,心肺復(fù)蘇越早,患者的預(yù)后越好。

2.2 心肌梗死與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 快速、有效、持續(xù)開通梗死相關(guān)冠脈,實(shí)現(xiàn)血運(yùn)重建是AMI治療的關(guān)鍵,盡早恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流可以減少梗死面積、提高生存率、改善預(yù)后[8]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(Percutaneous coronary intervention,PCI)可快速有效的尋找“罪犯血管”,并及時(shí)開通閉塞的冠脈,從而恢復(fù)心肌血氧供應(yīng),保護(hù)未梗死的心肌,維持左室收縮和局部室壁運(yùn)動(dòng)功能,改善患者預(yù)后[9-10]。國(guó)內(nèi)有研究顯示,分析心肺復(fù)蘇聯(lián)合急診PCI手術(shù)不良事件發(fā)生率、心梗再發(fā)率、再入院率、左室射血分?jǐn)?shù)變化等數(shù)據(jù),結(jié)果顯示心肺復(fù)蘇聯(lián)合急診PCI在搶救急性心肌梗死后心搏驟停患者中具有較好療效,能夠提高搶救成功率,減少不良事件的發(fā)生,促進(jìn)患者心功能恢復(fù),具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值[11]。

2.3 PCI術(shù)中呼吸支持 AMI往往可出現(xiàn)多種并發(fā)癥,如心力衰竭、致命性心律失常、心搏驟停等,而心搏驟停是AMI中預(yù)后最差的,死亡率較高[11]。AMI合并心搏驟停經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇成功易出現(xiàn)心源性休克或肺水腫等,給PCI治療帶來(lái)了極大困難。而通過(guò)機(jī)械通氣(MV)、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO),給予呼吸循環(huán)功能支持,改善心肺功能,為實(shí)現(xiàn)冠脈血運(yùn)重建提供條件,減少心肌壞死面積提供了有力支持[12]。其中機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于臨床搶救中,但當(dāng)遇到突發(fā)狀況如呼吸機(jī)故障、停電或配件損壞時(shí),采用簡(jiǎn)單呼吸支持技術(shù)以糾正患者缺氧狀態(tài),也可為進(jìn)一步治療打下基礎(chǔ)。

2.4 病例討論 該病例在醫(yī)院急診科、心內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員的密切配合下,經(jīng)過(guò)胸外按壓、開放氣道、電除顫、藥物治療等長(zhǎng)達(dá)40min搶救后自主循環(huán)呼吸相對(duì)穩(wěn)定。對(duì)于需要心肺復(fù)蘇的重癥患者,推薦施行超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇。

入院后經(jīng)過(guò)超長(zhǎng)心肺復(fù)蘇搶救之后立即施行冠脈PCI術(shù)恢復(fù)冠脈血流,而在PCI術(shù)中因故無(wú)法使用呼吸機(jī)遂改用氣囊呼吸支持下完成手術(shù),早先的研究顯示早期生命支持階段,氣管插管后使用呼吸機(jī)和簡(jiǎn)易呼吸器對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)同樣有效[13]。在本次術(shù)中,為了減少?gòu)募痹\科調(diào)配呼吸機(jī)到導(dǎo)管室的過(guò)程,減少冠脈再通等待時(shí)間,采用氣囊輔助呼吸可在整體上起到提高氧供的作用,改善低氧血癥,術(shù)后患者恢復(fù)情況可。由此可見(jiàn)在急診PCI術(shù)中,對(duì)于心肺功能的支持條件也可適當(dāng)寬松,施行類似氣囊等簡(jiǎn)易的呼吸支持裝置也可完成對(duì)危重癥患者的治療,可為條件較差的基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在搶救時(shí)的手術(shù)方法提供一個(gè)新的選擇。到目前為止,尚未有呼吸氣囊支持下行急診手術(shù)的報(bào)道,對(duì)于簡(jiǎn)易呼吸支持對(duì)術(shù)后恢復(fù)等方面的影響,以及醫(yī)師在按壓氣囊受到手術(shù)環(huán)境(如PCI術(shù)中,按壓氣囊的醫(yī)師受術(shù)中輻射影響)等其他不利影響尚需進(jìn)一步討論以制定對(duì)策。

綜上所述,對(duì)于院外心肌梗死合并心搏驟停的患者,采用超長(zhǎng)時(shí)心肺復(fù)蘇有助于挽救患者生命,同時(shí)換用簡(jiǎn)易呼吸支持技術(shù)也可完成緊急手術(shù),挽救患者生命。