鮑 剛 謝 磊

中國貴航集團(tuán)三0二醫(yī)院,貴州省安順市 561000

甲狀腺腫瘤是臨床常見的腫瘤之一,手術(shù)切除是治療甲狀腺癌的有效方式,但是在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),由于手術(shù)具有很大的創(chuàng)傷性,極易出現(xiàn)并發(fā)癥,如術(shù)后時(shí)常發(fā)生喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能受損的情況,同時(shí)頸部瘢痕明顯,給患者的身體和心理產(chǎn)生巨大影響[1]。近年來,有關(guān)改良甲狀腺切除術(shù)的研究已有諸多報(bào)道,在甲狀腺癌治療中意義重大。本文探究精細(xì)被膜解剖術(shù)對(duì)甲狀腺癌患者喉返神經(jīng)損傷的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2020年1月—2021年10月收治的甲狀腺癌癥患者100例,按照入院時(shí)間先后順序,將患者分為對(duì)照組和觀察組,每組50例。觀察組男25例,女25例;平均年齡(45.7±4.2)歲;病灶范圍(1.88±0.13)cm;腫瘤分期:Ⅰ期15例、Ⅱ期25例、Ⅲ期10例;腫瘤類型:乳頭狀腫瘤25例、濾泡狀腫瘤20例、低分化瘤5例。對(duì)照組男30例,女20例;平均年齡(46.1±4.1)歲;病灶范圍(1.83±0.16)cm;腫瘤分期:Ⅰ期18例、Ⅱ期23例、Ⅲ期9例;腫瘤類型:乳頭狀腫瘤23例、濾泡狀腫瘤22例、低分化瘤5例。兩組患者基本資料無顯著差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[2-3]:(1)經(jīng)過臨床診斷,符合甲狀腺癌確診指征;(2)無其他腫瘤;(3)精神狀態(tài)及主觀能動(dòng)性良好;(4)配合醫(yī)生指導(dǎo);(5)患者充分了解本試驗(yàn)研究內(nèi)容并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)不符合甲狀腺癌確診指征患者;(2)合并其他惡性腫瘤;(3)具有甲狀腺功能障礙患病史;(4)不配合實(shí)驗(yàn)安排患者。本院倫理委員會(huì)已審核并通過本研究。

1.2 方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)甲狀腺全切除術(shù)、集束狀結(jié)扎治療的方式。在患者前胸骨上方做弧形切口(長度約4.5cm),切開到頸部括約肌,使皮瓣分離出來。分離甲狀腺頸前肌,使得甲狀腺中靜脈完全暴露,對(duì)其進(jìn)行多次凝閉后,露出甲狀腺,分離出患者的上極血管,保留并對(duì)甲狀腺上下動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行結(jié)扎。保留喉返神經(jīng)在喉部的腺體及甲狀腺被膜。沿著甲狀腺被膜切除腺體,分離甲狀腺側(cè)葉及峽部,切除甲狀腺,對(duì)雙側(cè)靜脈進(jìn)行縫扎,確定腺體切除范圍后,完成手術(shù)。同時(shí)對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。清理創(chuàng)面后,放置引流管,手術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行縫合[4-5]。

觀察組采用全甲狀腺全切術(shù)、精細(xì)化被膜解剖術(shù)治療方式。首先在患者頸部做弧形切口,充分露出頸括約肌后分離皮瓣下緣到胸骨的上凹位置。上緣為甲狀腺軟骨切跡。分離皮瓣,探查甲狀腺。將甲狀腺下動(dòng)靜脈鈍性分離。之后使用超聲刀貼緊甲狀腺的被膜,切斷甲狀腺下靜脈,同時(shí)從內(nèi)側(cè)邊緣將甲狀腺上動(dòng)脈分支分離結(jié)扎。之后牽拉甲狀腺上極,使甲狀旁腺暴露并對(duì)其進(jìn)行保留。甲狀腺下極分離后,暴露喉返神經(jīng),并且從下向上游離甲狀腺,對(duì)其周圍組織進(jìn)行解剖并完全暴露甲狀腺中靜脈。使用超聲刀切斷后,露出甲狀腺上極血管,切斷甲狀腺懸韌帶,切斷峽部,完全切除甲狀腺,同時(shí)對(duì)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃。清理創(chuàng)面后,放置引流管,手術(shù)后對(duì)傷口進(jìn)行縫合[6-7]。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察時(shí)間為1年。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況:比較兩組患者手術(shù)時(shí)長、出血情況、留院時(shí)間、淋巴清掃個(gè)數(shù)等。(2)比較患者PTH、血鈣及血磷水平:在術(shù)前及術(shù)后7d,空腹采集肘靜脈血5ml,測定血清中PTH 水平及患者血鈣、血磷水平。診斷標(biāo)準(zhǔn):血鈣濃度<2.2mmol/L 時(shí),判斷為低鈣血癥;血磷濃度>1.61mmol/L 時(shí),判斷為高磷血癥;血清PTH 水平<15pg/ml 時(shí),判斷為甲狀旁腺損傷。(3)損傷情況:比較兩組患者喉返神經(jīng)損傷情況,術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞或者聲帶活動(dòng)障礙;甲狀旁腺損傷表現(xiàn)為PTH水平異常、抽搐及手腳麻木等。分為短暫性和永久性,如果術(shù)后6個(gè)月癥狀未緩解或者消失,則為永久性損傷。(4)治療滿意度評(píng)估:采用醫(yī)院自制量表,對(duì)患者的治療滿意度進(jìn)行評(píng)估。滿分100分,非常滿意:≥90分;滿意:70～89分,不滿意:<70分。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 兩組患者手術(shù)時(shí)長、出血情況及留院觀察時(shí)間無明顯差異(P>0.05);觀察組患者淋巴清掃個(gè)數(shù)多于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2 兩組患者PTH、血鈣及血磷水平比較 術(shù)前,兩組患者

PTH、血鈣及血磷水平比較無顯著差異(P>0.05);術(shù)后7d,觀察組患者PTH和血鈣水平較對(duì)照組高,血磷水平較對(duì)照組低,差異顯著(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者PTH、血鈣及血磷水平比較

2.3 兩組喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷情況比較 兩組患者永久性喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷發(fā)生率為0.00%,但對(duì)照組患者損傷整體發(fā)生率顯著高于觀察組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。

表3 兩組喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能損傷情況比較[n(%)]

2.4 兩組患者滿意度比較 觀察組患者總滿意度高于對(duì)照組,差異顯著(χ2=12.000,P=0.001<0.05),詳見表4。

表4 兩組患者治療滿意度比較[n(%)]

3 討論

隨著甲狀腺癌發(fā)病率的升高,如何保證手術(shù)切除甲狀腺過程中而不損傷甲狀旁腺功能受到了臨床醫(yī)生的廣泛關(guān)注。傳統(tǒng)的切除手術(shù)在對(duì)甲狀腺葉進(jìn)行切時(shí),由于結(jié)扎等創(chuàng)傷性操作,增加了甲狀旁腺血供異常的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致甲狀旁腺的損傷。另外還會(huì)造成喉返神經(jīng)損傷等,給患者身心帶來嚴(yán)重影響[8]。付書彩等[9]研究發(fā)現(xiàn),相比于傳統(tǒng)結(jié)扎術(shù),精細(xì)被膜解剖術(shù),可以有效保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺功能,減少患者的主觀不適感,穩(wěn)定PTH及血鈣、血磷水平,對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后的病情恢復(fù)具有重要的作用。趙萬勝等[10]研究發(fā)現(xiàn),應(yīng)用精細(xì)被膜解剖術(shù),相較于傳統(tǒng)甲狀腺全切手術(shù),患者喉返神經(jīng)功能損傷比率為3.18%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的21.67%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為10%,遠(yuǎn)低于對(duì)照組的25%,進(jìn)一步證明了精細(xì)被膜解剖術(shù)對(duì)于甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能的保護(hù)作用,減少患者的復(fù)發(fā)方面價(jià)值顯著。因此本研究進(jìn)一步研究精細(xì)被膜解剖術(shù)對(duì)于甲狀腺癌患者甲狀旁腺及喉返神經(jīng)功能的影響。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩組患者手術(shù)時(shí)長、出血情況及留院觀察時(shí)間無明顯差異(P>0.05),說明與傳統(tǒng)手術(shù)相比,精細(xì)被膜解剖術(shù)在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)并未給醫(yī)生增加手術(shù)過程中的負(fù)擔(dān);觀察組淋巴清掃個(gè)數(shù)高于對(duì)照組,差異顯著(P<0.05),說明精細(xì)化被膜解剖術(shù)可以更好地清掃周圍的淋巴組織,減少術(shù)后復(fù)發(fā)情況。術(shù)前兩組患者的PTH、血鈣及血磷水平均無差異,但是術(shù)后7d,觀察組患者PTH和血鈣水平較對(duì)照組高,血磷水平較對(duì)照組低,差異顯著(P<0.05);對(duì)照組患者損傷整體發(fā)生率為44.00%,顯著高于觀察組的10.00%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),觀察組患者治療滿意度為90.00%,顯著高于對(duì)照組的60.00%(P<0.05)。由于精細(xì)化解剖術(shù),在操作時(shí)更加貼緊甲狀腺,更好地處理三級(jí)血管分支,同時(shí)術(shù)中充分暴露喉返神經(jīng),所以能夠更好地保護(hù)喉返功能及甲狀腺功能,穩(wěn)定血鈣和血磷水平。本文結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果一致[8-11]。

綜上所述,相較于傳統(tǒng)手術(shù)方式,精細(xì)被膜解剖術(shù)在甲狀腺癌的手術(shù)治療中優(yōu)勢明顯,可以明顯降低患者的喉返神經(jīng)損傷程度及對(duì)甲狀旁腺功能的影響,改善患者手術(shù)后的生活質(zhì)量,具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。