張志琴 白寧艷 徐 浩 王 琴 李昌旭
貴州省黔西南布依族苗族自治州人民醫(yī)院,貴州省興義市 562400
角膜病是一種致盲眼疾病,角膜潰瘍、角膜穿孔等疾病均為常見的角膜病,且患者數(shù)量較大,而角膜移植是治療角膜病的有效術(shù)式,但是由于缺乏新鮮供體,在黔西南州等相對(duì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的應(yīng)用受到限制[1]。目前,角膜捐獻(xiàn)短缺是世界性難題,尤其在急需時(shí)很難隨時(shí)獲取,導(dǎo)致一些患者失去了最佳的治療時(shí)機(jī)[2]。然而,自2018年我院開展全飛秒屈光矯正術(shù)以來,在矯正近視手術(shù)過程中產(chǎn)生了大量的角膜基質(zhì)透鏡,為角膜基質(zhì)透鏡植入技術(shù)治療提了極好的條件,尤其為眼外傷及角膜潰瘍患者提供了新的治療方法,飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)(Small incision lenticule extraction,SMILE)亦逐漸開展,而以往這些角膜基質(zhì)透鏡通常被當(dāng)作醫(yī)療廢物而丟棄[3]。
將這些廢棄的角膜基質(zhì)透鏡利用純甘油進(jìn)行低溫保存后可以應(yīng)用于眼外傷及角膜潰瘍行板層角膜移植患者。板層角膜移植片一直被認(rèn)為不要求組織具備活性,只要能保存角膜支架即可[4]。甘油冰凍保存后的角膜應(yīng)用在板層角膜移植中,大大降低了角膜組織的抗原免疫性,進(jìn)行異體角膜移植手術(shù)時(shí)可有效降低術(shù)后移植物的免疫排斥反應(yīng)發(fā)生率[5]。但目前冰凍甘油保存的角膜基質(zhì)透鏡在黔西南州內(nèi)尚未開展,在貴州省內(nèi)也少有報(bào)道。因此,本文旨在探討基于冰凍甘油保存法構(gòu)建的黔西南州角膜基質(zhì)透鏡植片庫對(duì)于眼外傷及角膜潰瘍患者角膜板層移植治療效果的影響,為眼外傷、角膜潰瘍患者的治療尋求新的思路,對(duì)黔西南州角膜病治療發(fā)展具有重大突破。
1.1 一般資料 回顧性分析2021年5月—2022年5月在我院就診行角膜板層移植術(shù)治療的100例眼外傷及角膜潰瘍患者,將其隨機(jī)分為觀察組50例(50只眼)和對(duì)照組50例(50只眼)。觀察組中男28例,女22例;年齡23~54(38.27±4.33)歲;疾病類型:眼外傷20例,角膜潰瘍30例;左眼26例,右眼24例;潰瘍嚴(yán)重程度:輕度14例,中度27例,重度9例。對(duì)照組中男27例,女23例;年齡23~56(37.87±4.31)歲;疾病類型:眼外傷21例,角膜潰瘍29例;左眼27例,右眼23例;潰瘍嚴(yán)重程度:輕度15例,中度25例,重度10例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①自愿接受角膜基質(zhì)透鏡移植手術(shù)者,并簽署知情同意書同意者;②角膜基質(zhì)透鏡均來源于近視全飛秒角膜屈光手術(shù)者;③血液傳染病學(xué)檢查陰性者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①屈光度數(shù)不穩(wěn)定、最佳矯正視力差、重度弱視者;②近期反復(fù)發(fā)作活動(dòng)性眼部病變或感染者;③患者不同意參加本研究者;④嚴(yán)重的眼附屬器病變者。
1.3 方法
1.3.1 對(duì)照組采取新鮮供體移植,具體操作為:供體和受體手術(shù)均為連續(xù)性手術(shù),(1)供體眼手術(shù):利用飛秒激光制作透鏡和小切口,將取出的基質(zhì)透鏡使用平衡鹽溶液清洗2遍,使用0.22%的核黃素溶液進(jìn)行浸泡,備用。(2)受體眼手術(shù):在角膜上方基質(zhì)袋制作開口,以視軸作為中心對(duì)位,分離基質(zhì)袋。將準(zhǔn)備好的基質(zhì)透鏡植入到患者的角膜基質(zhì)袋中,使用平衡鹽溶液對(duì)基質(zhì)袋進(jìn)行沖洗,確認(rèn)透鏡中心和視軸中心重合后戴角膜接觸鏡,手術(shù)結(jié)束。
1.3.2 觀察組植入冰凍甘油保存的角膜基質(zhì)透鏡,包括:(1)角膜植片保存方法:①取5ml玻璃瓶、無水甘油高壓蒸汽式滅菌后備用。②在SMILE術(shù)中取出角膜基質(zhì)透鏡,直徑設(shè)置為6.0~6.5mm,中央厚度設(shè)置為100~140μm。③使用聚維酮碘和無菌生理鹽水分別沖洗一遍,再使用玻璃瓶收集,用甘油進(jìn)行密封,做好標(biāo)記并登記捐贈(zèng)者的病歷號(hào)、手術(shù)日期,對(duì)透鏡的厚度和直徑進(jìn)行記錄,保存于-20℃冰箱中備用,透鏡保存時(shí)間為6個(gè)月。(2)手術(shù)操作:取冰凍角膜基質(zhì)透鏡于室溫下放置15min,再置于24℃的生鹽鹽水中備用?;颊咴谑中g(shù)臺(tái)上取平臥,進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾,暴露術(shù)眼,使用2%的利多卡因3ml于球后注射進(jìn)行神經(jīng)阻滯麻醉。于顯微鏡下清創(chuàng)角膜潰瘍創(chuàng)面,在妥布霉素注射液中加入適量的無菌生理鹽水,將結(jié)膜囊的分泌物沖凈;將表面的壞死組織和潰瘍面周邊1mm的角膜上皮組織去除,使用2%的碘酊棉球?qū)Σ≡畋砻孢M(jìn)行涂擦,約60s后使用生理鹽水將創(chuàng)面沖洗干凈,取1片甘油冰凍的透明角膜板層植片,將其鋪在創(chuàng)面上,并對(duì)整個(gè)潰瘍面進(jìn)行覆蓋,使用10-0縫線沿基質(zhì)透鏡外1mm處進(jìn)行間斷縫合,并固定在角膜上,使用硫酸阿托品眼用凝膠和妥布霉素地塞米松眼膏分別涂于術(shù)眼,用無菌紗布進(jìn)行包眼,使用繃帶對(duì)術(shù)眼進(jìn)行加壓包扎,術(shù)畢。
所有患者于術(shù)后給予妥布霉素地塞米松滴眼液和普拉洛芬眼液對(duì)術(shù)眼進(jìn)行滴點(diǎn),劑量為4次/d,每周逐漸減少滴藥的頻次,再給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠點(diǎn)術(shù)眼,劑量為6次/d,日用,用藥直至角膜完全上皮化。在術(shù)后1~3個(gè)月根據(jù)患者眼部恢復(fù)情況將角膜縫線拆除。術(shù)后對(duì)術(shù)眼新生血管形成情況進(jìn)行觀察、隨訪,對(duì)存在免疫排斥反應(yīng)的患者加用糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素滴眼液治療。
1.4 觀察指標(biāo) (1)比較兩組臨床療效,評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]包括:①顯效:臨床癥狀完全消失,角膜潰瘍完全愈合;②有效:臨床癥狀明顯改善,角膜潰瘍愈合超過50%;③無效:臨床癥狀無改善甚至惡化,角膜潰瘍愈合低于50%??傆行?顯效率+有效率。(2)比較兩組術(shù)后最佳矯正視力。(3)比較兩組對(duì)植片透明度和角膜新生血管,采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(Score Clinical Appearance E93)對(duì)植片透明度和角膜新生血管評(píng)分。(4)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(感染、出血、植片移位、角膜植片排斥溶解、角膜鈣化)。
2.1 兩組患者療效比較 兩組的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.040,P=0.307>0.05)。見表1。
表1 兩組患者療效比較[n(%)]
2.2 兩組患者最佳矯正視力比較 兩組術(shù)后最佳矯正視力、末次隨訪時(shí)最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。
表2 兩組患者最佳矯正視力比較
2.3 兩組患者植片透明度和角膜新生血比較 兩組的植片透明度評(píng)分、角膜新生血管評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組患者植片透明度和角膜新生血比較分)
2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 與對(duì)照組比較,觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。
表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]
角膜是眼球重要的防御屏障,也是眼球屈光系統(tǒng)中的關(guān)鍵組織結(jié)構(gòu),眼外傷及免疫性角膜病都會(huì)引發(fā)角膜潰瘍,若未及時(shí)治療會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果,導(dǎo)致視力下降甚至失明。角膜移植是治療角膜潰瘍的首選方案,但由于角膜的供體不足,不能滿足全部患者的需求[7]。新鮮角膜供體保存中具有完整的活性內(nèi)皮層和上皮層,具有屏障作用,可減少基質(zhì)內(nèi)的蛋白聚糖丟失,減輕基質(zhì)水腫,在新生上皮修復(fù)中原供體角膜上皮能發(fā)揮類似角膜接觸鏡的功效。然而,目前我國新鮮角膜供體匱乏,且長期活性保存容易增加角膜污染的風(fēng)險(xiǎn)。
近年來,越來越多的近視人群選擇飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)矯正視力,而在術(shù)中從患者眼部取出的角膜基質(zhì)透鏡是治療角膜潰瘍的有效修復(fù)材料。本項(xiàng)目所用的角膜基質(zhì)透鏡均來自本院接受SMILE手術(shù)的患者,由于移植材料經(jīng)濟(jì)易得,且取得的角膜基質(zhì)透鏡的保存程序較為簡單,具有較高的經(jīng)濟(jì)性。角膜基質(zhì)透鏡可以改善人體角膜的透明度與厚度,明顯提高了角膜生物力學(xué)的強(qiáng)度,在治療角膜潰瘍中表現(xiàn)出較好的療效[8]。在進(jìn)行異體移植手術(shù)中,微透鏡存儲(chǔ)是移植中的主要問題,尤其在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū),并沒有保存基質(zhì)透鏡的良好條件。術(shù)后患者角膜透明度取決于角膜基質(zhì)透鏡中的膠原蛋白活性[9]。因此,在保存角膜基質(zhì)透鏡時(shí)對(duì)角膜膠原蛋白的活性也有著較高的要求。相關(guān)研究證實(shí),甘油冰凍保存角膜基質(zhì)透鏡具有一定的經(jīng)濟(jì)性和有效性[10]。甘油是一種多羥基化合物,其所含成分中的羥基可以和水生成氫鍵,因此甘油的親水性較強(qiáng),能夠較容易地滲透到細(xì)胞內(nèi),對(duì)細(xì)胞內(nèi)外的水分子排列形成冰晶產(chǎn)生限制和干擾作用,減輕了在冰凍過程對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生的損害;此外,甘油可以滲入到細(xì)胞內(nèi)部,將細(xì)胞內(nèi)游離的水以及鹽類特質(zhì)置換出來,從而減輕了因電解液濃度升高而產(chǎn)生的不良影響[11]。甘油還能夠?qū)?xì)胞內(nèi)的重要酶類起到保護(hù)作用,避免因冰凍而逸出,確保了解凍后的細(xì)胞活性;與此同時(shí),甘油還具有較好的抑菌作用,可以減少移植術(shù)后感染的發(fā)生[12]。
本文結(jié)果顯示,兩組的總有效率、術(shù)后最佳矯正視力、末次隨訪時(shí)最佳矯正視力、植片透明度評(píng)分、角膜新生血管評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均高于對(duì)照組(P<0.05)。說明基于冰凍甘油保存法構(gòu)建的黔西南州角膜基質(zhì)透鏡植片庫在眼外傷及角膜潰瘍患者角膜板層移植治療中的應(yīng)用效果與新鮮供體移植相當(dāng)。分析原因可能為:(1)冰凍甘油保存角膜基質(zhì)透鏡植片可以使細(xì)胞內(nèi)外的液體玻璃化,對(duì)細(xì)胞代謝進(jìn)行抑制,避免形成冰晶[13]。(2)冰凍甘油保存后的角膜具有一定的活性,可以完整保存角膜結(jié)構(gòu),角膜移植的透明率較高[14]。(3)冰凍甘油保存角膜基質(zhì)透鏡植片可為重建邊緣角膜和角鞏緣的形態(tài)結(jié)構(gòu)提供結(jié)構(gòu)物質(zhì)基礎(chǔ),促進(jìn)角膜上皮愈合,維持和穩(wěn)定患者眼表結(jié)構(gòu)和眼表功能[15]。但長期冰凍保存容易使角膜鈣化,因此患者術(shù)后角膜鈣化率較高。
綜上所述,基于冰凍甘油保存法構(gòu)建的黔西南州角膜基質(zhì)透鏡植片庫改善眼外傷及角膜潰瘍患者角膜板層移植治療后最佳矯正視力、植片透明度和角膜新生血管情況與新鮮供體移植效果相當(dāng),但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。