乜煒成 程 淼 張 喆 王林洋△ 班承鈞 曾金生

(1.北京中醫(yī)藥大學2023級博士研究生,北京 100291;2.北京中醫(yī)藥大東直門醫(yī)院呼吸科,北京 100700)

肺結(jié)節(jié)是指肺部影像上各種大小、邊緣清楚或模糊的實性或亞實性肺部陰影,相關研究顯示,肺結(jié)節(jié)直徑越大,密度為亞實性,其癌變的風險愈大[1]。隨著現(xiàn)代人衛(wèi)生健康水平的提高,胸部低劑量CT的廣泛應用,肺結(jié)節(jié)的檢出率日益增高,但肺結(jié)節(jié)直徑較小時,目前指南多建議采用長期觀察的方式,僅進行風險預測,防止惡變?yōu)槟[瘤,卻無針對性治療[1]。中醫(yī)學以其獨特的理論體系,以整體觀念為基礎,通過辨證論治,在消減肺結(jié)節(jié)、預防癌變方面效果顯著,同時能通過改善體質(zhì),減少肺結(jié)節(jié)的再發(fā)率[2]。因此,為更好地發(fā)揮中醫(yī)治療優(yōu)勢,本研究通過對271例肺結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)密度分類、直徑等性質(zhì)要素進行調(diào)查,觀察其與中醫(yī)體質(zhì)、證型之間的相關性,以期為肺結(jié)節(jié)臨床治療及預防調(diào)攝提供理論依據(jù)及新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部271例均來自2019年7月至2020年12月北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院呼吸科收治的肺結(jié)節(jié)患者,其中男107例,女164例;年齡25～86歲,平均(63.08±14.95) 歲。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》中肺結(jié)節(jié)的診斷標準[1]。①影像學直徑≤3 cm 的類圓形或不規(guī)則形病灶,表現(xiàn)為密度增高的肺部陰影,可為單個或多個病灶;②不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。

1.2.2 納入標準 符合上述肺結(jié)節(jié)診斷標準;年齡≥18歲;神志清醒、溝通無障礙,并可以完成本研究相關的信息采集;患者及家屬知情同意,并簽署知情同意書,研究方案通過北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并嚴重的除外肺結(jié)節(jié)的其他肺系疾病者;伴有高熱、惡寒等外感不適癥狀者;合并有嚴重循環(huán)、消化、泌尿、血液等系統(tǒng)疾病者;依從性差,不能很好配合研究者。

1.3 研究方法

1.3.1 肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量判定 參照患者最近3個月內(nèi)的低劑量CT報告,并進行記錄。直徑：按≤4 mm、4～6 mm、6～8 mm、>8 mm劃分,共4種。密度：按《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》分為實性肺結(jié)節(jié)和亞實性肺結(jié)節(jié),亞實性肺結(jié)節(jié)又再分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和混雜性結(jié)節(jié),共3種。數(shù)量：單個病灶為孤立性結(jié)節(jié),≥2個為多發(fā)性結(jié)節(jié),共2種。

1.3.2 中醫(yī)體質(zhì)判斷 參照《中醫(yī)體質(zhì)分類與判定》中的體質(zhì)分類判定標準進行判斷,共分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)9種類型[4]。分類標準由調(diào)查問卷組成,各個體質(zhì)調(diào)查問卷由若干個條目組成,并通過以下公式進行計算并判定體質(zhì)。①原始分=每項條目分值相加;轉(zhuǎn)換分=[(原始得分-條目數(shù))/(條目數(shù)×4)]×100。②若平和質(zhì)相關條目轉(zhuǎn)化分≥60分,且各種偏頗體質(zhì)相關條目的轉(zhuǎn)化分均低于30分時,則該患者判定“平和質(zhì)”;若不滿足上述條件,則繼續(xù)根據(jù)各種類型偏頗體質(zhì)的最大得分判定為主要的體質(zhì)類型。僅研究主要體質(zhì),不納入兼夾體質(zhì),若主要體質(zhì)轉(zhuǎn)化分數(shù)符合“基本是”或“傾向是”也判定為是,若有2 種以上體質(zhì)類型轉(zhuǎn)化分相同,無法判定的予以剔除。

1.3.3 中醫(yī)證型判斷 依據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學》[5]及《證素辨證學》[6]中肺病類證的相關內(nèi)容,并結(jié)合肺結(jié)節(jié)的現(xiàn)有文獻和臨床癥狀,篩選出肺結(jié)節(jié)相關四診信息,制定相關調(diào)查問卷,并通過采集相關中醫(yī)證型調(diào)查信息,聯(lián)合中醫(yī)理論和專家意見,將證型分為肺氣虧虛證、氣陰兩虛證、瘀血阻絡證、痰熱郁肺證、肝郁氣滯證5種證型。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用Execl表格錄入原始數(shù)據(jù),再采用SPSS 26.0軟件對上述相關資料進行統(tǒng)計學分析,其中一般信息資料采用描述性統(tǒng)計,以頻數(shù)、頻率表示;肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)、證型的相關性采用Pearsonχ2檢驗。α=0.05為檢驗水準,以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 271例肺結(jié)節(jié)患者年齡分布情況 271例肺結(jié)節(jié)患者按照年齡情況進行劃分,青年組(18～40歲)25例,中年組82例(40～60歲),老年組(>60歲)164例,老年組占比最高,占總?cè)藬?shù)的60.5%。見表1。

表1 271例肺結(jié)節(jié)患者年齡分布

2.2 271例患者肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量分布情況 271例患者中肺結(jié)節(jié)直徑≤4 mm者58例(21.4%),4～6 mm者134例(49.5%),6～8 mm者51例(18.8%),>8 mm者28例(10.3%);實性肺結(jié)節(jié)者52例(19.2%),純磨玻璃結(jié)節(jié)者160例(59.0%),混雜性結(jié)節(jié)者59例(21.8%);孤立性結(jié)節(jié)者73例(26.9%),多發(fā)性結(jié)節(jié)者198例(73.1%)。其中青年組、中年組、老年組均以肺結(jié)節(jié)直徑為4～6 mm、密度為純磨玻璃結(jié)節(jié)、數(shù)量為多發(fā)性結(jié)節(jié)的患者人數(shù)最多。見表2。

表2 271例患者肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量分布情況

2.3 271例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)分布情況 271例肺結(jié)節(jié)患者中,中醫(yī)體質(zhì)分布最多的是氣虛質(zhì),共64例(23.6%),其次是氣郁質(zhì)60例(22.1%)、濕熱質(zhì)41例(15.1%)、痰濕質(zhì)39例(14.4%)等。其中青年組和中年組分布最多的體質(zhì)均為氣郁質(zhì),老年組分布最多的體質(zhì)為氣虛質(zhì)。見表3。

2.4 271例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證型分布情況 271例肺結(jié)節(jié)患者中,中醫(yī)證型分布最多的是肺氣虧虛證,共93例(34.3%),其次是氣陰兩虛證52例(19.2%)、瘀血阻絡證48例(17.7%)、痰熱郁肺證44例(16.2%)、肝郁氣滯證34例(12.5%)。青年組分布最多的證型是瘀血阻絡證,中年組和老年組分布最多的證型均為肺氣虧虛證。見表4。

表4 271例肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證型分布情況

2.5 肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)、證型的相關性 將肺結(jié)節(jié)直徑與中醫(yī)體質(zhì)進行Pearsonχ2檢驗發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異(P<0.05),提示肺結(jié)節(jié)直徑與中醫(yī)體質(zhì)之間有相關性,根據(jù)相關系數(shù)提示,氣郁質(zhì)患者臨床多見直徑≤4 mm的肺結(jié)節(jié)(P<0.05),少見直徑4～6 mm的肺結(jié)節(jié)(P<0.05),血瘀質(zhì)患者臨床多見直徑>8 mm的肺結(jié)節(jié)(P<0.05)；肺結(jié)節(jié)直徑與中

醫(yī)證型進行Pearsonχ2檢驗發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學差異(P>0.05),可能由于樣本量過少,未見明顯聯(lián)系。將肺結(jié)節(jié)密度與中醫(yī)體質(zhì)進行Pearsonχ2檢驗發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學差異(P>0.05),可能由于樣本量過少,未見明顯聯(lián)系;肺結(jié)節(jié)密度與中醫(yī)證型進行Pearsonχ2檢驗發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異(P<0.05),提示肺結(jié)節(jié)密度與中醫(yī)證型之間有相關性,根據(jù)相關系數(shù)提示,肝郁氣滯證患者多見純磨玻璃結(jié)節(jié)(P<0.05)。將肺結(jié)節(jié)數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)進行Pearsonχ2檢驗發(fā)現(xiàn)無統(tǒng)計學差異(P>0.05),可能由于樣本量過少,未見明顯聯(lián)系;肺結(jié)節(jié)數(shù)量與中醫(yī)證型進行Pearsonχ2檢驗發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學差異(P<0.05),提示肺結(jié)節(jié)數(shù)量與中醫(yī)證型之間有相關性,根據(jù)相關系數(shù)提示,肝郁氣滯證患者多見多發(fā)性結(jié)節(jié)(P<0.05),少見孤立性結(jié)節(jié)(P<0.05)。由于數(shù)據(jù)體量巨大繁多,只列出有統(tǒng)計學意義的數(shù)據(jù)情況。見表5。

表5 肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)、證型的相關性研究(有統(tǒng)計學意義部分)

3 討論

由于肺結(jié)節(jié)屬于慢性病變,所以年齡是影響其發(fā)病的主要因素之一,同時由于結(jié)節(jié)本身并不會引起患者明顯的癥狀,所以臨床上對于肺結(jié)節(jié)關注的重點就是惡變與否。本研究結(jié)果顯示,各個年齡階段肺結(jié)節(jié)直徑分布最多的范圍都是4～6 mm,這與國外JASON M H等[1]的研究結(jié)果一直,其進一步研究發(fā)現(xiàn)本范圍內(nèi)結(jié)節(jié)惡性率為3.81%,惡性率相對較低,提示患者不必過于焦慮。國內(nèi)亦有研究發(fā)現(xiàn),隨著肺結(jié)節(jié)直徑的增大,其惡性程度可明顯上升,因此對于直徑>8 mm的肺結(jié)節(jié)應予以足夠重視[7]。

本研究結(jié)果顯示,肺結(jié)節(jié)密度分布最多的是純磨玻璃結(jié)節(jié),其次為混雜性結(jié)節(jié)。有關研究顯示,18%的純磨玻璃結(jié)節(jié)和63%的混雜性結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié),且較實性結(jié)節(jié)更易轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒訹8]。另有報道顯示,純磨玻璃結(jié)節(jié)形狀為圓形者惡性多于良性,而在混雜性結(jié)節(jié)中,若周圍是磨玻璃密度而中心有高密度時大多為惡性,另外混雜性結(jié)節(jié)實性成分占比越大,其惡性程度越高[9]。

本研究結(jié)果顯示,肺結(jié)節(jié)患者在數(shù)量上多為多發(fā)性結(jié)節(jié)。有學者通過對多發(fā)性結(jié)節(jié)與孤立性結(jié)節(jié)進行比較,結(jié)果顯示多發(fā)性結(jié)節(jié)和孤立性肺結(jié)節(jié)在增大發(fā)展的過程中,時間進程上比較差異并無統(tǒng)計學意義[10],結(jié)節(jié)的惡性程度可能與所在的部位有關,而與孤立性或多發(fā)性并無相關[11]?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》中提到,對于多個小結(jié)節(jié)者,建議每個肺結(jié)節(jié)單獨進行評估或?qū)χ睆阶畲?、占主導地位的肺結(jié)節(jié)進行評估,但總的來說,肺結(jié)節(jié)數(shù)量越多,由于其部位不盡相同,發(fā)展程度也各有不同,其肺結(jié)節(jié)惡變的危險幾率可能會增加,即數(shù)量越少,其風險系數(shù)越低[2]。

體質(zhì)是指形成于先天,經(jīng)過后天的發(fā)育,使個體在形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理因素方面具有相對穩(wěn)定的特性[12]。證型是疾病發(fā)展過程中某一階段的生理病理變化特點,是患者當前需改變的狀態(tài)[13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),肺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)體質(zhì)以氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)患者最多,中醫(yī)證型則以肺氣虧虛證最多,其中青年組和中年組多見氣郁質(zhì),老年組多見氣虛質(zhì),青年組多見瘀血阻絡證,中年組和老年組多見肺氣虧虛證,這也與不同年齡階段臟腑功能虛實的不同有關[14]。隨著人類社會的快速發(fā)展,人類的體力活動大大減少,而腦力勞動需要長時間的久坐,中醫(yī)學認為久坐必會導致氣機郁結(jié),加之來自工作、生活各方面的壓力,使人氣機郁結(jié)更甚,日久造成氣血運行不利,氣血運行失常,全身氣機紊亂,肺氣不得宣發(fā)肅降,肺絡郁閉,絡阻成積,則形成肺結(jié)節(jié)[15-16]。故氣虛質(zhì)、氣郁質(zhì)患者更易出現(xiàn)肺結(jié)節(jié),臨床也以肺氣虧虛證多見。肝郁氣滯證是當今社會較為常見的證候,其形成多由于肝氣疏泄失常,氣機郁結(jié)于內(nèi),《醫(yī)碥》有言“一有拂郁,當升不升,當降不降,當化不化,或郁于氣,或郁于血,病斯作矣”,當其氣血郁于肺絡,形成肺結(jié)節(jié)。肝郁用柴胡、郁金、香附、枳殼等藥疏肝解郁,而肺氣郁閉,其病位在肺在上,在表,應遵照治上焦如羽的原則,可用銀翹散加減治療肺氣郁閉,吳氏制該方為散,用勿過煮和多次分服的方法,不僅體現(xiàn)輕以去實,亦可以使患者采用代茶飲的治療方式。

肺結(jié)節(jié)的直徑、密度、數(shù)量在不同的指南中有著相似的診療原則,中醫(yī)藥在現(xiàn)有的診療指南下,應當將肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)、證型緊密聯(lián)系,對于不同的肺結(jié)節(jié),提出中醫(yī)藥的臨床診療意見至關重要。本研究結(jié)果顯示,氣郁質(zhì)和血瘀質(zhì)與肺結(jié)節(jié)直徑的大小密切相關。根據(jù)統(tǒng)計學結(jié)果可以看到,氣郁質(zhì)患者臨床多見≤4 mm的肺結(jié)節(jié),而少見4～6 mm的肺結(jié)節(jié)?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》中指出,≤4 mm的肺結(jié)節(jié)根據(jù)有無肺癌因素可進行選擇性影像隨訪[2]。因此此類患者臨床調(diào)治中應重在調(diào)肝解郁,同時需兼顧心脾,才能達到養(yǎng)心安神之效,并加之心理疏導,以改善氣郁之根本[17]。本研究結(jié)果顯示,血瘀質(zhì)患者臨床多見直徑>8 mm的肺結(jié)節(jié)?！斗谓Y(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》中指出,此類肺結(jié)節(jié)要重點評估各方面的危險因素,防止惡化[2]。而此類患者又多為血瘀質(zhì),這也說明了病邪已經(jīng)深入血脈之中,其發(fā)展變化趨勢易向惡,病情走勢亦較重,需密切關注,用藥需活血化瘀藥直折血脈。本研究結(jié)果顯示,肝郁氣滯證患者多見純磨玻璃結(jié)節(jié)?！吨袊尾拷Y(jié)節(jié)分類、診斷與治療指南(2016年版)》[18]和《肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識(2018年版)》[2]中均認為對于純磨玻璃結(jié)節(jié)其危險程度需按照其直徑大小進行評估,對于≤5 mm的結(jié)節(jié)建議3個月內(nèi)進行胸CT復查評估,評估較安全后可以逐步延長復查時間,進行年度復查,而對>5 mm的肺結(jié)節(jié)則需重點關注。本研究結(jié)果中雖然并未發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)直徑與中醫(yī)證型之間有相關性,但在診治不同大小純磨玻璃結(jié)節(jié)時都應當考慮肝郁氣滯因素,并予以疏肝解郁藥物[19-20]。本研究結(jié)果顯示,肝郁氣滯證患者多見多發(fā)性結(jié)節(jié),少見孤立性結(jié)節(jié)。因此,對于多發(fā)性結(jié)節(jié)要進行合理規(guī)范的隨訪,關注危險度最高結(jié)節(jié)的變化情況,同患者進行積極的交流,建立穩(wěn)固和諧的關系,以減輕其焦慮的情緒[21-22]。中醫(yī)學認為肝主氣機,肺為氣主,故治療時可將疏肝理氣與宣降肺氣之法同用,療效更佳[23-24]。

綜上所述,肺結(jié)節(jié)直徑、密度、數(shù)量與中醫(yī)體質(zhì)、證型存在相關性。在臨床治療時,對于≤4 mm的肺結(jié)節(jié)患者,要盡量改善氣郁體質(zhì),對于>8 mm的肺結(jié)節(jié)患者,在進行干預時要用活血化瘀藥。雖然純磨玻璃結(jié)節(jié)其惡變概率較低,但若能更早的進行干預,使其盡早消失,也可有效消除患者疑慮,對其可適當考慮肝郁氣滯因素,并予以疏肝解郁藥物。同時,肺結(jié)節(jié)要進行合理規(guī)范的隨訪,同患者進行積極的交流,建立穩(wěn)固和諧的關系,減輕其焦慮的情緒,尤其多發(fā)性肺結(jié)節(jié)更要做好上述診療過程,同時及時輔以疏肝解郁的藥物,疏肝氣,利肺氣。另外由于本研究時間有限,樣本量較少,下一步課題組將在多個地區(qū)、不同時間點開展相關研究,進一步擴大樣本量,必要時臨床驗證,以期提供更客觀、更規(guī)范的數(shù)據(jù)支持,為肺結(jié)節(jié)的治療及預防提供更好的中醫(yī)思路。