阮本良，邵 敏，韓曉潔（.合肥京東方醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 3003；.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，合肥 300）

膿毒癥（sepsis）是重癥監(jiān)護(hù)病房患者死亡的主要原因，全球每年患病例數(shù)達(dá)5 000 萬(wàn)，死亡例數(shù)達(dá)1 100 萬(wàn)[1]。急性肺損傷（acute lung injury，ALI）是膿毒癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥，可引起急性呼吸窘迫綜合征，導(dǎo)致患者死亡[2]。探索膿毒癥繼發(fā)ALI 的生物學(xué)標(biāo)志物，對(duì)疾病的早期診治和預(yù)后具有重要意義。C-C 模體趨化因子配體25(C-C motif chemokine ligand 25，CCL25)屬于CC 趨化因子家族成員，能與CC 族趨化因子受體9 結(jié)合，參與趨化樹(shù)突狀細(xì)胞、胸腺細(xì)胞和巨噬細(xì)胞[3]。研究發(fā)現(xiàn)，CCL25 能夠激活肺上皮細(xì)胞表面的Toll 樣受體4(toll like receptors,TLR4)，破壞調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞(regulatory cells,Tegs)與輔助性T17 細(xì)胞(T helper cell 17,Tn17)的平衡穩(wěn)態(tài)，促進(jìn)膿毒癥時(shí)ALI 的發(fā)生[4]。人帕金森病蛋白7(Parkinson’s disease protein 7，PARK7)屬于肽酶C56 蛋白家族成員，具有調(diào)節(jié)雄激素受體依賴的轉(zhuǎn)錄、細(xì)胞凋亡等過(guò)程[5]。研究發(fā)現(xiàn)，PARK7 能與NADPH 氧化酶亞基p47phox 相互作用，激活巨噬細(xì)胞，造成膿毒癥時(shí)肺、心臟等器官組織的損傷[6-7]。目前膿毒癥繼發(fā)急性肺損傷患者血清CCL25，PARK7 表達(dá)及臨床意義尚不清楚。本研究通過(guò)檢測(cè)膿毒癥患者血清CCL25 和PARK7 水平,分析兩者在評(píng)估膿毒癥繼發(fā)ALI中的臨床價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2019年2月～2023年2月合肥京東方醫(yī)院診治的138 例膿毒癥患者（膿毒癥組）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①膿毒癥診斷符合《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》的標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡＞18 歲；③臨床資料完整，均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外科手術(shù)、意外創(chuàng)傷及溺水等因素導(dǎo)致的ALI；②并發(fā)惡性腫瘤；③并發(fā)自身免疫系統(tǒng)疾病或近期應(yīng)用免疫抑制藥物治療者；④并發(fā)嚴(yán)重心、腎等臟器功能障礙；⑤并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、帕金森病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。膿毒癥組中，男性84 例，女性54 例，平均年齡67.78±6.55 歲，平均體質(zhì)量指數(shù)23.03±2.70kg/m2；參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2014年制定的《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南》[9]對(duì)ALI 進(jìn)行診斷，根據(jù)膿毒癥患者住院期間是否繼發(fā)ALI，分為ALI組(n=40)和非ALI 組(n=98)。以同期體檢的70 例健康人為對(duì)照組，男性39 例，女性21 例，平均年齡66.93±6.14 歲，平均體質(zhì)量指數(shù)23.10±2.58kg/m2。膿毒癥組和對(duì)照組在性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.511，0.903，0.179，均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 試劑與儀器 人CCL25 酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒（上海聯(lián)邁生物科技有限公司,貨號(hào)LM8H0065），人PAPK 7 酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)試劑盒（上海信裕生物科技有限公司,貨號(hào)XY-PARK7-Hu），全波長(zhǎng)酶標(biāo)儀（美國(guó)賽默飛公司，型號(hào)Max Plus384）。

1.3 方法

1.3.1 觀察指標(biāo)：收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、感染部位（肺部、腹腔和泌尿系統(tǒng)）、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、有無(wú)氣管插管機(jī)械通氣等資料。收集入院后次日實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C 反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)。收集患者入院24h 內(nèi)肺功能及血?dú)夥治鲋笜?biāo)，包括第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(forced expiratory volume in the first second，F(xiàn)EV1%)、第1 秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比(FEV1/forced vital capacity ratio，F(xiàn)EV1/FVC)、動(dòng)脈氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、呼吸指數(shù)（肺泡動(dòng)脈氧分壓差與PaO2比值）、氧合指數(shù)[PaO2/吸氧濃度×100%]。記錄患者入院24h 內(nèi)急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHE Ⅱ)評(píng)分（分值范圍0～71 分，分值越高，病情越重），序貫器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment，SOFA)（分值范圍0～24分，分值越高，病情越重）。

1.3.2 血清CCL25，PARK7 水平檢測(cè)：收集膿毒癥組患者入院后第2日，對(duì)照組體檢時(shí)清晨空腹靜脈血5ml，室溫3 000r/min 離心10min，留取上層血清。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)測(cè)定患者血清CCL25，PARK7 水平,操作按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)品濃度值及450nm 處的吸光度值繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，計(jì)算樣品濃度值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析數(shù)據(jù)。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。Pearson 法分析ALI 組患者血清CCL25，PARK7 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性。多因素Logistic 回歸分析膿毒癥繼發(fā)ALI 的影響因素。受試者工作特征曲線評(píng)估血清CCL25，PARK7 對(duì)膿毒癥患者繼發(fā)ALI 的預(yù)測(cè)價(jià)值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膿毒癥組和對(duì)照組血清CCL25，PARK7 比較 膿毒癥組血清CCL25，PARK7 水平分別為367.52±46.87ng/L，54.26±17.45μg/L，高于對(duì)照組（48.17±5.26 ng/L，12.31±4.12μg/L）， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=46.825，19.813，均P=0.000)。

2.2 影響膿毒癥繼發(fā)ALI 的單因素分析 見(jiàn)表1。ALI 組呼吸指數(shù)、PaCO2，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、CCL25，PARK7 均高于非ALI 組，而氧合指數(shù)、PaO2低于非ALI 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)。

表1 單因素分析膿毒癥繼發(fā)ALI 的影響因素[n（%），±s]

表1 單因素分析膿毒癥繼發(fā)ALI 的影響因素[n（%），±s]

類 別非ALI 組（n=98）ALI 組(n=40)t/χ2P男性58(59.18)26(65.00)0.4030.525年齡（歲）67.59±6.9868.23±6.120.5060.614體質(zhì)量指數(shù)（kg/m2）22.96±2.6523.19±2.740.4580.648感染部位 肺部40（40.82）18（45.00）腹腔30（30.61）13（32.50）0.5410.763泌尿系統(tǒng)28（28.57）9（22.50）高血壓史46(46.94)21(52.50)0.3520.553糖尿病史23（23.47）12（30.00）0.6400.424冠心病史30（30.61）14（35.00）0.2520.616氣管插管機(jī)械通氣18（18.37）12（30.00）2.2590.133氧合指數(shù)341.14±21.37237.14±23.5625.1720.000呼吸指數(shù)0.88±0.071.58±0.4814.1450.000 PaO2(mmHg)63.11±7.1455.87±8.035.2100.000 PaCO2(mmHg)40.42±5.2050.11±6.279.3420.000 FEV1%（%）59.87±11.3463.15±9.221.6220.107 FEV1/FVC（%）65.27±9.1463.52±9.361.0130.313 C 反應(yīng)蛋白（mg/L）80.14±8.2782.31±12.311.2040.231降鈣素原（ng/ml）0.27±0.120.30±0.131.3000.196白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）18.11±3.6419.24±3.791.6350.104 APACHE Ⅱ評(píng)分（分）17.15±3.4123.37±3.829.3850.000 SOFA 評(píng)分（分）10.18±2.8113.56±2.936.3320.000 CCL25（ng/L）340.12±42.64434.65±52.8710.9980.000 PARK7（μg/L）34.18±7.46103.47±22.5127.1510.000

2.3 血清CCL25，PARK7 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 見(jiàn)表2。ALI 組患者血清CCL25，PARK7與APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、呼吸指數(shù)、PaCO2呈正相關(guān)，與氧合指數(shù)、PaO2呈負(fù)相關(guān)(均P＜0.05)。

表2 血清CCL25，PARK7 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 影響膿毒癥繼發(fā)ALI 因素的多因素Logistic 回歸分析 見(jiàn)表3。以膿毒癥患者是否繼發(fā)ALI 為因變量，以表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（P＜0.05，均為原值錄入）為自變量進(jìn)行回歸分析，結(jié)果血清CCL25，PARK7，APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分是影響膿毒癥患者繼發(fā)ALI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

表3 影響膿毒癥繼發(fā)ALI 的多因素logistic 回歸分析

2.5 血清CCL25，PARK7 對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 的預(yù)測(cè)價(jià)值 見(jiàn)表4，圖1。血清CCL25，PARK7 聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 預(yù)測(cè)的曲線下面積（95%CI)為0.833(0.784～0.872)，大于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)0.770(0.725～0.835)，0.741(0.691～0.790)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.602，4.318，均P=0.000）。

圖1 血清CCL25，PARK7 及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 的預(yù)測(cè)價(jià)值

表4 血清CCL25，PARK7 及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

急性肺損傷（ALI）是膿毒癥最常見(jiàn)的臟器功能障礙，組織學(xué)主要表現(xiàn)為彌漫性肺泡損傷，死亡率約30%～50%[10]。目前膿毒癥繼發(fā)ALI 的疾病機(jī)制尚不清楚。深入研究膿毒癥患者ALI 發(fā)生的病理生理學(xué)機(jī)制，尋找簡(jiǎn)單易行、穩(wěn)定可靠的血清生物標(biāo)志物，對(duì)于膿毒癥繼發(fā)ALI 的早期診治，改善患者臨床預(yù)后意義重大。

C-C 模體趨化因子配體25(CCL25)屬于CC 趨化因子家族成員，表達(dá)于胸腺、小腸上皮等組織，參與白細(xì)胞趨化、免疫細(xì)胞發(fā)育分化及炎癥反應(yīng)等多種生物學(xué)過(guò)程[11]。研究發(fā)現(xiàn)，CCL25 能活化Toll樣受體4（TLR4），激活核因子kB 通路，促進(jìn)膿毒癥小鼠肺組織損傷[11]。本研究中，膿毒癥患者血清CCL25 水平升高，提示CCL25 與膿毒癥的發(fā)生有關(guān)。研究表明，膿毒癥時(shí)，細(xì)菌脂多糖能夠磷酸化激活巨噬細(xì)胞中核因子κB，促進(jìn)CCL25 轉(zhuǎn)錄及表達(dá)，CCL25 募集CC 族趨化因子受體9 陽(yáng)性的淋巴細(xì)胞，加重組織免疫炎癥性損傷[13]。本研究中，膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清CCL25 明顯升高，表明CCL25 促進(jìn)膿毒癥繼發(fā)ALI 的發(fā)生。研究表明，CCL25 能促進(jìn)肺泡巨噬細(xì)胞中P38 的磷酸化激活，上調(diào)腫瘤壞死因子α，白介素-6 等促炎細(xì)胞因子表達(dá)，加重肺組織炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥患者ALI 的發(fā)生[14]。本研究觀察到膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清CCL25 與PaCO2呈正相關(guān)，與氧合指數(shù)、PaO2呈負(fù)相關(guān)，提示血清CCL25 能夠反映膿毒癥繼發(fā)ALI 患者肺泡通氣和換氣功能。分析其原因，CCL25 能結(jié)合中性粒細(xì)胞表面的CC 族趨化因子受體9，促進(jìn)肺組織中性粒細(xì)胞的浸潤(rùn)，促炎炎癥因子及中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶能誘導(dǎo)肺泡上皮細(xì)胞的凋亡，增加肺微血管內(nèi)皮屏障的通透性，導(dǎo)致肺泡中大量液體滲出，肺泡正常氣體交換功能障礙[15]。本研究中，血清CCL25 是影響膿毒癥患者ALI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明血清CCL25 有助于評(píng)估膿毒癥患者ALI 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，CCL25 能夠通過(guò)促進(jìn)中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，促進(jìn)肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮屏障中緊密連接蛋白ZO-1 的降解，增加肺泡毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障的通透性，促進(jìn)ALI 的發(fā)生[16]。膿毒癥小鼠動(dòng)物模型中發(fā)現(xiàn)，CCL25 能夠結(jié)合肺上皮細(xì)胞Toll 樣受體4，促進(jìn)輔助性T 淋巴細(xì)胞17 肺組織浸潤(rùn)，降低調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞的水平，加重肺組織損傷[4]。有學(xué)者利用CCL25的特異性抗體對(duì)膿毒癥小鼠進(jìn)行治療，結(jié)果肺血管內(nèi)皮細(xì)胞屏障中的緊密連接蛋白的表達(dá)上調(diào)，肺粘膜屏障完整性增加，肺組織中炎性細(xì)胞因子水平降低，小鼠的存活率明顯增加[14]。因此，CCL25 可能是新的評(píng)估膿毒癥患者ALI 發(fā)生的血清標(biāo)志物，值得臨床關(guān)注。

帕金森蛋白7(PARK7)又稱為DJ-1，廣泛表達(dá)于神經(jīng)元、肝臟及肺臟等組織中，與帕金森病、惡性腫瘤等疾病關(guān)系密切[17]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，PARK7具有調(diào)控還原型輔酶I 磷酸酯（NADPH）氧化酶蛋白復(fù)合體穩(wěn)定性，抑制免疫細(xì)胞的細(xì)菌殺傷效應(yīng)，增加膿毒癥患者器官衰竭和死亡的發(fā)生率[5]。本研究中，膿毒癥繼發(fā)ALI 的患者血清PARK7 升高，提示PARK7 參與促進(jìn)膿毒癥繼發(fā)ALI 的發(fā)生。有學(xué)者報(bào)道，膿毒癥時(shí)細(xì)菌內(nèi)毒素能夠刺激骨髓源性巨噬細(xì)胞，促進(jìn)PARK7 mRNA 和蛋白表達(dá)升高[18]。研究證實(shí)，膿毒癥中PARK7 的表達(dá)能夠與p47phox 結(jié)合，破壞NADPH 氧化酶復(fù)合物的組裝，促進(jìn)NADPH 氧化酶2 的降解，抑制巨噬細(xì)胞等先天免疫細(xì)胞的功能，促進(jìn)ALI 的發(fā)生，在PARK7-/-基因敲除鼠中進(jìn)一步證實(shí)單核巨噬細(xì)胞的吞噬細(xì)菌清除能力更強(qiáng)，降低動(dòng)物的死亡率[18]。本研究中，膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清PARK7 水平與病情程度有關(guān)，提示PARK7 促進(jìn)膿毒癥繼發(fā)ALI 患者的病情進(jìn)展。分析其原因，可能是PARK7 的表達(dá)抑制機(jī)體的抗氧化及細(xì)菌清除能力，造成肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡壁的損傷，加重ALI 的病情程度。研究表明，PARK7 能與自噬相關(guān)基因Rubicon 結(jié)合，促進(jìn)Rubicon 降解，導(dǎo)致骨髓來(lái)源巨噬細(xì)胞吞噬作用降低，體外和體內(nèi)細(xì)菌清除率降低，加重膿毒癥患者肺組織損傷[19]。本研究中，血清PARK7 是影響膿毒癥患者ALI 發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表明血清PARK7 有助于評(píng)估膿毒癥繼發(fā)ALI 的風(fēng)險(xiǎn)。分析其機(jī)制，膿毒癥中PARK7 能夠促進(jìn)活性氧產(chǎn)生，激活巨噬細(xì)胞Toll 樣受體信號(hào)通路，大量腫瘤壞死因子α，白細(xì)胞介素-1 分泌，導(dǎo)致肺血管內(nèi)皮細(xì)胞及肺泡壁的凋亡，同時(shí)巨噬細(xì)胞極化為M2 表型，機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，增加膿毒癥患者ALI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6,20]。本研究中,血清CCL25，PARK7 聯(lián)合對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 診斷的曲線下面積為0.833，敏感度、特異度分別為0.785，0.790。聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能明顯大于單項(xiàng)指標(biāo)，提示CCL25 和PARK7 聯(lián)合診斷對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 具有較高診斷價(jià)值。因此，PARK7 可能是膿毒癥免疫抑制的潛在生物標(biāo)志物，檢測(cè)血清PARK7 水平可能有助于評(píng)估膿毒癥患者繼發(fā)ALI 的風(fēng)險(xiǎn)，為指導(dǎo)臨床診治提供新思路。

綜上所述，膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清CCL25，PARK7 水平升高，兩者表達(dá)水平與病情嚴(yán)重程度有關(guān)，促進(jìn)膿毒癥繼發(fā)ALI 的病情進(jìn)展。血清CCL25，PARK7 水平升高是膿毒癥患者繼發(fā)ALI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)血清CCL25，PARK7對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 有較高診斷價(jià)值，為醫(yī)生臨床早期診治提供參考。但本研究存在一定的不足，本研究樣本量有限，并且未能對(duì)膿毒癥繼發(fā)ALI 患者血清中的動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)，有待今后擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行深入的臨床研究，進(jìn)一步探討兩者的臨床意義。