黃斌（杭州市拱墅區(qū)朝暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,浙江 杭州 310000）

糖尿病是較為高發(fā)的慢性代謝系統(tǒng)疾病，長期高血糖會對視網膜微血管造成損害，導致視功能下降甚至失明。有數據顯示，我國糖尿病患者多達1.4億人，其中糖尿病視網膜病變發(fā)生率為23%，是嚴重的公共衛(wèi)生問題[1]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心在慢性病管理中發(fā)揮著重要作用，有學者認為，醫(yī)聯體體制下實施規(guī)范化綜合管理，能引進上級醫(yī)院專科力量，實現分級診療、雙向轉診，將社區(qū)衛(wèi)生服務中心與上級醫(yī)院的職能與優(yōu)勢相融合，不僅節(jié)省醫(yī)療資源，還能提高管理效率[2]。本研究通過對比，探討了醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式在糖尿病視網膜病變患者中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年5月-2022年5月在杭州市拱墅區(qū)朝暉街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記的180例糖尿病視網膜病變患者進行研究。納入標準：①年齡30-70歲；②轄區(qū)內居住時間＞1年；③符合糖尿病視網膜病變診斷及分期標準[3]；④病歷資料完整；⑤簽署知情同意書。排除標準：①伴有惡性腫瘤；②糖尿病前即存在眼科疾?。虎郯橛芯?、智力、認知障礙；④伴有傳染性疾?。虎莅橛衅渌麌乐仄髻|性病變。以數字抽簽法將180例患者分為干預組（90例）與對照組（90例）。干預組性別構成：男性47例，女性43例；臨床分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期18例，Ⅲ期27例，Ⅳ期23例，Ⅴ期9例；文化程度：小學15例，初中24例，高中（中專）38例，大學及以上13例；年齡30-69歲，平均（52.18±9.46）歲；病程3-14年，平均（7.59±2.18）年。對照組性別構成：男性51例，女性39例；臨床分期：Ⅰ期11例，Ⅱ期24例，Ⅲ期30例，Ⅳ期18例，Ⅴ期7例；文化程度：小學12例，初中26例，高中（中專）37例，大學及以上15例；年齡33-70歲，平均（51.96±9.22）歲；病程4-16年，平均（8.03±2.14）年。兩組一般資料（性別構成、臨床分期、文化程度、年齡、病程）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 對照組實施常規(guī)管理模式，如為患者建立?？茩n案，對患者進行糖尿病視網膜病變篩查，開展相關健康教育，組織專家會診等。干預組在對照組基礎上實施醫(yī)聯體下的規(guī)范化綜合管理模式：根據患者具體情況，制定危險因素干預計劃，進行飲食、運動以及心理方面的干預治療，規(guī)范患者用藥。每月開展糖尿病視網膜病變危害及防治知識宣教。每月對血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂等進行監(jiān)測。每月通過電話、社區(qū)門診就診等方式進行定期隨訪。根據患者病情狀況實施精準轉診，對于Ⅰ期、Ⅱ期患者，由社區(qū)全科醫(yī)生及護士干預管理，每季度組織內分泌專家和眼科專家對患者實施會診評估，根據評估結果對干預方案予以調整。對于Ⅲ期及以上患者，為進一步明確分級，需行眼底熒光血管造影（FFA）、光學相干斷層掃描（OCT）等檢查。將其精準轉診至醫(yī)聯體三甲醫(yī)院實施上述眼科檢查，由團隊內專家對接管理。完成相關診療后，轉社區(qū)門診隨訪，由全科團隊護士負責隨訪管理，主要包括了解患者按時服藥以及藥物不良反應情況。對于存在吸煙、飲酒、肥胖、不良的飲食習慣（如嗜鹽和高熱量食物等）、不良生活習慣（如運動少、生活不規(guī)律等）患者，進行有針對性的危險因素干預，每周隨訪1次，填寫隨訪表，不穩(wěn)定患者，如出現藥物不良反應或糖尿病相關癥狀，及時聯系團隊醫(yī)生對癥處理；對于空腹血糖（FPG）、餐后2h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）等其中一項不達標或有明顯并發(fā)癥患者，由團隊醫(yī)生負責實施精細化管理，制定個體化干預方案，相關指標或癥狀如仍不能理想控制，則精準轉診至團隊內分泌專家處進一步診治。兩組管理周期為12個月。

1.3 觀察指標 ①血糖水平：采集兩組患者管理前、管理12個月后空腹及餐后2h外周血液樣本（樣本量：空腹4ml，餐后2ml，采血位置：外周靜脈），采用血糖儀測定FPG、2hPG水平，采用糖化血紅蛋白分析儀測定HbA1c水平。②視功能：分別于管理前、管理12個月后對兩組患者實施最佳矯正視力及微視野檢查，最佳矯正視力檢查采用國際標準對數視力表，微視野檢查采用視野分析儀，測定指標為視野平均缺失及視野指數。③就診情況：記錄兩組患者管理前12個月及管理期間上級醫(yī)院就診頻率與就診時間。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS24.0軟件完成所得數據的統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗，同組管理前、后比較行配對樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血糖水平比較 管理前，兩組FPG、2hPG、HbA1c水平接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同組管理前、后及兩組管理后FPG、2hPG、HbA1c水平比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表1。

表1 兩組管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比較()

表1 兩組管理前、后FPG、2hPG、HbA1c水平比較()

注：*表示與本組管理前比較，P＜0.05；#表示與對照組管理后比較，P＜0.05。

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2.2 兩組視功能比較 管理前，兩組最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同組管理前、后及兩組管理后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組管理前、后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數比較()

表2 兩組管理前、后最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數比較()

注：*表示與本組管理前比較，P＜0.05；#表示與對照組管理后比較，P＜0.05。

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2.3 兩組上級醫(yī)院就診情況 管理前12個月，兩組上級醫(yī)院就診頻率、就診時間接近，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；同組管理前12個月、管理期間及管理期間兩組就診頻率、就診時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組管理前12個月、管理期間上級醫(yī)院就診頻率、就診時間比較()

表3 兩組管理前12個月、管理期間上級醫(yī)院就診頻率、就診時間比較()

注：*表示與本組管理前12個月比較，P＜0.05；#表示與對照組管理期間比較，P＜0.05。

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3 討論

糖尿病在臨床中具有較高發(fā)生率，患者由于長期血糖異常，可造成內皮細胞損傷、毛細血管基底膜增厚，使血-視網膜屏障受到損害，視網膜神經出現變性，加之受氧化應激與炎癥反應影響，最終發(fā)展為糖尿病視網膜病變，引起視功能障礙，若未得到有效干預，可能導致視力完全喪失，對患者工作、生活造成極大影響[4]。加強糖尿病視網膜病變患者的健康管理、提高患者疾病認知度、控制高危因素、延緩病情發(fā)展是社區(qū)衛(wèi)生服務中心的工作重點。既往的管理模式由于存在硬件與人才缺乏、管理效率低、患者就診不便等缺陷，已難以滿足當前需求，因此有必要探索更為科學的管理模式。

有研究發(fā)現，在糖尿病視網膜病變患者的健康管理中，將家庭-社區(qū)-醫(yī)院相結合，能穩(wěn)定或改善患者糖代謝指標及視功能指標，并能提高患者疾病認知能力，增強患者篩查、監(jiān)測、治療的主動性，表明多元聯動管理機制更具優(yōu)勢[5]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)聯體建設得以加快推進，通過將社區(qū)衛(wèi)生服務中心、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院的醫(yī)療資源進行整合，從而實現聯動發(fā)展、優(yōu)勢互補[6-7]。有學者[8-9]認為，醫(yī)聯體模式在提升基層醫(yī)務工作者管理能力、提升患者滿意度、提升醫(yī)療資源利用率方面有積極意義。另有報道[10]指出，依托于醫(yī)聯體的糖尿病視網膜病變管理，能充分避免社區(qū)衛(wèi)生服務中心專業(yè)設備缺乏、專業(yè)知識儲備不足等問題，可增強基層醫(yī)療機構診療能力。

本研究對糖尿病視網膜病變患者實施醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式，結果顯示，干預組經12個月管理后，FPG、2hPG、HbA1c水平明顯較對照組低，最佳矯正視力、視野平均缺失、視野指數情況明顯優(yōu)于對照組，且干預組患者管理期間上級醫(yī)院就診頻率與就診時間明顯少于對照組，表明醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式能有效控制糖尿病視網膜病變患者血糖水平，改善糖尿病視網膜病變患者視功能，同時可減少患者在上級醫(yī)院的就診頻次。原因分析為：醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式能充分發(fā)揮分級診療、雙向轉診優(yōu)勢，在慢性病規(guī)范管理基礎上，實現醫(yī)療資源、信息、技術的共享，從而增強對糖尿病視網膜病變患者的管理能力。此外，醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為主導，根據患者具體情況精準轉診，使患者在家門口即能早發(fā)現、早干預、早治療，從而更及時預防疾病危險因素，更有效延緩病情進展。同時，醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式能充分發(fā)揮全科團隊成員不同職責及作用，提高患者管理效果。

綜上所述，醫(yī)聯體下規(guī)范化綜合管理模式能提高糖尿病視網膜病變患者血糖控制效果，促進患者視功能恢復，減少患者上級醫(yī)院就診頻次與時間。