李 鋌,李娟利,袁祖貽

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科, 西安 710061

總住院醫(yī)師是指在中國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)中的一類醫(yī)學(xué)培訓(xùn)職稱,也稱為住院總醫(yī)師。除了承擔(dān)普通住院醫(yī)師提供住院患者醫(yī)療服務(wù)、執(zhí)行醫(yī)囑、參與病歷記錄和醫(yī)療協(xié)作等工作之外,更重要的是作為住院醫(yī)師的第一級(jí)領(lǐng)導(dǎo),還負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)師的診療過(guò)程、常規(guī)?？萍寄懿僮?、監(jiān)督病案質(zhì)控、臨床會(huì)診以及一線住院醫(yī)師的教學(xué)等工作。

總住院醫(yī)師在醫(yī)學(xué)職業(yè)中扮演著重要的角色,是臨床實(shí)踐的核心力量。同時(shí),總住院醫(yī)師也是醫(yī)學(xué)研究和教學(xué)的重要力量,通過(guò)實(shí)踐不斷提高自己的臨床水平,并將這些經(jīng)驗(yàn)傳授給后續(xù)的醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師。他們的工作對(duì)于醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療質(zhì)量的提升具有重要意義?？傋≡横t(yī)師是所有臨床醫(yī)師由住院醫(yī)師向主治醫(yī)師過(guò)渡的重要階段,是臨床醫(yī)師對(duì)臨床技能的掌握由“會(huì)”到“精”的必由之路。按照原國(guó)家衛(wèi)生部1982年1月12日頒布的《全國(guó)醫(yī)院工作條例》要求,醫(yī)療科室實(shí)行總住院醫(yī)師制。其中,心血管內(nèi)科因其危重癥多、病情變化快、并發(fā)癥和合并癥多,故在所有科室中心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師的設(shè)立更早,培訓(xùn)也更具有其重要性。目前,國(guó)內(nèi)外關(guān)于總住院醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院雖然實(shí)行住院總醫(yī)師制度,但培訓(xùn)過(guò)程并無(wú)統(tǒng)一的模式和程序。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科自1956年成立以來(lái),一直實(shí)行總住院醫(yī)師制度。經(jīng)過(guò)幾十年的摸索、實(shí)踐,培養(yǎng)了數(shù)百名總住院醫(yī)師,并順利成長(zhǎng)為合格的心血管內(nèi)科專科主治醫(yī)師[1]。西安交通大學(xué)一附院逐步建立了一系列有效的培訓(xùn)管理模式,總結(jié)了卓有成效的心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師的培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)。

結(jié)合中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)活動(dòng)指南》及國(guó)家《心血管病學(xué)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與細(xì)則》,科室制定了心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師的臨床和教學(xué)培訓(xùn)目標(biāo):能夠在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)立完成心血管病專科的基本操作和臨床工作,具備對(duì)住院醫(yī)師(包括規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師等)的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)能力[2]。該文重點(diǎn)闡述西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師臨床、教學(xué)能力培訓(xùn)的制度和內(nèi)容,討論培訓(xùn)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和不足,以期為推廣心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師的培訓(xùn)模式、提高總住院醫(yī)師培訓(xùn)水平提供借鑒。

1 臨床能力培訓(xùn)

總住院醫(yī)師制度是醫(yī)院人才培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。內(nèi)科總住院醫(yī)師身處醫(yī)療和教學(xué)第一線,可以在醫(yī)療、教學(xué)、管理等方面全面促進(jìn)住院醫(yī)師的素質(zhì)提高[3]?？傋≡横t(yī)師一般是具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格、經(jīng)過(guò)4～5年住院醫(yī)師培訓(xùn)、擬晉升主治醫(yī)師的住院醫(yī)師,要求24小時(shí)負(fù)責(zé)。其主要職責(zé)除了一般臨床工作外,還包含院內(nèi)會(huì)診、急診病人搶救、病案質(zhì)控等。因此,針對(duì)總住院醫(yī)師的培訓(xùn),除了對(duì)臨床思維、技能等基礎(chǔ)臨床能力培訓(xùn)外,還應(yīng)當(dāng)對(duì)其臨床實(shí)踐能力進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)。傳統(tǒng)的住院醫(yī)師培訓(xùn)多是理論和臨床管理方面的學(xué)習(xí),而總住院醫(yī)師因碎片化時(shí)間多、不直接管理患者,因此傳統(tǒng)的培訓(xùn)較難達(dá)到培訓(xùn)目的。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)合總住院醫(yī)師的特點(diǎn),結(jié)合線上和線下的教學(xué)方式,建立了醫(yī)院、科室、病區(qū)三級(jí)聯(lián)動(dòng)的培訓(xùn)模式,在實(shí)現(xiàn)總住院醫(yī)師臨床培訓(xùn)目標(biāo)的同時(shí),達(dá)到了臨床培訓(xùn)規(guī)范、臨床能力達(dá)標(biāo)、積極性得到調(diào)動(dòng)的教學(xué)目的,鞏固了總住院醫(yī)師的臨床能力,為其進(jìn)入主治醫(yī)師階段的臨床實(shí)踐打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.1 院級(jí)培訓(xùn)

1.1.1 崗前培訓(xùn)

符合總住院醫(yī)師條件的住院醫(yī)師經(jīng)科室推薦、上報(bào)醫(yī)院后,在醫(yī)務(wù)部的統(tǒng)籌安排下制定院級(jí)崗前培訓(xùn)計(jì)劃。一般是為期1周的崗前培訓(xùn),內(nèi)容包括對(duì)醫(yī)療政策法規(guī)、臨床溝通能力、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、臨床知識(shí)等。另外,針對(duì)總住院醫(yī)師會(huì)診任務(wù)多的特點(diǎn),醫(yī)院專門(mén)設(shè)立了十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度培訓(xùn),重點(diǎn)針對(duì)會(huì)診制度進(jìn)行培訓(xùn),以幫助總住院醫(yī)師盡快熟悉會(huì)診制度,掌握會(huì)診意見(jiàn)的書(shū)寫(xiě),為其順利開(kāi)展臨床工作奠定基礎(chǔ)。

1.1.2 線上平臺(tái)培訓(xùn)

傳統(tǒng)的住院醫(yī)師理論培訓(xùn)需要以大課形式進(jìn)行教學(xué)。這種培訓(xùn)模式形式單一、占用時(shí)間長(zhǎng),難以調(diào)動(dòng)師生的積極性。此外,總住院醫(yī)師因需要隨時(shí)對(duì)住院病人的突發(fā)情況進(jìn)行處置,因此隨時(shí)有可能需要離開(kāi)教室,空余時(shí)間普遍具有碎片化的特征[4]。針對(duì)總住院醫(yī)師的培訓(xùn)特點(diǎn),醫(yī)院2020年以來(lái)利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù),建立“醫(yī)視界”手機(jī)APP線上培訓(xùn)平臺(tái)。將40個(gè)培訓(xùn)視頻上傳至平臺(tái),通過(guò)微信群定期發(fā)放培訓(xùn)通知和培訓(xùn)內(nèi)容介紹。參培人員通過(guò)手機(jī)APP掃描二維碼,隨時(shí)隨地參與培訓(xùn),并可在線留言與培訓(xùn)教師進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通、答疑解惑,充分調(diào)動(dòng)了參培人員的積極性,提高了培訓(xùn)效率。

1.1.3 常規(guī)操作培訓(xùn)

心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師在臨床所面臨的急危重癥較多,所須掌握的常規(guī)操作(如胸腔穿刺術(shù)等)是培訓(xùn)的重要內(nèi)容。醫(yī)院通過(guò)模擬教學(xué)、線上教學(xué)、定期考核等方式進(jìn)行常規(guī)操作的培訓(xùn)。教學(xué)部配備各類模擬教學(xué)設(shè)備和用具900多件,設(shè)置多功能仿真模擬人、心肺聽(tīng)診室、模擬ICU、模擬手術(shù)室、虛擬訓(xùn)練室,全程對(duì)總住院醫(yī)師開(kāi)放。另外,醫(yī)院的臨床技能培訓(xùn)通過(guò)了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)培訓(xùn)基地認(rèn)證,針對(duì)心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師進(jìn)行急救技能的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和考核,強(qiáng)化總住院醫(yī)師對(duì)常規(guī)急救操作技能的掌握。

1.1.4 病案質(zhì)控培訓(xùn)

總住院醫(yī)師的另一個(gè)重要職責(zé)是病案質(zhì)控。醫(yī)院組織病案室相關(guān)負(fù)責(zé)人員對(duì)總住院醫(yī)師進(jìn)行線上、線下教學(xué),重點(diǎn)是對(duì)病案管理政策的培訓(xùn)和病案質(zhì)控要點(diǎn)的掌握。此外,醫(yī)院醫(yī)務(wù)部針對(duì)每個(gè)科室設(shè)立“一對(duì)一”病案質(zhì)控專員對(duì)接,根據(jù)病案管理政策的調(diào)整,隨時(shí)對(duì)總住院醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和督導(dǎo),以確保總住院醫(yī)師病案質(zhì)控能力達(dá)標(biāo)。

1.2 科室培訓(xùn)

1.2.1 會(huì)診病例匯報(bào)和討論

臨床思維的培養(yǎng)、臨床分析能力的培訓(xùn),是住院總醫(yī)師臨床能力培訓(xùn)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[5]。為了加強(qiáng)總住院醫(yī)師的臨床思維培養(yǎng),提高多學(xué)科問(wèn)題的綜合分析、診治能力,心血管內(nèi)科每2周組織一次總住院醫(yī)師主導(dǎo)的、以會(huì)診病例為主要內(nèi)容的病例討論,針對(duì)總住院醫(yī)師在會(huì)診實(shí)踐中遇到的疑難、危重病例,進(jìn)行總結(jié)和病例匯報(bào),尤其是合并其他系統(tǒng)疾病的病例。不同于傳統(tǒng)的病例匯報(bào),會(huì)診病例的患者多合并有心血管系統(tǒng)之外的其他系統(tǒng)疾病。對(duì)于臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺的初級(jí)職稱醫(yī)師來(lái)說(shuō),這種綜合處置臨床問(wèn)題的能力尤為欠缺。因此,在培訓(xùn)過(guò)程中,高年資主治醫(yī)師注重臨床診療思維的總結(jié),以及最新臨床指南的傳授。除了所在科室的專業(yè)知識(shí)外,還增加了其他科室疾病相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)介紹。另外,科室還會(huì)邀請(qǐng)其他專科的高年資醫(yī)師對(duì)會(huì)診病例中的相關(guān)合并癥同心血管內(nèi)科疾病的關(guān)系進(jìn)行分析和解讀。通過(guò)這樣的互動(dòng),不僅加深了總住院醫(yī)師對(duì)該病例的印象,還提高了其綜合分析和解決復(fù)雜臨床問(wèn)題的能力。

1.2.2 模擬會(huì)診和專題培訓(xùn)

心血管內(nèi)科為培訓(xùn)總住院醫(yī)師的會(huì)診技能,針對(duì)總住院醫(yī)師會(huì)診多、病情復(fù)雜的實(shí)際情況,構(gòu)建了模擬會(huì)診的培訓(xùn)方式。所謂模擬會(huì)診,即在高年資主治醫(yī)師指導(dǎo)下,模擬構(gòu)建院內(nèi)會(huì)診場(chǎng)景,結(jié)合病例基本情況編寫(xiě)臨床考題,并在答題后進(jìn)行詳細(xì)講解。重點(diǎn)是常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治,難點(diǎn)是合并癥的診治。心血管內(nèi)科針對(duì)這一情況進(jìn)行了病例匯總和專題講座培訓(xùn)(如表1所示)。通過(guò)線上和線下方式,每隔2周對(duì)心血管內(nèi)科常見(jiàn)交叉學(xué)科疾病的現(xiàn)狀和診治要點(diǎn)進(jìn)行講授,并邀請(qǐng)相關(guān)科室高級(jí)職稱醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合授課,極大地提高了總住院醫(yī)師會(huì)診技能。

表1 常見(jiàn)心血管內(nèi)科-交叉學(xué)科疾病的診治輔導(dǎo)課程

1.2.3 臨床溝通能力培訓(xùn)

心血管內(nèi)科急危重癥多、發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高、復(fù)發(fā)率高以及并發(fā)癥多,臨床工作緊張繁忙,如有處理不當(dāng),容易發(fā)生醫(yī)療糾紛[6]。在臨床實(shí)踐過(guò)程中,由于患者和家屬對(duì)一線規(guī)培醫(yī)師和進(jìn)修醫(yī)師缺乏信任,容易導(dǎo)致溝通不暢。因此,24小時(shí)負(fù)責(zé)的總住院醫(yī)師常常是醫(yī)患溝通的重要一環(huán),其醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)也十分重要。足夠的醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與良好的醫(yī)患溝通技能不僅可以減少醫(yī)患矛盾,還可以提高患者對(duì)醫(yī)療的依從性,提高醫(yī)療效果[7]。心血管內(nèi)科的帶教教師面對(duì)急危重癥的患者和家屬,應(yīng)當(dāng)主動(dòng)帶領(lǐng)總住院醫(yī)師一同進(jìn)行溝通。在臨床查房、與患者及家屬談話等過(guò)程中,重視通過(guò)醫(yī)患溝通能力的言傳身教,時(shí)刻重視總住院醫(yī)師醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。

1.3 病區(qū)培訓(xùn)

心血管內(nèi)科目前主要按照病種進(jìn)行了病區(qū)的分區(qū)管理?？傋≡横t(yī)師培訓(xùn)在不同病區(qū)間實(shí)施輪轉(zhuǎn)管理,每個(gè)病區(qū)4～5個(gè)月,共18個(gè)月。目前,病區(qū)主要分為冠心病病區(qū)、心律失常病區(qū)、高血壓病區(qū)、心力衰竭病區(qū)等。不同病區(qū)因病種不同、心血管內(nèi)科疾病的主要構(gòu)成不同,對(duì)總住院醫(yī)師的職責(zé)要求和能力培訓(xùn)的側(cè)重點(diǎn)也不同。例如,冠心病病區(qū)主要管理的是冠脈造影術(shù)或者經(jīng)皮冠脈支架植入術(shù)的患者,其對(duì)應(yīng)的總住院醫(yī)師的職責(zé)主要是負(fù)責(zé)處理冠脈造影術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥的管理,如穿刺點(diǎn)血腫、出血、迷走反射、支架內(nèi)再狹窄、心包填塞等。相關(guān)培訓(xùn)主要為理論教學(xué),使總住院醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)并發(fā)癥的發(fā)病特點(diǎn)有更為清晰的概念,對(duì)處理流程有更為明確的思路。而心律失常病區(qū),多為多種惡性心律失常患者,如緩慢性心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征、三度房室傳導(dǎo)阻滯),及快速性心律失常(如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng))等,需要總住院醫(yī)師掌握床旁臨時(shí)起搏器植入術(shù)、心臟電復(fù)律術(shù)等。心血管內(nèi)科相應(yīng)病區(qū)的高年資主治醫(yī)師通過(guò)理論教學(xué)、實(shí)際操作培訓(xùn)以及獨(dú)立操作的考核,培養(yǎng)總住院醫(yī)師的臨床診治思維,提高其急危重癥的臨床救治能力。操作培訓(xùn)內(nèi)容如表2所示。

表2 心血管內(nèi)科總住院醫(yī)師病區(qū)培訓(xùn)內(nèi)容和要點(diǎn)

2 教學(xué)能力培訓(xùn)

教學(xué)能力是良好臨床素養(yǎng)整合基礎(chǔ)上的升華,對(duì)于總住院醫(yī)師來(lái)說(shuō)尤為重要。而且,總住院醫(yī)師承擔(dān)了一線住院醫(yī)師中規(guī)培醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師的入科培訓(xùn)和日常臨床能力的培訓(xùn),因此其教學(xué)能力的培訓(xùn)對(duì)于臨床工作的開(kāi)展也具有重要意義。醫(yī)院在總住院醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程中,同樣通過(guò)院級(jí)、科室、病區(qū)三級(jí)培訓(xùn)的模式,提高了總住院醫(yī)師臨床教學(xué)能力,重點(diǎn)加強(qiáng)其對(duì)住院醫(yī)師的臨床教學(xué)和指導(dǎo)水平。

2.1 院級(jí)培訓(xùn)

從2018年起,西安交通大學(xué)對(duì)全體擬開(kāi)展教學(xué)的人員安排了教師資格證的崗前培訓(xùn)。其授課內(nèi)容包括“教育政策與法規(guī)”、“高校教師職業(yè)道德”、“高等教育學(xué)”、“教育心理學(xué)”和“新時(shí)代高校課程思政的理論與實(shí)踐”5門(mén)必修課程以及14門(mén)選修課程。醫(yī)院在此基礎(chǔ)上對(duì)包含總住院醫(yī)師在內(nèi)的所有涉及臨床教學(xué)的醫(yī)師進(jìn)行了系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容除了上述理論知識(shí)培訓(xùn)外,還包括教學(xué)課程設(shè)計(jì)和課件制作、教學(xué)方法改進(jìn)、名師示范帶教等。自2020年新冠疫情防控以來(lái),醫(yī)院通過(guò)線上授課的方式,對(duì)全院教師進(jìn)行了教學(xué)能力培訓(xùn),并將培訓(xùn)和相關(guān)考核納入職稱晉升的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),從而督導(dǎo)全體相關(guān)教師(尤其是總住院醫(yī)師)積極參與培訓(xùn),切實(shí)提高教學(xué)水平。

2.2 科室培訓(xùn)

總住院醫(yī)師必須參加科室每周固定的疑難病例討論、教學(xué)查房等,以提高教學(xué)能力。另外,每天夜查房均在值班二線醫(yī)師指導(dǎo)下,由總住院醫(yī)師獨(dú)立帶領(lǐng)值班的住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師實(shí)施,在此過(guò)程中既保證了臨床實(shí)踐的開(kāi)展,又鍛煉了總住院醫(yī)師對(duì)住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床教學(xué)的能力和信心。此外,科室還組織了豐富多彩的教學(xué)形式,通過(guò)組織總住院醫(yī)師參加與基層醫(yī)院協(xié)同開(kāi)展的遠(yuǎn)程會(huì)診、名師大查房、實(shí)習(xí)醫(yī)師小講課等加強(qiáng)其教學(xué)能力的培訓(xùn)。在指導(dǎo)教師的帶領(lǐng)下,由總住院醫(yī)師主導(dǎo)這些教學(xué)活動(dòng)的開(kāi)展,既鍛煉了總住院醫(yī)師的臨床教學(xué)組織能力,又提高了其教學(xué)能力。

2.2.1 夜查房教學(xué)

由于心血管內(nèi)科患者病情危重、變化快,因此夜查房制度在臨床工作具有重要意義[8]?？傋≡横t(yī)師在夜查房制度中占主導(dǎo)作用,其主要內(nèi)容是在值班二線主治醫(yī)師的指導(dǎo)下,總住院醫(yī)師親自帶領(lǐng)值班醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)患者的查房、病情詢問(wèn)、臨床特點(diǎn)分析和診療措施調(diào)整。在這一過(guò)程中,以總住院醫(yī)師為核心,值班高年資主治醫(yī)師對(duì)教學(xué)過(guò)程中總住院醫(yī)師的教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行把控,對(duì)夜查房教學(xué)中存在的問(wèn)題隨時(shí)進(jìn)行糾正,在實(shí)踐中極大地提高了總住院醫(yī)師的教學(xué)能力,為其過(guò)渡到主治醫(yī)師的專科培訓(xùn),以及今后對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的教學(xué)開(kāi)展打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

2.2.2 實(shí)習(xí)醫(yī)師小講課

實(shí)習(xí)醫(yī)師接觸臨床時(shí)間較短,缺乏心血管內(nèi)科的?？浦R(shí),也欠缺醫(yī)患溝通的能力。總住院醫(yī)師通過(guò)小講課,在培訓(xùn)實(shí)習(xí)醫(yī)師相關(guān)方面能力的同時(shí),也提高了自身的教學(xué)水平。心血管內(nèi)科通過(guò)輔導(dǎo)幻燈制作、示范講課、試講考核等方式,循序漸進(jìn)地提高總住院醫(yī)師的教學(xué)水平。通過(guò)線上培訓(xùn)的方式,協(xié)助總住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)PPT制作;并邀請(qǐng)優(yōu)秀青年教師進(jìn)行示范講課,上傳視頻到手機(jī)APP,督促醫(yī)師反復(fù)學(xué)習(xí);最終通過(guò)試講課和教授解析的方式以考核促進(jìn)教學(xué)能力提升。自2018年以來(lái),心血管內(nèi)科對(duì)每一批實(shí)習(xí)醫(yī)師均按照1～2場(chǎng)/月的頻率開(kāi)展小講課,其中一半以上均由總住院醫(yī)師實(shí)施,是總住院醫(yī)師今后開(kāi)展臨床大課及系統(tǒng)理論教學(xué)的關(guān)鍵一環(huán)。

2.2.3 會(huì)診帶教

研究表明,總住院醫(yī)師會(huì)診時(shí)帶教實(shí)習(xí)醫(yī)師,能夠有效地提高臨床實(shí)習(xí)效果,參與會(huì)診帶教的實(shí)習(xí)醫(yī)師的專業(yè)考核成績(jī)明顯高于對(duì)照組未參與會(huì)診帶教的學(xué)生[9]?？傋≡横t(yī)師會(huì)診時(shí),帶領(lǐng)實(shí)習(xí)醫(yī)師直接進(jìn)行患者病情詢問(wèn)、主管醫(yī)師的溝通以及會(huì)診意見(jiàn)的書(shū)寫(xiě)。在帶教過(guò)程中,既鞏固了實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)心血管內(nèi)科急危重癥的處置能力,又能夠提高總住院醫(yī)師的教學(xué)水平,從而為其今后的臨床“一對(duì)一”的教學(xué)奠定基礎(chǔ)。

2.3 病區(qū)培訓(xùn)

病區(qū)培訓(xùn)主要側(cè)重于提高總住院醫(yī)師對(duì)新入科室一線醫(yī)師的入科教學(xué)能力培養(yǎng)。如前所述,心血管內(nèi)科的各個(gè)病區(qū)的病員構(gòu)成有較大差異,因此總住院醫(yī)師一般通過(guò)病區(qū)的輪轉(zhuǎn),逐漸提高對(duì)相應(yīng)病區(qū)主要疾病的熟悉程度。自從住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度實(shí)施以來(lái),心血管內(nèi)科幾乎每個(gè)月都會(huì)有新入科的規(guī)培人員或進(jìn)修人員。總住院醫(yī)師在承擔(dān)一線醫(yī)師的入科教學(xué)過(guò)程中,在上級(jí)醫(yī)師督導(dǎo)下,結(jié)合病區(qū)的實(shí)際情況,對(duì)新入學(xué)員進(jìn)行小講課、重要操作的示范,這些實(shí)踐活動(dòng)提高了總住院醫(yī)師的教學(xué)水平。

3 培訓(xùn)效果和不足分析

3.1 培訓(xùn)成效

通過(guò)多年的摸索,西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科對(duì)總住院醫(yī)師的培訓(xùn)過(guò)程進(jìn)行了系統(tǒng)的總結(jié)和有效的推廣。在這些綜合培訓(xùn)體系支撐下,總住院醫(yī)師的再教育取得了如下幾方面顯著的成效。

3.1.1 知識(shí)更新和掌握

總住院醫(yī)師的綜合培訓(xùn)體系,從多個(gè)層面為住院醫(yī)師提供了最新的心內(nèi)科醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù),幫助住院醫(yī)師更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備并且掌握新的心內(nèi)科?？漆t(yī)學(xué)進(jìn)展。培訓(xùn)的效果可以通過(guò)課程結(jié)束后的知識(shí)考核進(jìn)行評(píng)估。

3.1.2 技能提升

該綜合培訓(xùn)體系尤其注重心內(nèi)科醫(yī)師實(shí)踐和操作技能的提升,包括臨時(shí)起搏器、IABP植入、深靜脈置管等心內(nèi)科常規(guī)操作技術(shù)的實(shí)踐,極大地提高了總住院醫(yī)師的技能水平。培訓(xùn)結(jié)束后,總住院醫(yī)師是否能獨(dú)立運(yùn)用所學(xué)到的技能進(jìn)行臨床實(shí)踐,也作為評(píng)估培訓(xùn)效果的一個(gè)重要指標(biāo)。多年實(shí)踐結(jié)果顯示,幾乎所有參與培訓(xùn)的總住院醫(yī)師均能夠熟練掌握相關(guān)心內(nèi)科專科技術(shù)的獨(dú)立操作,這也提高了臨床搶救危重癥患者的綜合水平。

3.1.3 專業(yè)發(fā)展

綜合培訓(xùn)體系幫助總住院醫(yī)師在自己的專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)取得發(fā)展。培訓(xùn)結(jié)束后,醫(yī)師是否能夠應(yīng)用所學(xué)知識(shí)和技能在臨床實(shí)踐中取得較好的效果,是否能夠在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)有更深入的研究和貢獻(xiàn),可以作為評(píng)估培訓(xùn)效果的指標(biāo)之一。西安交大一附院心內(nèi)科的多名總住院醫(yī)師在專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)取得明顯進(jìn)步,有相當(dāng)多的病例報(bào)道在國(guó)內(nèi)外專業(yè)期刊發(fā)表,并獲得了3項(xiàng)國(guó)家自然科學(xué)基金和10余項(xiàng)陜西省科學(xué)基金支持。

3.1.4 參與度和滿意度

總住院醫(yī)師的培訓(xùn)活動(dòng),不但要求在職的總住院醫(yī)師參加,也吸引了不少一線住院醫(yī)師的積極參與,并且能夠滿足其學(xué)習(xí)需求和興趣。通過(guò)對(duì)醫(yī)師的參與度和滿意度調(diào)查,可以評(píng)估培訓(xùn)效果是否令人滿意。如表2所列舉的總住院醫(yī)師病區(qū)培訓(xùn)內(nèi)容,經(jīng)常吸引參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師、研究生,以及進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)的進(jìn)修醫(yī)師參加,獲得了廣泛的好評(píng)。

3.2 不足分析

3.2.1 缺乏系統(tǒng)性

由于總住院醫(yī)師的工作時(shí)間比較靈活,存在碎片化的特點(diǎn),因此培訓(xùn)往往是零散的,缺乏整體性和系統(tǒng)性?？傋≡横t(yī)師需要通過(guò)各種不同的培訓(xùn)課程來(lái)滿足繼續(xù)教育的要求,但這些課程之間缺乏銜接和整合,導(dǎo)致醫(yī)師難以形成一個(gè)系統(tǒng)化的知識(shí)體系。

3.2.2 實(shí)踐性有待加強(qiáng)

雖然增加了一些技能培訓(xùn)課程,但包括院內(nèi)會(huì)診、危重患者搶救等在內(nèi)的一些培訓(xùn)內(nèi)容過(guò)于理論化,缺乏實(shí)際操作的練習(xí)和案例分析?？傋≡横t(yī)師在實(shí)際工作中面對(duì)的問(wèn)題和挑戰(zhàn)是復(fù)雜且多樣化的,而僅通過(guò)理論知識(shí)的培訓(xùn)往往難以滿足醫(yī)師在實(shí)踐中的需求。在推廣過(guò)程中應(yīng)該加以重視、克服。

3.2.3 缺乏更新性

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)和技術(shù)在不斷進(jìn)步和更新,但一些醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的培訓(xùn)內(nèi)容落后于最新的發(fā)展。這使得醫(yī)師在獲取新知識(shí)和技能方面存在困難,無(wú)法及時(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐。以后的培訓(xùn)中應(yīng)當(dāng)每年對(duì)相應(yīng)的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行更新。

3.2.4 缺乏個(gè)性化

醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的培訓(xùn)往往是一刀切的,無(wú)法滿足不同醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求和興趣。不同醫(yī)師的興趣愛(ài)好、臨床技能水平各不相同,因此需要有針對(duì)性和個(gè)性化的培訓(xùn)方案。

為了解決這些問(wèn)題,總住院醫(yī)師的培訓(xùn)應(yīng)該更加系統(tǒng)、實(shí)踐、更新和個(gè)性化。培訓(xùn)課程應(yīng)該整合和銜接相關(guān)知識(shí),形成一個(gè)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)體系。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該注重實(shí)踐操作,提供實(shí)際案例和模擬環(huán)境,讓醫(yī)師能夠在培訓(xùn)中進(jìn)行實(shí)際操作和實(shí)踐演練。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該及時(shí)更新,緊跟醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新發(fā)展,提供最新的知識(shí)和技術(shù)。同時(shí),應(yīng)該為醫(yī)師提供個(gè)性化的培訓(xùn)方案,根據(jù)醫(yī)師的專業(yè)領(lǐng)域和興趣愛(ài)好進(jìn)行定制化的培訓(xùn)。

4 結(jié)束語(yǔ)

總住院醫(yī)師全面參與科室臨床、教學(xué)和管理等工作,成為集醫(yī)療、行政、教學(xué)管理、整體協(xié)調(diào)于一身的“多面手”;經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后,其綜合能力“突飛猛進(jìn)”[10]。

構(gòu)建完整的培訓(xùn)體系是提高住院醫(yī)師培訓(xùn)質(zhì)量的有效途徑[11]。目前,全國(guó)逐漸開(kāi)展的心血管內(nèi)科?？漆t(yī)師培訓(xùn),可能在培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)人員上同總住院醫(yī)師的培訓(xùn)有所沖突[2,10],使總住院醫(yī)師培訓(xùn)制度受到影響。但鑒于總住院醫(yī)師的臨床和教學(xué)工作的重要性,堅(jiān)持總住院醫(yī)師的培訓(xùn)制度,加強(qiáng)培訓(xùn)考核力度,仍然在三甲醫(yī)院的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)建設(shè)中具有不可替代的意義[12-13]。此外,還應(yīng)注意在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中廣泛開(kāi)展思政教育,進(jìn)而提升規(guī)培醫(yī)師的素養(yǎng),養(yǎng)成良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)[14-15]。西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科在總住院醫(yī)師培訓(xùn)方面進(jìn)行了長(zhǎng)期探索和制度優(yōu)化,希望為其他醫(yī)院的總住院醫(yī)師培訓(xùn)的規(guī)范化實(shí)施提供經(jīng)驗(yàn)。