李亞楠，賈洪強(qiáng)，魏素平，趙 駿（滄州市眼科醫(yī)院 .眼科；.眼底病科；.檢驗(yàn)科；.功能科，河北滄州 061000）

青光眼是以視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，可引起不可逆轉(zhuǎn)的視野破損以及視力減退，是世界范圍內(nèi)主要的致盲眼病[1]。原發(fā)性青光眼（primary glaucoma）是臨床上較為多見(jiàn)的慢性疾病，多發(fā)于老年人群體，其主要臨床癥狀為視野損傷、視力下降、眼壓高等，對(duì)患者日常生活造成極大威脅，帶來(lái)諸多不便[2]。目前主要使用眼壓測(cè)定和視力檢測(cè)等方法對(duì)原發(fā)性青光眼進(jìn)行早期診斷和病情嚴(yán)重程度評(píng)判，但易受儀器設(shè)備和操作人員技術(shù)問(wèn)題而影響檢查結(jié)果，由此會(huì)導(dǎo)致延誤病情診治[3]。因此，需要找尋更加準(zhǔn)確、及時(shí)有效評(píng)判原發(fā)性青光眼病情的方法，這對(duì)于原發(fā)性青光眼的早期診斷有重要價(jià)值。信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（signal transducers and activators of transduction 3，STAT3）是調(diào)節(jié)抗腫瘤免疫反應(yīng)的核心，其在腫瘤生態(tài)系統(tǒng)內(nèi)的癌癥和非癌細(xì)胞中廣泛活化，在抑制關(guān)鍵免疫活化調(diào)節(jié)劑的表達(dá)和促進(jìn)免疫抑制因子產(chǎn)生方面起重要作用[4]。人類(lèi)STAT3 的突變與免疫缺陷、自身免疫和癌癥等疾病有密切關(guān)系[5]。SMAD4 是SMAD蛋白家族中的一種，SMAD4 是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β（TGF-β）信號(hào)傳導(dǎo)中的關(guān)鍵細(xì)胞內(nèi)介質(zhì)，在許多組織和器官正常發(fā)育中起關(guān)鍵作用，而TGF-β 是眼睛前段內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)形成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子[6-7]。有研究表明[8]，TGF-β2 與原發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制有關(guān)，而TGF-β2 是TGF-β 的家族成員，由此可推測(cè)，SMAD4 與原發(fā)性青光眼也有一定聯(lián)系。目前血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平在原發(fā)性青光眼患者中的研究較少，因此，本研究通過(guò)測(cè)定血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平，進(jìn)一步分析血清STAT3 和SMAD4 水平表達(dá)在原發(fā)性青光眼患者臨床早期診斷及分期中的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取滄州市眼科醫(yī)院2021年8月～2023年5月收治的原發(fā)性青光眼患者86 例作為研究組，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《我國(guó)原發(fā)性青光眼診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)》[9]中原發(fā)性青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)精神異常和認(rèn)知障礙者；③房角鏡檢查顯示房角開(kāi)放者；④患者及其家屬均知情并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)有其他重癥眼部疾病患者；②檢查報(bào)告單和臨床資料不完善者；③近期內(nèi)有抗青光眼相關(guān)治療史者或伴有內(nèi)眼手術(shù)病史；④年齡＜18 歲；⑤伴隨有可能影響視功能障礙的其他疾病者。另選取同期在本院進(jìn)行體檢的健康正常者86 例作為對(duì)照組。研究組男性44 例，女性42例，平均年齡54.95±6.5 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）23.12±2.36kg/m2，舒張壓85.11±10.19mmHg，收縮壓133.94±15.25mmHg，血糖5.32±0.70mmol/L；對(duì)照組男性45 例，女性41 例，平均年齡54.12±6.15 歲，BMI 23.37±2.48 kg/m2，舒張壓85.46±10.15mmHg，收縮壓133.14±15.62mmHg，血糖5.21±0.63mmol/L。研究組和對(duì)照組的性別、年齡、BMI，舒張壓、收縮壓、血糖等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.023，0.856，0.677，0.226，0.340，1.083，均P＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 儀器與試劑 人血清STAT3（上?？道噬镉邢薰?，貨號(hào)EH0602），SMAD4 酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（北京安迪華泰生物科技有限公司，貨號(hào)ELK2676），HFA（Humphrey Visual Field Analyer）標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)（德國(guó)Carl Zeiss 公司，型號(hào)750i）。

1.3 方法

1.3.1 血清STAT3，SMAD4 表達(dá)水平檢測(cè)：抽取研究對(duì)象空腹靜脈血5 ml，靜置30 min，以3 000 r/min離心10 mim后，收集血清置于-80℃冰箱保存。采用ELISA 法檢測(cè)血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平，所有試驗(yàn)相關(guān)操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.2 視野檢測(cè)和視神經(jīng)損傷程度評(píng)估：原發(fā)性青光眼患者入院后進(jìn)行視野檢查，所有檢查均由同一個(gè)資深醫(yī)師完成。采用HFA 標(biāo)準(zhǔn)自動(dòng)視野計(jì)SITA 24-2 程序進(jìn)行檢測(cè)，檢查結(jié)束后統(tǒng)計(jì)結(jié)果并計(jì)算平均缺損值（MD），并依據(jù)HPA 視野分期系統(tǒng)進(jìn)行分期：MD＜-6 dB表示輕度視神經(jīng)損傷（輕度損傷期，n=30），-6 dB ≤MD＜-12 dB 表示中度視神經(jīng)損傷（中度損傷期，n=34），MD ≥-12 dB 表示重度視神經(jīng)損傷（重度損傷期，n=22）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析（進(jìn)一步兩兩比較采用snk-q檢驗(yàn)）；計(jì)數(shù)資料以例或百分率（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素Logistic 回歸分析影響原發(fā)性青光眼臨床分期的相關(guān)因素；運(yùn)用MedCalc 軟件繪制ROC 曲線分析血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平對(duì)原發(fā)性青光眼中/重度損傷期的診斷價(jià)值，使用并聯(lián)計(jì)算靈敏度、特異度，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平比較研究組血清STAT3（13.96±3.45 ng/ml）和SMAD4（11.23±2.85 ng/ml）表達(dá)水平均顯著高于對(duì)照組（9.83±1.72 ng/ml，7.78±1.95 ng/ml），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.935，9.265，均P＜0.05）。

2.2 不同臨床分期的原發(fā)性青光眼患者血清STAT3和SMAD4 表達(dá)水平比較 見(jiàn)表1。輕度損傷期、中度損傷期和重度損傷期組原發(fā)性青光眼患者血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平均逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；重度損傷期血清STAT3和SMAD4 表達(dá)水平均明顯高于輕度損傷期和中度損傷期（t=2.826，3.072；5.051，5.749，均P＜0.05），且中度損傷期血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平均明顯高于輕度損傷期（t=2.548，3.378，均P＜0.05）。

表1 原發(fā)性青光眼患者血清STAT3，SMAD4 表達(dá)水平比較（±s，ng/ml）

表1 原發(fā)性青光眼患者血清STAT3，SMAD4 表達(dá)水平比較（±s，ng/ml）

項(xiàng) 目輕度損傷期（n=30）中度損傷期（n=34）重度損傷期（n=22）F 值P 值STAT311.88±2.5213.85±3.5116.96±4.6313.0850.000 SMAD49.15±1.9511.23±2.8314.08±4.1217.5130.000

2.3 不同臨床分期的原發(fā)性青光眼患者一般資料比較 見(jiàn)表2。輕度損傷期、中度損傷期和重度損傷期患者性別、年齡、舒張壓、收縮壓、血糖相比，均無(wú)明顯差異（均P＞0.05），原發(fā)性青光眼患者眼壓隨著損傷分期的升高逐漸增加（P＜0.05）。

表2 不同臨床分期的原發(fā)性青光眼患者一般資料比較[±s，n（%）]

表2 不同臨床分期的原發(fā)性青光眼患者一般資料比較[±s，n（%）]

注：a 與輕度損傷期比較，t=3.563,6.480,P ＜0.05；b 與中度損傷期比較，t=3.386,P ＜0.05。

類(lèi) 別輕度損傷期（n=30）中度損傷期（n=34）重度損傷期（n=22）χ2/F 值P 值性別 男17（56.67）14（41.18）13（59.09）2.2740.321女13（43.33）20（58.82）9（40.91）年齡（歲）54.68±6.1255.12±7.0355.06±6.420.0400.961收縮壓（mmHg）132.56±15.18134.41±15.23135.11±15.360.2040.816舒張壓（mmHg）84.35±10.1385.16±10.1986.05±10.270.1770.838眼壓（mmHg）24.21±5.0328.16±6.31a32.26±7.57ab10.5770.001血糖（mmol/L）5.28±0.625.32±0.735.39±0.760.1570.855

2.4 多因素Logistic 回歸分析影響原發(fā)性青光眼臨床分期的相關(guān)因素 見(jiàn)表3。以原發(fā)性青光眼臨床分期為因變量（中/重度損傷期=1，輕度損傷期=0），以血清STAT3，SMAD4 和眼壓為自變量（均為連續(xù)變量），行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，血清STAT3，SMAD4，眼壓為影響原發(fā)性青光眼臨床分期的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。

表3 多因素Logistic 回歸分析影響原發(fā)性青光眼臨床分期的相關(guān)因素

2.5 血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平對(duì)中/重度損傷期患者的診斷價(jià)值 見(jiàn)表4 和圖1。血清STAT3和SMAD4 以及二者聯(lián)合診斷中/重度損傷期患者的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.857（95%CI：0.765～0.923），0.871（95%CI：0.782～0.934），0.963（95%CI：0.899～0.992），二者聯(lián)合優(yōu)于血清STAT3，SMAD4 各自單獨(dú)診斷（Z=2.558，1.961，P=0.010，0.049），其靈敏度和特異度分別為96.43%，83.33%。

圖1 血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平診斷中/重度損傷期患者的ROC 曲線

表4 血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平對(duì)中/重度損傷期患者的診斷價(jià)值

3 討論

青光眼是世界上導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)失明的常見(jiàn)病因，全球約12%的病例與青光眼有關(guān)。青光眼是一種退行性視神經(jīng)病變，其特征是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層進(jìn)行性變性，導(dǎo)致相應(yīng)視野缺損[10]。原發(fā)性青光眼是青光眼一個(gè)亞型，分為原發(fā)性開(kāi)角型青光眼和原發(fā)性閉角型青光眼兩種，其發(fā)病癥狀不明顯，病發(fā)速度快，當(dāng)患者感覺(jué)眼部腫脹、疼痛、視力下降時(shí)，經(jīng)檢查已到中度損傷期或重度損傷期，錯(cuò)過(guò)了最佳治療時(shí)間，并且青光眼造成視神經(jīng)損傷是不可逆轉(zhuǎn)的[11]。因此，為了避免患者錯(cuò)過(guò)最佳診治時(shí)間，深入了解探究原發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制，早期診斷出患者病情變化，需尋找有效生物學(xué)指標(biāo)輔助評(píng)估患者病情發(fā)展?fàn)顩r，從而降低因青光眼造成的致盲率。

信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子3（STAT3）是細(xì)胞質(zhì)轉(zhuǎn)錄因子家族，由770 個(gè)氨基酸組成的蛋白質(zhì)，其特征是存在6 個(gè)功能保守結(jié)構(gòu)域，STAT3 也參與許多生物過(guò)程，包括細(xì)胞增殖、分化和存活以及血管生成等[4,12]。胡鵬剛等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在鼻咽癌組織中Suv39H1 表達(dá)水平顯著升高，p-JAK2 和p-STAT3 蛋白表達(dá)均明顯升高（P＜0.01），表明下調(diào)Suv39H1/JAK2/STAT3 通路可抑制鼻咽癌CNE-2細(xì)胞增殖、侵襲，促進(jìn)凋亡。由此可推測(cè)，STAT3在原發(fā)性青光眼中扮演著重要角色，可通過(guò)下調(diào)STAT3 控制原發(fā)性青光眼疾病的發(fā)展進(jìn)程。另外，許全林等[14]研究表明，膽囊癌患者組血清p-STAT3水平顯著高于健康對(duì)照組，低分化、臨床分期Ⅱ期患者的血清p-STAT3 水平顯著高于中高分化、Ⅰ期患者，表明膽囊癌患者血清p-STAT3 水平升高，與臨床分期和分化程度有一定關(guān)系，且影響著STAT3的水平變化，這與本研究結(jié)果類(lèi)似。據(jù)報(bào)道，長(zhǎng)非編碼RNA GAS5 與青光眼有關(guān)，GAS5 對(duì)人小梁網(wǎng)細(xì)胞功能的影響及其與人小梁網(wǎng)細(xì)胞中miR-29b-3p有相互作用，GAS5 靶向調(diào)控miR-29b-3p，STAT3與miR-29b-3p 也存在靶向關(guān)系，miR-29b-3p 沉默減輕了STAT3 抑制，研究提示GAS5/miR-29b-3p/STAT3 在人小梁網(wǎng)細(xì)胞中發(fā)揮著重要作用，這可能為青光眼提供有效的治療方法[15]。本研究中，原發(fā)性青光眼患者血清STAT3 表達(dá)水平顯著高于對(duì)照組，且血清STAT3 表達(dá)水平隨著損傷分期的升高，逐漸升高（P＜0.05），提示血清STAT3 水平受原發(fā)性青光眼疾病的影響，抑制STAT3 水平，可能通過(guò)提高小梁網(wǎng)細(xì)胞功能，改善原發(fā)性青光眼的損傷分期。陳曦等[16]研究發(fā)現(xiàn)，STAT3 信號(hào)通路參與年齡相關(guān)性黃斑病變的防治過(guò)程，調(diào)控多種炎癥因子的表達(dá)，推測(cè)原發(fā)性青光眼患者中STAT3 表達(dá)升高，可能通過(guò)調(diào)節(jié)炎癥因子水平促進(jìn)疾病進(jìn)展。本研究進(jìn)一步分析原發(fā)性青光眼病情嚴(yán)重程度的影響因素，結(jié)果顯示，血清STAT3 和眼壓升高均是原發(fā)性青光眼中/重度損傷的危險(xiǎn)因素，ROC 曲線顯示血清STAT3 表達(dá)水平對(duì)中/重度損傷期患者診斷的AUC 為0.857，當(dāng)血清STAT3 水平高于13.69 ng/ml時(shí)，患者病情已到中/重度損傷期的幾率相對(duì)較高，顯示血清STAT3 對(duì)病情程度有較好的評(píng)估價(jià)值且在臨床分期中有一定應(yīng)用價(jià)值。有研究表明[17]，乳腺癌患者血清STAT3 表達(dá)水平明顯高于對(duì)照組，血清STAT3 高表達(dá)水平為發(fā)生乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與乳腺癌的發(fā)生密切相關(guān)，有利于早期識(shí)別高危乳腺癌患者，而本研究結(jié)果表明STAT3 可能作為原發(fā)性青光眼早期診斷的潛在血清標(biāo)志物，這與既往研究相似。

SMAD4 是TGF-β 超家族細(xì)胞內(nèi)關(guān)鍵性介質(zhì)，TGF-β 是視網(wǎng)膜脈管系統(tǒng)發(fā)育所必需的信號(hào)通路[18]。SMAD4 在內(nèi)皮細(xì)胞上的特異性丟失會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈畸形，血管直徑增加和血管生長(zhǎng)速度減緩[19]。本研究中，原發(fā)性青光眼患者血清SMAD4 表達(dá)水平均顯著高于對(duì)照組，提示SMAD4可能通過(guò)影響視網(wǎng)膜動(dòng)靜脈及血管直徑參與原發(fā)性青光眼的發(fā)生。已有大量研究報(bào)道[20]，TGF-β/Smad4 通路對(duì)調(diào)節(jié)各種疾病纖維化過(guò)程中細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生具有本質(zhì)作用，TGF-β/Smad 通路調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)關(guān)鍵組成成分，且會(huì)在小梁網(wǎng)細(xì)胞中沉積，從而導(dǎo)致眼壓升高。有研究表明[21]，在老年肝癌患者血清SMAD4 水平明顯升高，死亡肝癌患者血清SMAD4 水平明顯高于存活肝癌患者（P＜0.05），表明SMAD4 在老年肝癌的發(fā)病過(guò)程中及預(yù)后評(píng)估中具有重要作用。史玲玲等[22]研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者組血清SMAD4 水平均顯著高于對(duì)照組，早期、中期及晚期組患者血清SMAD4 水平隨著病情進(jìn)展持續(xù)升高（P＜0.05），表明血清SMAD4 水平可作為評(píng)估患者預(yù)后的血清標(biāo)志物，推測(cè)SMAD4 水平變化也可評(píng)估原發(fā)性青光眼預(yù)后情況。本研究發(fā)現(xiàn)，SMAD4 表達(dá)水平隨著原發(fā)性青光眼損傷分期升高逐漸升高（P＜0.05），提示血清SMAD4 表達(dá)水平與原發(fā)性青光眼損傷嚴(yán)重程度具有一定相關(guān)性，且血清SMAD4 表達(dá)水平為影響原發(fā)性青光眼臨床分期的危險(xiǎn)因素，對(duì)中/重度損傷期患者具有一定的診斷價(jià)值，這與既往研究相一致。王曉庚等[23]研究表明，在口腔癌患者中進(jìn)展組SMAD4 蛋白陽(yáng)性率均明顯高于穩(wěn)定組、部分緩解組和完全緩解組，臨床Ⅲ期、Ⅳ期患者中SMAD4 表達(dá)量顯著高于其在臨床Ⅰ，Ⅱ期中的表達(dá)，且血清SMAD4 是口腔癌患者轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床分期與SMAD4 表達(dá)水平有著緊密聯(lián)系，且臨床分期對(duì)多種疾病的靶向治療有較大影響，這與本研究結(jié)果相似。本研究進(jìn)一步分析顯示，血清STAT3，SMAD4聯(lián)合評(píng)估原發(fā)性青光眼中/重度損傷期患者的AUC均高于二者單獨(dú)檢測(cè)，由此表明血清STAT3，SMAD4 聯(lián)合可更有效地評(píng)估原發(fā)性青光眼患者病情進(jìn)展情況，能夠?yàn)樵l(fā)性青光眼患者的臨床治療提供可靠的參考價(jià)值，可能作為原發(fā)性青光眼治療的潛在新靶點(diǎn)。

綜上所述，原發(fā)性青光眼患者血清STAT3 和SMAD4 表達(dá)水平均顯著升高，在臨床分期中有一定的應(yīng)用價(jià)值，二者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)中/重度損傷期患者有較好的診斷價(jià)值，值得臨床上推廣和應(yīng)用。但是，血清STAT3 和SMAD4 參與原發(fā)性青光眼的發(fā)病機(jī)制，尚需更深入探討。