張美娟 焦占全

天津市海河醫(yī)院心臟內(nèi)科 300350

醫(yī)院獲得性貧血定義為住院期間新出現(xiàn)的貧血。高達(dá)74%的患者在出院時出現(xiàn)新發(fā)貧血,其中70%為中重度貧血[1]。貧血在危重癥患者中非常常見并增加其死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。住院患者常在短期內(nèi)抽取大量血液行實(shí)驗(yàn)室檢查,并可能導(dǎo)致血紅蛋白下降甚至貧血。靜脈切口數(shù)量是血紅蛋白下降的獨(dú)立因素[3]。因此診斷性取血是醫(yī)源性失血的主要原因之一。然而,既往研究多關(guān)注危重癥患者,非危重癥住院患者診斷性取血與血紅蛋白之間關(guān)系的證據(jù)有限。因此,本研究通過回顧性分析,旨在探討非危重癥住院患者的診斷性取血與血紅蛋白變化之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2015年11月—2018年7月普通內(nèi)科病房患者82例的數(shù)據(jù)。本研究根據(jù)《赫爾辛基宣言》(2013年),所有數(shù)據(jù)均匿名,因此無須知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)普通內(nèi)科病房住院患者;(2)年齡≥18歲;(3)血紅蛋白檢測次數(shù)≥2。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)入院后24h內(nèi)未進(jìn)行血紅蛋白檢測;(2)貧血史;(3)女性患者首次血紅蛋白≤110g/L,男性≤120g/L;(4)活動性出血;(5)惡性血液病;(6)輸血史;(7)慢性腎臟疾病;(8)除診斷性靜脈取血以外的血管切開術(shù)。根據(jù)血紅蛋白末次復(fù)查時間進(jìn)行分組。組1(17例):第2～3天;組2(29例):第4～7天;組3(17例):第8～14天;組4(19例):第15～30天。

1.2 研究方法 記錄診斷性取血量即在住院期間使用的采血管數(shù)量。血紅蛋白變化被定義為首次和末次血紅蛋白之間的差值。用于計(jì)算平均采血管數(shù)的天數(shù)被定義為末次與首次血紅蛋白之間的天數(shù)。貧血定義為女性<110g/L或男性<120g/L[4]。

記錄連續(xù)變量:年齡、住院時間、入院時血紅蛋白、出院時血紅蛋白、總采血管數(shù)、平均采血管數(shù)、血紅蛋白變化;分類變量:性別、心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、其他疾病、血紅蛋白降低、出院時貧血。

采用單因素和多因素線性回歸分析。構(gòu)建了兩個模型:模型1,沒有調(diào)整協(xié)變量;模型2,根據(jù)年齡和性別進(jìn)行了調(diào)整。為了解決診斷性取血和血紅蛋白的變化的非線性問題,采用懲罰樣條法進(jìn)行廣義加性模型和平滑曲線擬合。如果檢測到非線性,首先使用遞歸算法計(jì)算拐點(diǎn),然后在拐點(diǎn)的兩側(cè)構(gòu)造分段的線性回歸。診斷性取血量的拐點(diǎn)為在圖形上顯示為血紅蛋白變化值開始升高的點(diǎn)。采用遞歸方法檢測平滑曲線開始變化并顯著時的拐點(diǎn)。沿著預(yù)定義的區(qū)間移動,并檢測出給予最大似然估計(jì)的點(diǎn)。采用分層線性回歸模型進(jìn)行亞組分析。對于連續(xù)變量,首先根據(jù)臨床切點(diǎn)將其轉(zhuǎn)換為分類變量,然后進(jìn)行交互檢驗(yàn)。

采用統(tǒng)計(jì)軟件包R 3.3.2 (http://www.R-project.org,R Foundation)和風(fēng)銳統(tǒng)計(jì)軟件版本1.7。P值<0.05(雙側(cè))差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線特征 82例患者平均年齡(68.9±11.4)歲,52.4%為男性。其中9.8%出現(xiàn)醫(yī)院獲得性貧血。組3患者中醫(yī)院獲得性貧血的比例最高。各組住院時間、總采血管數(shù)、平均采血管數(shù)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 患者基線特征

2.2 線性回歸分析 結(jié)果顯示性別、年齡、組別、住院時間、診斷、總采血管數(shù)、合并疾病(心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病或其他疾病)的種類、平均采血管數(shù)與血紅蛋白的變化無顯著相關(guān),見表2。

表2 采血管數(shù)與血紅蛋白變化之間的單變量線性回歸分析

2.3 診斷性取血與血紅蛋白的變化值的非線性關(guān)系 平滑曲線擬合顯示在校正年齡和性別后,診斷性取血與血紅蛋白變化的關(guān)系呈非線性(見圖1)。采用分段線性回歸進(jìn)行擬合(見表3),并基于P值選擇最佳擬合模型進(jìn)行對數(shù)似性比檢驗(yàn)。通過分段線性回歸和遞歸算法計(jì)算出拐點(diǎn)為12(P=0.034)。初始時血紅蛋白變化值為降低(β=-2.02,95%CI:-4.10～0.06,P=0.065),直到總采血管數(shù)為12(非線性P=0.022)時,每增加一個采血管,血紅蛋白的變化值開始變?yōu)樵黾?0.89g/L)。

圖1 采血管與血紅蛋白變化的關(guān)系(P=0.022)

表3 總采血管數(shù)與血紅蛋白變化的分段線性回歸分析

2.4 亞組分析 以性別和年齡作為分層變量,其中男性的總采血管數(shù)與血紅蛋白的變化呈正相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 總采血管數(shù)與血紅蛋白變化的多因素線性回歸及亞組分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示在調(diào)整其他協(xié)變量后,診斷性取血量與血紅蛋白的變化無關(guān)。曲線擬合顯示診斷取血量與血紅蛋白變化的關(guān)系呈非線性。曲線擬合發(fā)現(xiàn)拐點(diǎn)左右兩側(cè)的效應(yīng)量的趨勢不同[左側(cè)-2.02(95%CI:-4.10～0.06);右側(cè)0.89(95%CI:0.25～1.53)]。

住院期間的取血量和入院血紅蛋白與貧血的兩個主要因素[5]。Matzek亦報(bào)道了類似的發(fā)現(xiàn),靜脈切開體積是血紅蛋白水平下降的強(qiáng)有力預(yù)測因子[6]。

在本研究中診斷性取血與血紅蛋白變化呈非線性關(guān)系,在總采血管數(shù)>12時,總采血管數(shù)與血紅蛋白變化顯著相關(guān)。造成這一現(xiàn)象的原因可能與出血后紅細(xì)胞的急性或慢性代償機(jī)制有關(guān)。紅細(xì)胞的再分布:在正常受試者中,紅細(xì)胞主要存儲于肝臟和脾臟。急性出血試驗(yàn)證實(shí)脾臟和肝臟等內(nèi)臟器官釋放血液到循環(huán)系統(tǒng)[7]。紅細(xì)胞生成:紅細(xì)胞的壽命約為120d。即使服用鐵劑,獻(xiàn)血者的紅細(xì)胞也需要100d以上才能完全恢復(fù)[8]。我們推測當(dāng)患者失血量超過早期代償能力時,需要紅細(xì)胞生成來補(bǔ)充丟失的血液,因此短期內(nèi)的進(jìn)一步的失血將導(dǎo)致血紅蛋白加速降低。

Paaladinesh等報(bào)道內(nèi)科患者血紅蛋白平均降低7.9g/L[3],另一項(xiàng)研究血紅蛋白降低的中位數(shù)為6.3g/L[5]。在本研究中血紅蛋白平均降低了8.0g/L,這與之前結(jié)果相似。我們將患者依末次復(fù)查血紅蛋白的時機(jī)劃分為4組,4組間血紅蛋白變化的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示血紅蛋白的變化與復(fù)查的時機(jī)無關(guān)。一項(xiàng)研究結(jié)果顯示68.3%的患者住院期間血紅蛋白為負(fù)平衡,20.9%的患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)貧血且73.2%血紅蛋白為負(fù)平衡[5]。在本研究中僅有9.8%的患者在出院時被診斷為貧血。貧血的定義和研究人群的不同可能導(dǎo)致了這種差異。世界衛(wèi)生組織將貧血定義為女性血紅蛋白<12g/dl,男性<13g/dl[9]。而在中國貧血定義為女性<110g/L,男性<120g/L[4]。

亞組分析顯示男性患者(β=0.57,95%CI:0.03～1.1,P=0.044)取血量與血紅蛋白降低的相關(guān)性更強(qiáng)。既往研究顯示男性貧血高于女性[10]。老年男性的血紅蛋白低于女性,該作者認(rèn)為男性睪酮產(chǎn)量隨年齡增長而減少,從而對血紅蛋白的降低有顯著影響[11]。

住院期間貧血患者死亡率或再入院風(fēng)險(xiǎn)增加[1, 12]。血紅蛋白水平與新發(fā)心衰的風(fēng)險(xiǎn)呈U型關(guān)系[13]。在一項(xiàng)關(guān)于獻(xiàn)血者的研究中,頻繁獻(xiàn)血者與心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[14]。 本研究的參與者是非危重癥的內(nèi)科住院患者。只有少數(shù)患者在住院期間出現(xiàn)貧血。大多數(shù)患者的血紅蛋白降低但并未導(dǎo)致貧血,其對該人群的長期影響值得進(jìn)一步探討。

本研究存在一定的局限性:(1)該研究的普遍性和外推性方面存在不足,不適用于危重癥或外科患者等。(2)由于回顧性研究的性質(zhì),診斷性失血量以取血時的采血管的數(shù)量表示,未能精確計(jì)算失血量。然而采血管的數(shù)量比精確失血量更容易計(jì)算,利于應(yīng)用。(3)入組患者數(shù)量較少,缺乏液體平衡數(shù)據(jù),可能對血紅蛋白水平有部分影響。

本研究結(jié)果顯示,對于普通內(nèi)科病房的非危重癥患者,住院期間血紅蛋白低了8.0(0.0,14.8)g/L。9.8%出現(xiàn)貧血?？偛裳軘?shù)與血紅蛋白的減少呈非線性關(guān)系。當(dāng)總采血管數(shù)>12時,總采血管數(shù)與血紅蛋白的降低顯著相關(guān)。有意識地控制診斷用取血量值得臨床醫(yī)護(hù)的關(guān)注。