馬曉芬 楊小蘭 張攸齡

福建省龍巖市第二醫(yī)院 364000

結(jié)腸息肉是指出現(xiàn)于結(jié)腸黏膜表面,突出到腸腔的息肉狀病變,主要的臨床表現(xiàn)為間歇性便血、腹部悶脹不適、隱痛等。并且該病極易發(fā)展成為癌癥,危及患者生命安全[1]。目前臨床上主要應(yīng)用手術(shù)進(jìn)行治療,其中高頻電切術(shù)是治療消化道息肉的常用術(shù)式,能夠利用負(fù)壓吸引和圈套器隆起息肉,但是切除深度不易控制,極易并發(fā)出血、腸穿孔[2]。隨著內(nèi)鏡的推廣及使用,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)逐漸成為治療結(jié)直腸息肉的重要手段,但近年來有相關(guān)研究數(shù)據(jù)追蹤顯示[3],部分接受內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高,且部分大息肉此類手術(shù)治療效果較差。注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)在手術(shù)過程中向腸腔中注入適量滅菌用水,借助水的浮力完成黏膜下層、固有肌層兩者分離,可省略黏膜下注射操作,完成對息肉的安全切除,是極為簡單的內(nèi)鏡下治療改良方式。鑒于此,本文為了對比注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)與高頻電切術(shù)治療結(jié)腸息肉患者的效果,選擇我院收治的100例結(jié)腸息肉患者進(jìn)行分析?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年1月—2023年1月我院收治的100例結(jié)腸息肉患者,通過隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=50)、觀察組(n=50)。對照組男29例,女21例;年齡29～58(39.58±5.49)歲;單發(fā)息肉28例、多發(fā)息肉22例;山田分型:Ⅰ型25例、Ⅱ型19例、Ⅲ型6例。觀察組男31例,女19例;年齡27～59(39.21±5.44)歲;單發(fā)息肉33例、多發(fā)息肉17例;山田分型:Ⅰ型24例、Ⅱ型20例、Ⅲ型6例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院就診時存在腹痛腹瀉、便血等臨床癥狀,經(jīng)結(jié)腸鏡或病理檢查后確診結(jié)腸息肉者;(2)符合內(nèi)鏡下手術(shù)治療指征;(3)在接受手術(shù)前1周內(nèi)未服用非甾體類、抗血小板、抗凝藥物;(4)患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)息肉已浸潤黏膜下層或者固有肌層;(2)息肉出現(xiàn)癌變;(3)合并全身系統(tǒng)疾病;(4)合并嚴(yán)重心肺功能障礙性疾病;(5)合并血液系統(tǒng)疾病;(6)合并凝血功能障礙;(7)難以耐受內(nèi)鏡操作;(8)依從性低。本次研究獲得我院倫理委員會的認(rèn)證。

1.2 方法 兩組患者在手術(shù)前需要接受常規(guī)生化檢查以及心電圖檢查。在手術(shù)當(dāng)天,給患者服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散,確認(rèn)腸道準(zhǔn)備操作完成,簽署關(guān)于手術(shù)檢查、治療知情同意書。對照組應(yīng)用高頻電切術(shù)治療。將電子結(jié)腸鏡置入結(jié)腸,使用負(fù)壓吸引配合圈套器使息肉隆起,用高頻電刀切除息肉,輸出功率設(shè)置為40W。完成息肉切除后,檢查創(chuàng)面是否還有出血、病變組織殘留。存在出血情況則直接應(yīng)用熱活檢鉗或氬氣對血管進(jìn)行凝固止血處理。如發(fā)現(xiàn)有殘留病灶,用熱活檢鉗處理或者應(yīng)用氬氣刀灼除。根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進(jìn)行鈦夾閉合,然后將標(biāo)本回收,送檢。觀察組應(yīng)用注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療。通過結(jié)腸鏡確認(rèn)息肉所在位置,然后將糞液完全抽吸干凈,暴露息肉并將息肉放在方便操作的位置,應(yīng)用注水泵注入200～300ml的生理鹽水,然后抽吸腸腔內(nèi)氣體,宜讓息肉被水浸沒,然后張開圈套器,套入到息肉底部,收緊,將息肉抬起,再使用高頻電切,輸出功率設(shè)置為40W。完成息肉切除后,檢查創(chuàng)面是否還有出血、病變組織殘留。存在出血情況,在水下應(yīng)用熱活檢鉗或氬氣對血管進(jìn)行燒灼凝固止血處理,根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進(jìn)行鈦夾閉合。如發(fā)現(xiàn)有殘留病灶,將水抽吸干凈,暴露出創(chuàng)面,用熱活檢鉗處理或者應(yīng)用氬氣刀灼除,根據(jù)創(chuàng)面情況決定是否進(jìn)行鈦夾閉合,然后將標(biāo)本回收,送檢。所有患者在手術(shù)后密切觀察,確認(rèn)生命體征是否穩(wěn)定,有無腹痛腹脹情況,如果術(shù)后患者有明顯的腹痛腹脹需懷疑是否為腸穿孔,盡快完善立位腹部平片以確診。術(shù)后24h禁食不禁水,預(yù)防遲發(fā)性出血、穿孔,給予適當(dāng)補(bǔ)液、支持對癥治療等處理,不常規(guī)使用抗生素藥物。在24h后可進(jìn)食流食或半流質(zhì)飲食,并確認(rèn)排便的情況,病灶切除后,密切關(guān)注病理結(jié)果回報,以明確病變性質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床療效[4]:術(shù)后確認(rèn)患者息肉被完全切除,術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)原有病灶上已有新生黏膜上皮肉芽組織覆蓋,無明顯瘢痕病變,判定為完全控制;術(shù)后患者息肉被完整切除,術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)原病灶區(qū)域部分已經(jīng)覆蓋了新生黏膜上皮肉芽組織,可發(fā)現(xiàn)有一定瘢痕,判定為部分控制;息肉切除不完整,術(shù)后3個月復(fù)查病灶依然存在,判定為未控制?？傆行?(50-未控制例數(shù))/50×100%。(2)手術(shù)指標(biāo):記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。(3)術(shù)后12h心理應(yīng)激情況:采集患者術(shù)后12h空腹靜脈血3ml,利用湖南盈鴻科學(xué)儀器公司生產(chǎn)TDF-16H型離心機(jī)以2 850r/min的速度離心4min后取血清,利用科迪云享生物科技有限公司生產(chǎn)的KD-801A型酶聯(lián)儀通過酶聯(lián)免疫吸附法測試皮質(zhì)醇(Cor)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。(4)血清學(xué)指標(biāo):采集患者手術(shù)前后空腹靜脈血3ml,取血清,通過酶聯(lián)免疫吸附法測試甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)水平;采用熒光免疫層析法測試胃泌素17(G-17)水平。(5)預(yù)后質(zhì)量:記錄患者手術(shù)后發(fā)生穿孔、出血、發(fā)熱、腹痛的并發(fā)癥事件例數(shù);隨訪3個月記錄兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為98.00%,比對照組的86.00%明顯更高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.891,P=0.027<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間、住院時間比對

照組明顯更短,術(shù)中出血量比對照組明顯更少,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.3 兩組術(shù)后12h心理應(yīng)激情況比較 觀察組比對照組術(shù)后12h的Cor、E、NE水平明顯更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組術(shù)后12h心理應(yīng)激情況比較

2.4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較 兩組術(shù)前AFP、CEA、G-17水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后AFP、CEA、G-17水平均明顯降低,觀察組比對照組明顯更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組血清學(xué)指標(biāo)比較

2.5 兩組預(yù)后質(zhì)量比較 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率和隨訪3個月后復(fù)發(fā)率比對照組明顯更低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組預(yù)后質(zhì)量比較[n(%)]

3 討論

結(jié)腸息肉是指腸道局部黏膜表面增生肥厚而形成的隆起性病變,大多數(shù)情況下沒有典型的臨床癥狀,隨著息肉體積在不斷變化,患者可能會逐漸出現(xiàn)腹痛、便血、大便性狀改變等癥狀,再進(jìn)一步惡化則會有腸套疊、消化道出血、腸梗阻等[5]。大量研究表明[6],結(jié)腸息肉與結(jié)腸癌的發(fā)生密切相關(guān),且腺瘤性息肉具備惡化為結(jié)直腸癌的風(fēng)險,被公認(rèn)為結(jié)腸癌的重要癌前病變。因此臨床對結(jié)腸息肉患者保持高度重視,提倡采取正確、及時及規(guī)范的處理方式[7]。其中高頻電切術(shù)是目前臨床上使用較為廣泛的常用方法,但是操作存在局限性,針對直徑較小息肉易出現(xiàn)切除過度;針對直徑較大息肉易穿孔,不但難以保證切除標(biāo)本的完整性,甚至還會增加病灶殘留的可能性[8-9]。

內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)雖然有微創(chuàng)、手術(shù)所需時間短、恢復(fù)快、患者承擔(dān)經(jīng)濟(jì)壓力低等優(yōu)勢,受到患者的青睞[10]。但是在臨床實踐操作中,消化道無蒂息肉處理難度較大,因其具有基底廣的特點,因此在內(nèi)鏡下切除的時候發(fā)生穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險會明顯升高。同時內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)的另一個局限性在于,如果患者息肉直徑較大,超過2cm以上的大息肉難以一次性徹底切除,需要采用內(nèi)鏡下分片黏膜切除,相對于一次性徹底切除處理,病灶分片切除在術(shù)后有一定的復(fù)發(fā)率,不利于整體預(yù)后[11]。但是注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)僅需向腸腔內(nèi)注入適量的滅菌用水,通過水的浮力作用來分開黏膜下層與固有肌層,不需要行黏膜下注射就能安全切除息肉[12]。故本文結(jié)果顯示,觀察組的總有效率為98.00%,比對照組的86.00%明顯更高;觀察組手術(shù)時間、住院時間比對照組明顯更短,術(shù)中出血量比對照組明顯更少,而術(shù)后12h的Cor、E、NE水平對照組明顯更低;術(shù)后兩組AFP、CEA、G-17水平均明顯降低,觀察組比對照組明顯更低。分析原因為注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)無須進(jìn)行黏膜下注射,腔內(nèi)注水然后進(jìn)行相關(guān)檢查診斷,環(huán)形成像時能夠避免腸壁肌層出現(xiàn)牽拉、變形,通過更清楚反饋組織關(guān)系,提高手術(shù)操作精確性,進(jìn)而提高治療效果,降低AFP、CEA、G-17水平;并且注水后水充盈為醫(yī)生提供更加清晰的術(shù)野,讓其可掌握到腸腔轉(zhuǎn)折位置存在的息肉,水對于病灶所在位置的黏膜層、黏膜下層可產(chǎn)生與“浮力”相接近的作用,讓黏膜層游離操作難度下降,可以有效縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量,減少術(shù)中損傷,改善術(shù)后心理應(yīng)激情況,促進(jìn)預(yù)后恢復(fù),縮短住院時間。

另外,本文結(jié)果顯示,觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率和隨訪3個月后復(fù)發(fā)率比對照組明顯更低。分析原因為,以往進(jìn)行結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)操作時需要確保腸腔里面是被充分注氣的,確保腸腔被充分?jǐn)U張且腸壁變薄,往黏膜下注射合理的生理鹽水,讓黏膜下層、固有肌層得以分開,只有這種前提下才能夠最大程度避開因為固有肌層受損而發(fā)生穿孔、出血。而注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)一方面手術(shù)操作精確性、安全性提高,手術(shù)視野更佳清晰,術(shù)中損傷降低;另一方面,注水后,水自身的散熱作用也減少深層組織熱損傷事件,從而顯著改善預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述,相比高頻電切術(shù),注水法內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)治療結(jié)腸息肉患者效果更佳,可明顯改善手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后12h心理應(yīng)激情況、預(yù)后質(zhì)量,降低血清學(xué)指標(biāo)。