邢向茹，賈紀云

許昌市人民醫(yī)院婦科，河南 許昌 461000

近年來，隨著醫(yī)療技術的進步及人們生育觀念的轉變，越來越多的產(chǎn)婦選擇通過剖宮產(chǎn)進行分娩，導致剖宮產(chǎn)率不斷上升。雖然剖宮產(chǎn)能夠使產(chǎn)婦避免自然分娩所帶來的疼痛，但也會引發(fā)一系列并發(fā)癥，其中比較常見的剖宮產(chǎn)后并發(fā)癥有，剖宮產(chǎn)瘢痕憩室等［1-2］。剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)子宮瘢痕憩室的主要原因是術后子宮下切口段愈合不良，導致切口不平整發(fā)生凹陷所致［3］。在這種情況下，術后患者月經(jīng)期間經(jīng)血聚集于凹陷部位，就會引發(fā)子宮破裂出血等一系列病癥，可嚴重損害患者身體健康。目前，臨床上主要通過宮腔鏡瘢痕憩室修復術治療剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者［4-5］，通過將憩室相關組織切除，可使患者經(jīng)期恢復正常，有利于改善患者生活質(zhì)量。但手術對患者機體造成的損傷會對患者術后身體的恢復產(chǎn)生不良影響，且易引發(fā)盆腔感染等并發(fā)癥。因此，近些年來臨床上提出可于術后給予患者口服避孕藥物治療，從而減輕手術對患者的不良影響。基于此，本研究對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者治療中應用宮腔鏡瘢痕憩室修復術配合屈螺酮炔雌醇片的效果進行了研究分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用擲硬幣分組法隨機將2019 年1 月—2021 年3 月許昌市人民醫(yī)院收治的82例剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者分為觀照組和對照組。觀察組41 例，年齡20～40歲，平均年齡（29.17±2.61）歲；初產(chǎn)婦26 例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次（1.44±0.31）次；子宮下段切口處肌層厚度3～6 mm，平均子宮下段切口處肌層厚度（4.65±0.29）mm。對照組41 例，年齡21～39 歲，平均年齡（29.21±2.56）歲；初產(chǎn)婦27 例，經(jīng)產(chǎn)婦14 例；產(chǎn)次1～3次，平均產(chǎn)次（1.40±0.32）次；子宮下段切口處肌層厚度3～6 mm，平均子宮下段切口處肌層厚度（4.71±0.32）mm。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05），本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。（1）納入標準：有剖宮產(chǎn)分娩史；剖宮產(chǎn)后異常子宮出血；年齡不低于18周歲；意識清楚，能夠正常溝通交流。（2）排除標準：精神異常、意識不清，難以正常交流溝通；其他原因所致異常子宮出血；對屈螺酮炔雌醇片過敏；合并凝血、免疫功能障礙；合并全身感染性疾病。

1.2 方法

對照組患者均接受宮腔鏡瘢痕憩室修復術治療。術前行常規(guī)檢查，月經(jīng)干凈后3～7 d 進行手術治療。手術開始后首先對患者陰道及宮頸進行消毒，之后將宮腔鏡電切鏡經(jīng)陰道置入子宮，對宮腔內(nèi)子宮切口情況進行仔細探查，并對宮頸外口與剖宮產(chǎn)瘢痕之間的距離進行測量，同時對瘢痕局部是否出現(xiàn)穹隆狀缺損、血管增生等情況進行仔細觀察，明確切口憩室的具體位置及大小。使用電切鏡將切口下緣活瓣狀組織切除，平整憩室下緣，使經(jīng)血能夠順利流出，同時對于憩室內(nèi)膜及增生血管使用滾球電極電凝加以破壞，出血部位及時進行止血處理，并予以內(nèi)膜刮診術進行治療。術后進行常規(guī)抗感染治療，患者出院后定期隨訪對其月經(jīng)恢復情況加以了解。

觀察組患者于宮腔鏡瘢痕憩室修復術后使用屈螺酮炔雌醇片（Ⅱ）（商品名：優(yōu)思悅，生產(chǎn)廠家：Bayer Weimar GmbH und Co.KG，批準文號：國藥準字H20140972）進行治療：溫開水口服，1片/次，1次/d，連續(xù)服用21 d為1個療程，1個療程后停藥1周開始下一療程，連續(xù)服用3～6個月。

1.3 觀察指標

以治療前后患者經(jīng)期時間、月經(jīng)量及臨床治療效果、細胞因子、盆腔感染發(fā)生情況、術后1 年內(nèi)妊娠情況、治療滿意度作為本次研究的觀察指標。（1）臨床治療效果按照以下標準進行評估。顯效：治療后，患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復至正常水平，且經(jīng)期持續(xù)時間不超過7 d；有效：治療后，患者月經(jīng)周期及月經(jīng)量均恢復至正常水平，經(jīng)期持續(xù)時間縮短但超過7 d；無效：治療后，未達到以上標準或患者病情加重。（2）治療前后，患者相關細胞因子評估以血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）、孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）作為判定指標，均采用S-P 免疫組化技術進行檢測。其中，PR、ER 表達情況均采用Sinicrope 改良法進行評估，以染色細胞百分數(shù)（0～4 分）與染色強度（0～3 分）評分之和進行評估，判定標準如下，強陽性（+++）：5 分以上；中度陽性（++）：4～5 分；弱陽性（+）：2～3 分；陰性0～1 分。（3）治療滿意度情況均采用醫(yī)院自制的治療滿意度調(diào)查問卷（信度：0.784，效度：0.779）進行評估，總分100 分，可劃分為3 個等級：86 分以上為“非常滿意”；60～85 分為“基本滿意”；60 分以下為“不滿意”。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后經(jīng)期時間及月經(jīng)量情況

治療前，兩組患者經(jīng)期時間及月經(jīng)量，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，觀察組患者與對照組相比，經(jīng)期時間更短且月經(jīng)量更少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后經(jīng)期時間及月經(jīng)量情況（±s）

表1 兩組患者治療前后經(jīng)期時間及月經(jīng)量情況（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值經(jīng)期時間（d）治療前12.03±2.01 12.14±1.98 0.250 0.804治療后6.87±0.39 7.31±0.93 2.794 0.007月經(jīng)量（mL）治療前118.67±8.43 117.95±8.38 0.388 0.699治療后41.31±4.06 44.07±4.72 2.839 0.006

2.2 兩組患者臨床治療效果情況

觀察組患者與對照組相比，臨床治療顯效率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果情況 例（%）

2.3 兩組患者治療前后患者細胞因子情況

治療前，兩組患者VEGF 水平及均PR、ER 評分，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，觀察組患者與對照組相比，觀察組患者PR、ER 評分更低且VEGF 水平更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后患者細胞因子情況（±s）

表3 兩組患者治療前后患者細胞因子情況（±s）

組別觀察組（n=41）對照組（n=41）t值P值VEGF（ng/L）治療前715.26±79.64 718.01±78.81 0.157 0.876 PR（分）ER（分）治療后865.17±65.13 759.62±59.42 7.666＜0.001治療前4.01±0.21 3.99±0.23 0.411 0.682治療后0.80±0.12 1.31±0.18 15.095＜0.001治療前4.09±0.13 4.14±0.11 1.880 0.064治療后0.92±0.20 1.45±0.25 10.600＜0.001

2.4 兩組患者盆腔感染發(fā)生情況及術后1年內(nèi)妊娠情況

治療后，對照組患者盆腔感染發(fā)生率、妊娠率分別為16.00%、53.66%，觀察組患者盆腔感染發(fā)生率、妊娠率分別為2.00%、78.05%。治療后，觀察組患與對照組相比，者盆腔感染發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且術后1 年內(nèi)妊娠率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者盆腔感染發(fā)生情況及術后1年內(nèi)妊娠情況 例（%）

2.5 兩組患者治療滿意度情況

觀察組、對照組總滿意率分別為97.56%、80.49%。觀察組患者與對照組相比，治療總滿意率更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療滿意度情況 例（%）

3 討論

剖宮產(chǎn)術后子宮切口愈合不良是引發(fā)剖宮產(chǎn)瘢痕憩室的主要原因，有調(diào)查研究［6-8］指出，90%以上的剖宮產(chǎn)瘢痕憩室患者會出現(xiàn)異常子宮出血癥狀，可對患者生活質(zhì)量及生育造成嚴重影響。目前，臨床上主要通過宮腔鏡瘢痕憩室修復術等術式對該疾病進行治療，術中利用電切環(huán)平整切口下緣，將憩室活瓣死腔多余組織切除，可使經(jīng)血順利外流，從而使經(jīng)期縮短［9-10］。但若切除不徹底，可導致憩室再次出現(xiàn)血管增生及息肉，阻塞經(jīng)血流通，從而對手術治療效果造成不良影響。因此，近些年來臨床上對于剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者在宮腔鏡瘢痕憩室修復術后往往給予避孕藥物進行強化治療。而屈螺酮炔雌醇片即為一種常用的口服避孕藥，其能夠對體內(nèi)激素水平進行調(diào)節(jié)，可有效抑制女性排卵，并且還能夠使子宮內(nèi)膜型狀發(fā)生改變，從而使憩室凹陷等因素引起的子宮內(nèi)膜脫落出血得到有效改善，能夠對內(nèi)膜脫落出血進行有效抑制。

在本次研究治療后，觀察組患者經(jīng)期時間短于對照組，且月經(jīng)量少于對照組，提示在手術治療基礎上配合屈螺酮炔雌醇片能夠進一步縮短患者經(jīng)期時間，減少經(jīng)血量。分析原因主要是屈螺酮炔雌醇片中的主要成分雌孕激素進入人體后可對內(nèi)腔憩室產(chǎn)生刺激作用，促使內(nèi)膜腺體萎縮，這一方面能夠抑制內(nèi)膜剝落出血，另一方面還能夠促進術后創(chuàng)傷的修復，從而使子宮內(nèi)膜炎性反應減輕，縮短患者經(jīng)期時間。同時，屈螺酮炔雌醇片進入人體后其有效成分能夠選擇性作用于靶組織，能夠發(fā)揮出較強的孕激素親和力，可對子宮內(nèi)膜生長進行有效控制，從而起到一定的止血效果，使患者月經(jīng)量進一步減少。本次研究結果還顯示，治療后觀察組患者盆腔感染發(fā)生率低于對照組，且術后1 年內(nèi)妊娠率高于對照組，提示在手術治療基礎上配合屈螺酮炔雌醇片能夠進一步降低盆腔感染發(fā)生風險，提高患者妊娠率。分析原因主要是去氧孕烯炔雌醇能夠使宮頸黏液黏稠度提高，可阻止微生物上行引發(fā)感染。另外，屈螺酮炔雌醇片中的有效成分炔雌醇對女性卵泡發(fā)育具有促進作用，且可對下丘腦負反饋調(diào)節(jié)進行刺激，從而使促性腺激素釋放的卵泡刺激素減少，與此同時在卵泡發(fā)育成熟之后可轉化為正反饋調(diào)節(jié)，使卵泡刺激素及黃體生成素的合成與釋放加快，并且去氧孕烯作為一種高效的孕激素，其能夠與雌激素發(fā)揮協(xié)同作用使機體性激素水平降低，使得子宮內(nèi)膜的脫落加快，從而提高患者妊娠率。有調(diào)查研究［11］指出，口服避孕藥補充外源性激素，對宮腔及憩室內(nèi)膜的同步發(fā)育及脫落具有促進作用，能夠對內(nèi)膜VEGF 及PR、ER 表達進行調(diào)節(jié)，從而使子宮內(nèi)膜修復，發(fā)揮止血作用。其中，VEGF 對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血具有特異性調(diào)控作用，該因子可修復血管內(nèi)皮細胞，加快細胞生長繁殖，促進子宮內(nèi)血管形成因子分泌，從而加快新血管形成，使子宮內(nèi)膜內(nèi)生成更多的毛細血管，進而使子宮出血減少。在本次研究中，治療后，觀察組患者PR、ER 評分低于對照組，且VEGF 水平高于對照組，提示手術基礎上加用屈螺酮炔雌醇片能夠取得更好的止血效果。

綜上所述，對剖宮產(chǎn)瘢痕憩室所致異常子宮出血患者實施宮腔鏡瘢痕憩室修復術配合屈螺酮炔雌醇片治療能夠取得更好的治療效果，可有效縮短患者經(jīng)期，減少月經(jīng)量，同時還能夠有效降低盆腔感染發(fā)生風險，提高患者妊娠率與治療滿意度。