都佳寅 王 寧 閆 卉

1 天津市南開醫(yī)院口腔科 300110; 2 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院口腔科

上頜第一前磨牙易發(fā)生楔狀缺損,牙髓炎和根尖周炎發(fā)生率較高。以往與根管治療相關(guān)的解剖學研究常關(guān)注于牙根分叉的類型、根管直徑、形狀和方向等[1]。少數(shù)研究提到了頰根腭側(cè)面根分叉下方存在的凹陷,此處牙根壁厚度較薄,根管預備時容易產(chǎn)生側(cè)穿[2]。樁冠修復時,容易導致根部穿孔。當發(fā)生牙周炎時,這些凹陷處的菌斑和牙石不易清潔,進一步加重患牙的病情。因此,充分了解其解剖形態(tài)是治療成功的關(guān)鍵。CBCT是口腔臨床診療的常用輔助手段,可準確描述牙齒的三維結(jié)構(gòu),得到相關(guān)距離和角度等數(shù)據(jù)。Neelakantan P等[3]的研究結(jié)果表明CBCT和體外透明牙染色法所得到的數(shù)據(jù)一致。

目前國內(nèi)外一些研究主要探討上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度方面[4-5],但鮮有探討其與性別、年齡及牙根不同位置的聯(lián)系。本研究采用錐形束CT測量不同男女年齡組帶有腭側(cè)凹陷的上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)根管壁厚度,并探討其隨著年齡增長及牙根不同位置的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機選取2018年1月—2022年12月于我院就診并拍攝CBCT影像共計259例患者(左右共518顆),其中男102例,女157例。選取含有頰根腭側(cè)凹陷的上頜第一前磨牙,根據(jù)牙根發(fā)育狀況,根尖發(fā)育完成時間及根管系統(tǒng)增齡性變化[6],按照年齡將患者隨機分為4組,每組年齡分別為:12～20歲組、21～40歲組、41～60歲組和>60歲組。

1.2 選擇標準 納入標準 (1)雙側(cè)上頜第一前磨牙均完整正位萌出,無異位;(2)牙體發(fā)育完善,完整健康,無充填術(shù),根管治療等;(3)牙根為兩獨立根管,且頰側(cè)根有腭側(cè)凹陷;(4)CBCT影像準確清晰。排除標準:(1)非雙根上頜第一前磨牙;(2)影像存在偽影不清晰。

1.3 研究方法 CBCT 圖像數(shù)據(jù)由CBCT(Galileos,Sirona Dental Systems GmbH,Bensheim,德國) 投射掃描,掃描條件為90kV,35mAs,掃描層厚125μm,FOV 15cm×15cm。用Galileos Implant 1.9.2軟件(SICAT GmbH&Co.KG,bonn,德國)分析圖像。調(diào)整矢狀面、冠狀面和水平面的定位線,使水平面與頰根長軸垂直,同時將頰根從根分叉到根尖處五等分,見圖1。分別記錄2、3和4對應平面的頰根根管內(nèi)側(cè)壁到凹陷處的長度,見圖2。實驗所有數(shù)據(jù)重復測量3次,取平均值。

圖1 上頜第一前磨牙頰根測量平面

圖2 上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度的測量

2 結(jié)果

2.1 腭側(cè)凹陷發(fā)生率在男女間的區(qū)別 在選取的518顆雙根的上頜第一前磨牙中,有404顆(78.0%)發(fā)現(xiàn)了頰根腭側(cè)凹陷。其中男性發(fā)生率為80.4%(164/204),女性為76.4%(240/314)。男女間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 腭側(cè)凹陷發(fā)生率在左右兩側(cè)的區(qū)別 右側(cè)發(fā)生率為76.1%(197/259),左側(cè)發(fā)生率為79.9%(207/259)。雙側(cè)牙齒間發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

2.3 上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度對稱性 對樣本進行配對t檢驗,上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05),左右兩側(cè)頰根腭側(cè)壁厚度相似,具有對稱性。

2.4 性別、年齡及牙根不同部位對根管壁厚度的影響

2.4.1 性別對根管壁厚度的影響。男性上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度總體高于女性,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4.2 年齡對根管壁厚度的影響。隨著年齡的增加,頰根腭側(cè)壁厚度有逐漸增加的趨勢。其中,男性組在第2平面,12～20歲組和21～40歲組之間無顯著差異(P>0.05),但在41～60歲組和>60歲組之間有顯著差異(P<0.05),>60歲組的根管壁厚度最大。在女性組,結(jié)果也顯示隨著年齡的增加,頰根腭側(cè)壁厚度也逐漸增加。在第2平面,12～20歲組和21～40歲組之間的差異不顯著(P>0.05),但在41～60歲組和>60歲組之間的差異顯著(P<0.05),>60歲組的根管壁厚度最大。見表1～2。

表1 男性不同年齡組上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度組間比較

表2 女性不同年齡組上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)壁厚度組間比較

2.4.3 牙根不同部位對根管壁厚度的影響。隨著距離根尖越近,男性與女性近頰根腭側(cè)管壁厚度均

減小,各組之間均有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。存在頰根腭側(cè)凹陷的上頜第一前磨牙中腭側(cè)壁的厚度在未經(jīng)根管預備的情況下已<1mm,男性最小厚度值約為0.47mm,女性最小值約為0.4mm。見表1～2。

3 討論

深入了解牙根和根管形態(tài)是成功進行根管治療的基礎(chǔ)。上頜第一前磨牙具有復雜的解剖結(jié)構(gòu),據(jù)報道在不同的種族中上頜第一前磨牙頰根腭側(cè)凹陷發(fā)生率在62%～100%之間[7]。中國人群中這種凹陷有更高的發(fā)生率85.7%,平均深度為0.43mm[8],與本研究的結(jié)果相似,這可能與人種及不同的實驗方法有關(guān)。同時此處管壁較薄,根管預備時容易側(cè)穿,增加牙根折裂的風險,因此對其根管壁厚度的研究,對于臨床操作及評估治療效果有重要的意義。

Dababneh R等[9]認為,頰根腭側(cè)凹陷位于靠近根分叉處的冠部2/3部分,Lammertyn等[10]的研究中,僅有30%的樣本在根尖1/3可觀察到腭側(cè)凹陷,因此本研究將牙根從根分叉到根尖處五等分,并選取第2、3和4平面作為研究層面,包含于腭側(cè)凹陷內(nèi)。Alenezi MA等[11]認為根管壁的厚度應至少保留1mm的牙本質(zhì)才能充分使應力分散,保證牙根的強度。本實驗的研究發(fā)現(xiàn),即便在健康的樣本中,頰側(cè)腭側(cè)凹陷處的根管壁的厚度已經(jīng)<1mm,在這些區(qū)域進行根管治療和樁道預備可能在這個“危險區(qū)域”破壞根管壁的厚度,導致根管側(cè)穿。Jun Li等[12]的研究發(fā)現(xiàn),上頜第一前磨牙頰根不同部位根管壁厚度和根管彎曲度不規(guī)則,而對一些較大彎曲度的部位進行根管預備或樁道預備時,會使器械切削更多的根管內(nèi)側(cè)壁,降低牙根強度,增加器械分離的風險,因此根管彎曲度變化及厚度變化應在根管治療和修復治療中予以重視。Hartmann RC等[13]研究表明,上頜第一前磨牙治療后根折的發(fā)生可能與頰根腭側(cè)存在腭側(cè)凹陷有關(guān),應力較多地集中于腭側(cè)凹陷。本研究結(jié)果顯示,越往根尖方向,根管壁越薄,如果需要在頰根進行樁到預備時,根管內(nèi)樁的長度不得超過6.5mm[14],即使牙根足夠長,牙齒長度與腭側(cè)凹陷的末端之間有極顯著的相關(guān)性,隨著牙齒長度的增加,腭側(cè)凹陷的長度增加并且距離冠部越來越遠。結(jié)合實驗的結(jié)果,如果殘余牙體有足夠的牙本質(zhì)肩領(lǐng)的情況下,盡量選擇短樁,同時選擇彈性模量接近牙本質(zhì)彈性模量的材料,使應力更多地集中于較厚的冠部組織的周圍,而不是較薄的下部有腭側(cè)凹陷的區(qū)域[15-16]。此外,對于一些附著喪失和牙槽骨嚴重吸收暴露這些腭側(cè)凹陷的病例,在進行刮治時,避免暴力,造成牙根損傷[17]。

Ruri Asami等[18]研究結(jié)果顯示,隨著年齡的增大,根管壁逐漸增厚,與本實驗的結(jié)果相似,同時發(fā)現(xiàn)12～40歲增齡變化不明顯,40歲以上時,增齡變化越來越顯著。結(jié)合以上結(jié)果提示根管治療時12～40歲,由于根管壁較薄,樁冠預備時應盡量避免大量切削根管組織。 Bellucci 等[19]研究提示,上頜第一前磨牙的頰側(cè)根管的頰側(cè)壁的厚度明顯大于腭側(cè)壁,且由于頰根腭側(cè)凹陷的存在,在樁冠預備時應偏向頰側(cè)。

綜上所述,上頜第一前磨牙根管解剖結(jié)構(gòu)復雜多變,數(shù)字化牙科影像學技術(shù)的發(fā)展為口腔診療帶來了許多便利,其中CBCT作為一種先進的三維成像技術(shù),已經(jīng)成為臨床診斷復雜口腔病變和變異根管的重要工具。在醫(yī)生診療前,充分利用CBCT等設(shè)備深入了解根管形態(tài),有助于設(shè)計完備的治療計劃提高治療成功率,在根管治療和修復治療中,應重視根管彎曲度變化及厚度變化,并選擇合適的治療方法,進一步探究上頜第一前磨牙的牙根和根管形態(tài)及其臨床應用。