常國(guó)寧 康進(jìn)忠 郭 嚴(yán) 時(shí)高波

河南省安陽(yáng)市中醫(yī)院腦病科 455000

急性腦梗死(ACI)是血管、血流動(dòng)力學(xué)異常造成大腦動(dòng)脈狹窄和堵塞,臨床顯示,3～4.5h時(shí)間窗給予血流再灌注,能夠降低腦細(xì)胞損傷率。rt-PA靜脈溶栓主要用于急性腦梗死超早期治療,通過(guò)降解血栓中的纖維蛋白,挽救缺血半暗帶,具有較高的臨床效果,已經(jīng)成為成熟技術(shù)。但臨床調(diào)查顯示,rt-PA靜脈溶栓在臨床上的改善率為33%～35%,大部分患者仍不能受益[1]。丁苯酞氯化鈉注射液對(duì)急性腦缺血梗死神經(jīng)功能損傷有修復(fù)作用,聯(lián)合治療或許能夠更為有效改善患者預(yù)后,基于此,本文旨在探討丁苯酞氯化鈉聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓在3～4.5h時(shí)間窗ACI患者的效果。報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2019年7月—2021年3月99例時(shí)間窗3～4.5h ACI患者作為觀察對(duì)象,以抽簽法分組:對(duì)照組49例,其中男25例,女24例;年齡30～70歲,平均年齡(51.64±11.34)歲;梗死部位:前循環(huán)19例,后循環(huán)30例;收縮壓(122.52±7.61)mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒張壓(88.27±3.24)mmHg。研究組50例,其中男25例,女25例;年齡30～70歲,平均年齡(50.61±10.69)歲;梗死部位:前循環(huán)20例,后循環(huán)30例;收縮壓(124.24±7.26)mmHg,舒張壓(89.19±4.18)mmHg。兩組一般資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];經(jīng)腦CT檢測(cè)后無(wú)顱內(nèi)出血;溶栓時(shí)間<4.5h;經(jīng)患者及患者家屬同意并簽訂知情權(quán)同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn):依從性較差;合并凝血功能異常;顱內(nèi)有腫瘤。

1.2 方法 對(duì)照組予rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&Co,KG,注冊(cè)證號(hào)S20110052)靜脈溶栓治療,總劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg),總劑量的10%在1min內(nèi)靜脈推注,剩余的90%在1h內(nèi)靜脈滴注。溶栓后予以常規(guī)溶栓后治療,療程15d。研究組在此基礎(chǔ)上增加丁苯酞氯化鈉注射液(成都市大華藥業(yè)有限公司,批準(zhǔn)文號(hào)H20050299)靜脈滴注,發(fā)病后的48h之內(nèi)開(kāi)始給藥,2次/d,25mg(100ml)/次,滴注時(shí)間需>50min,用藥時(shí)間間隔需>6h,療程15d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)神經(jīng)功能:于治療前及治療15d后,采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)估兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損情況,總分42分,分值高低與患者神經(jīng)缺損程度呈正相關(guān)。于治療15d后采用改良RANKIN 量表(mRS)評(píng)價(jià)兩組患者。完全無(wú)癥狀為1級(jí);有癥狀,無(wú)明顯功能障礙,能完成日常工作為2級(jí);殘疾,需部分幫助,但能獨(dú)立行走為3級(jí)。(2)血管內(nèi)皮功能指標(biāo):采集患者空腹靜脈血5ml,以酶聯(lián)免疫分析法檢測(cè)兩組患者治療前及治療15d后,一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素-1(ET-1)水平。(3)出血性轉(zhuǎn)化(HT)相關(guān)指標(biāo):觀察兩組患者治療15d HT發(fā)生率;HT可分為HTⅠ型和HTⅡ型;HTⅠ型沿梗死灶邊緣的小點(diǎn)狀出血,HTⅡ型梗死灶內(nèi)多個(gè)融合的點(diǎn)片狀出血。采集患者空腹靜脈血5ml,采用邁瑞全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組患者治療前及治療15d后基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)及血漿細(xì)胞纖維連接蛋白(c-Fn)水平。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)功能 治療后,研究組NIHSS評(píng)分較對(duì)照組低,無(wú)癥狀人數(shù)較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評(píng)分對(duì)比

2.2 血管內(nèi)皮功能指標(biāo) 治療后,研究組NO水平較對(duì)照組高,ET-1水平較對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血管內(nèi)皮功能指標(biāo)對(duì)比

2.3 出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)指標(biāo) 治療后,研究組HT發(fā)生率及MMP-9、NSE、c-Fn水平較對(duì)照組低,VEGF水平較對(duì)照組高(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后出血性轉(zhuǎn)化相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

3 討論

急性腦梗死是腦血管病中較為常見(jiàn)的類(lèi)型,約占總體腦梗死的70%,多發(fā)于中老年人群。臨床研究顯示,在腦梗死發(fā)作3～4.5h時(shí)間窗挽救缺血半暗帶能夠減少卒中相關(guān)的殘疾和死亡率,改善預(yù)后[3-4]?，F(xiàn)臨床治療急性輕型缺血性腦卒中超早期患者多采用rt-PA靜脈溶栓,可降低血漿TXB2水平,阻止血栓的形成,從而拯救患者的神經(jīng)細(xì)胞。但仍有部分患者經(jīng)充分治療后,神經(jīng)功能改善不明顯,有待進(jìn)一步改進(jìn)治療方案。

急性腦梗死會(huì)導(dǎo)致腦部缺血、缺氧,造成能量耗竭,內(nèi)環(huán)境失衡,細(xì)胞內(nèi)鈣超載,致使腦血管屏障功能改變,腦血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,使動(dòng)脈血流暫時(shí)阻斷再通后,造成血管反應(yīng)性充血,促使誘導(dǎo)血管發(fā)生擴(kuò)展反應(yīng)的作用減弱或消失,形成血栓,加重病情進(jìn)展。NO水平在血管舒張和神經(jīng)功能改善上起重要作用;ET-1是最強(qiáng)和持續(xù)時(shí)間最久的縮血管活性多肽;當(dāng)急性腦梗死發(fā)生后,可促使NO水平降低,ET-1水平增高。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,治療后兩組患者ET-1水平下降,NO水平均升高,且研究組優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明丁苯酞氯化鈉聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓能夠修復(fù)患者內(nèi)皮功能。rt-PA是一種糖蛋白,可激活纖溶酶原成為纖溶酶,改善血液循環(huán),使腦部得到正常血液供應(yīng),從而間接減少內(nèi)皮細(xì)胞損傷,提高患者生活質(zhì)量。但rt-PA靜脈溶栓不能緩解患者體內(nèi)的過(guò)氧化物自由基,致使自由基再次損傷內(nèi)皮細(xì)胞。丁苯酞氯化鈉是消旋正丁基苯酞的一種,能夠通過(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體花生四烯酸濃度,升高腦血管內(nèi)皮細(xì)胞PGI2、NO水平,同時(shí)抑制谷氨酸生產(chǎn),降低自由基活性,升高抗氧化酶濃度,從而有效改善局部血液循環(huán),抑制血小板聚集,減輕患者腦梗死程度,修復(fù)因缺血受損的神經(jīng)元細(xì)胞,有效改善患者神經(jīng)功能[5]。

腦動(dòng)脈被栓塞后,經(jīng)血流沖擊,栓子發(fā)生碎裂、溶解,形成較小的栓子,增加腦出血發(fā)生率。文獻(xiàn)報(bào)道顯示,出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生與溶栓治療、梗死面積、神經(jīng)功能損害程度及基底膜成分破壞有關(guān)[6]。其中MMP-9主要參與降解細(xì)胞外基質(zhì)和血腦屏障的破壞,可間接損害神經(jīng)功能,造成梗死面積增大,引發(fā)側(cè)支循環(huán),造成新生毛細(xì)血管破裂;c-Fn屬于基底膜成分,減少易出現(xiàn)腦微血管基底膜破壞,通透性增大,引發(fā)出血;NSE其活性改變同神經(jīng)損傷所致的許多神經(jīng)性疾病關(guān)系密切;VEGF丟失會(huì)導(dǎo)致血管壁損傷,血管通透性增高,引發(fā)出血。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示,兩組患者HT發(fā)生率、MMP-9、NSE、c-Fn水平下降,VEGF水平升高,且研究組優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明丁苯酞氯化鈉聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓能夠減少患者出血率。rt-PA靜脈溶栓通過(guò)將纖溶酶原分解為纖溶酶,分解血栓及凝血因子Ⅴ和Ⅷ,改善機(jī)體血流變學(xué)水平,從而溶解較小的栓子,降低血管內(nèi)壓,防止破裂,但rt-PA靜脈溶栓會(huì)降低機(jī)體內(nèi)纖維蛋白原,當(dāng)纖維蛋白原水平降低>2g/L,易并發(fā)出血癥狀,因此在使用時(shí)需經(jīng)常檢測(cè)患者纖維蛋白水平,謹(jǐn)慎使用[7]。丁苯酞注射液通過(guò)促進(jìn)患者腦血管內(nèi)皮的NO、前列環(huán)素水平升高,減低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,抑制谷氨酸釋放,提高腦部缺血區(qū)血流量,保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,同時(shí)丁苯酞注射液能夠改善機(jī)體內(nèi)血友病因子的水平,介導(dǎo)血小板聚集,在受損血管處迅速形成血凝塊,并不會(huì)導(dǎo)致血管再次堵塞。

NIHSS量表和改良RANKIN 量表是評(píng)估患者神經(jīng)功能的工具,為后續(xù)的用藥提供參考價(jià)值。結(jié)果顯示,研究組NIHSS評(píng)分、無(wú)癥狀人數(shù)較對(duì)照組高;說(shuō)明丁苯酞注射液聯(lián)合rt-PA靜脈溶栓能夠改善神經(jīng)功能。聯(lián)合用藥能夠在一定程度上改善患者神經(jīng)功能及腦部血液循環(huán),抑制腦部血栓形成。但本文未對(duì)患者的用藥最優(yōu)劑量進(jìn)行探討,無(wú)法發(fā)揮更好的藥效。今后實(shí)驗(yàn)會(huì)彌補(bǔ)上述不足,進(jìn)一步探討。

綜上所述,rt-PA靜脈溶栓聯(lián)合丁苯酞氯化鈉在3～4.5h時(shí)間窗ACI患者效果好,通過(guò)溶栓和保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞,修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞,改善神經(jīng)功能,避免出血發(fā)生率。