吳晶晶 劉勤 劉靜 （.武寧縣中醫(yī)院 江西 武寧 33300；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 33009）

流行病學(xué)研究表明，全世界成人失眠發(fā)病率為10%～20%，其中慢性失眠占比約50%［1］。目前中國失眠患者有五六千萬人，且人數(shù)仍在逐年增加，僅有不到2%的人群接受治療［2］。引起失眠的病因包括環(huán)境因素，呼吸、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等病理性因素，過度緊張、焦慮等精神因素以及飲用興奮性飲料或服用藥物等因素。失眠在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“不寐”，慢性失眠是指入睡困難或頻繁地覺醒，并且使用單一藥物治療效果不佳的睡眠障礙，其發(fā)生頻率為每星期至少3 次，且連續(xù)3 個月以上［3］。目前西醫(yī)治療慢性失眠，多以鎮(zhèn)靜催眠藥為主，長期使用易產(chǎn)生依賴和耐藥，對人體危害較大。中醫(yī)藥治療慢性失眠具有療效確切、毒副作用小、不易復(fù)發(fā)的優(yōu)勢，深受廣大患者信賴。劉勤名老中醫(yī)（以下尊稱劉老）為第五批全國基層名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，江西省第三批名老中醫(yī)，從醫(yī)40 余年，在內(nèi)科雜病、疑難病診療方面頗有建樹，對運用中醫(yī)藥治療失眠有其獨到的見解。劉老認(rèn)為慢性失眠多虛多瘀，治療當(dāng)補(bǔ)虛祛瘀相結(jié)合，常以四逆散合四物湯作為基礎(chǔ)方加減治療。現(xiàn)將劉老運用中醫(yī)藥治療慢性失眠的學(xué)術(shù)思想及治療經(jīng)驗闡述如下，供臨床借鑒。

1 病因病機(jī)

劉老認(rèn)為慢性失眠的病因主要是情志不遂和久病體虛，導(dǎo)致氣滯、血瘀、血虛。而氣血失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵，慢性失眠患者氣血失調(diào)主要以氣滯血瘀和陰血虧虛多見。

1.1 情志不舒，氣滯血瘀

劉老認(rèn)為慢性失眠情志因素為主要病因，病位在肝、心、脾三臟。肝為魂所藏之所，具有主疏泄之功，若情志不調(diào)，則肝氣不達(dá)，失于疏泄，進(jìn)而氣機(jī)郁滯，一則血行不暢，不能上奉營養(yǎng)心神；二則氣血凝結(jié)滯于大腦，神明受擾；三則日久肝郁生熱而擾神。心藏神，主血脈，若血脈瘀阻，心神失去充養(yǎng)，則心神不安，神不內(nèi)守，最終導(dǎo)致失眠，《醫(yī)林改錯》載“夜不安者……重者滿床亂滾，此血府血瘀”，亦說明失眠和血瘀關(guān)系密切。胃不和，則臥不安，若憂思過度則傷脾，脾與胃相表里，二者相互影響，若脾主運化功能失常，必影響胃的通降，使水濕停聚，日久化熱凝痰，痰凝導(dǎo)致氣機(jī)阻滯，氣血壅滯于中焦，使心火不能下降，腎水不能上榮，心腎失交而不眠。此外，痰也是人體氣血的產(chǎn)物，痰阻滯于臟腑則產(chǎn)生臟腑?。?］。

1.2 年老體弱，陰血虧虛

劉老認(rèn)為年老、久病多虛，故而陰血虧虛也是慢性失眠的主要病因。《靈樞》曰：“壯者之氣血盛……故晝精而夜暝，老者之氣血衰……故晝不精，夜不暝。”也就是說，年輕人血脈充盛，肌肉滑利，心神得養(yǎng)，故容易入睡。年老者之所以不易入睡，是由于年老血氣漸衰，肌肉不再滑利，無法正常推動人體臟腑、經(jīng)絡(luò)運行，無法濡養(yǎng)人體而易夜不寐。年輕人若久病，致使陰血慢耗，心神失去供養(yǎng)，亦不能眠。所以，年高體虛或久病者，易造成陰血虧虛，難以營養(yǎng)心神，而且陰血虧虛日久易成瘀，瘀血不去，新血難生，不能濡養(yǎng)心脈，神失去依附而致夜不得寐。血虛日久易化熱，內(nèi)熱上擾心神而難眠。

2 治療

劉老認(rèn)為本病多虛實并見，治療上應(yīng)補(bǔ)虛祛瘀相結(jié)合，治療原則為理氣化瘀、調(diào)補(bǔ)陰血，常予四逆散合四物湯加減治療。

2.1 理氣活血，祛瘀安神

劉老強(qiáng)調(diào)，慢性失眠治療上主要應(yīng)從調(diào)理氣血著手，慢性失眠大多與情志相關(guān)，情志失調(diào)者，初期多氣機(jī)郁結(jié)，日久必氣滯與血瘀同見?；颊叨嘁蚋问l達(dá)，致氣機(jī)郁結(jié)、血行失暢，故睡覺時神不能歸心、血亦不能歸肝，氣機(jī)失司日久必致血瘀，氣血乖違，使其濡養(yǎng)功能失常，心脈失養(yǎng)，失眠頑固不愈，如《醫(yī)方辨難大成》言：“氣血之亂，皆能令人寐之失度也?！甭允呋颊吲R床多見郁郁不樂，煩擾不安，心悸怔忡，頭痛，入睡難、睡中易醒、醒后難以繼續(xù)入睡，多夢，納食差，脘腹脹滿，女性則可見乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等，大便干，舌質(zhì)暗紅、舌邊有瘀點，脈象弦澀。《普濟(jì)方》云：“凡病經(jīng)多日療治不痊，須當(dāng)為之調(diào)血?！薄鹅`樞》亦云：“血脈和利，精神乃居?！惫试谥委熒?，劉老經(jīng)常強(qiáng)調(diào)應(yīng)注重理氣活血祛瘀。所以針對其氣滯血瘀之證，劉老常用四逆散作為基礎(chǔ)方藥，并易枳實為枳殼，加桃仁、紅花、牛膝、丹參。方中柴胡疏解肝郁，白芍養(yǎng)肝陰，可使郁熱透解而不傷陰；枳殼理氣行滯，桃仁、牛膝、紅花、丹參活血祛瘀；甘草緩急和中，調(diào)和諸藥。劉老尤善用丹參，丹參別稱赤參、紅根、紫丹參等，其性微寒，味苦，歸肝、心、心包經(jīng)，具有養(yǎng)血祛瘀、清心安神的功效［5］?！兜崮媳静荨份d丹參可補(bǔ)心定志，善治驚悸不寐［6］。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，劉老特別指出丹參應(yīng)用在失眠方中，其劑量應(yīng)大，一般15 g 以上，能明顯改善慢性失眠的癥狀。對于肝郁較重者，劉老常加合歡皮以增強(qiáng)理氣疏肝解郁安神之功。

2.2 養(yǎng)陰清熱，養(yǎng)血安神

劉老認(rèn)為慢性失眠患者在氣滯血瘀的同時，多合并陰血虧虛，若陰血得不到及時補(bǔ)養(yǎng)，則使失眠進(jìn)一步加重。氣郁日久化火生熱，長期肝郁火旺易灼傷肝陰，致陰液不足，虛火旺盛。肝藏血，若肝血虛，血虛日久易化熱；瘀血內(nèi)郁，氣行受阻，氣化失常，以致陰津化生不足，發(fā)為內(nèi)熱。血為陰，陰血虧虛日久生熱，如此種種，皆可養(yǎng)陰清熱以治之?！堆C論》云：“血虛則神不安而怔忡?！闭鐒t難以入眠矣。年老體弱，久病體虛者常耗氣傷陰，使陰血化生不足，陰虛陽亢，虛熱內(nèi)擾而致慢性失眠。故臨床慢性失眠患者常伴頭暈乏力，煩躁，心悸，臉色白或萎黃，女性還可表現(xiàn)為月經(jīng)量少甚至閉經(jīng)，舌淡、苔薄白，脈細(xì)。劉老常強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)兼顧滋陰養(yǎng)血，清熱安神，故喜以四物湯易熟地為生地，且必加酸棗仁以治之。方中當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)肝，生地黃養(yǎng)陰清熱，白芍養(yǎng)血柔肝，川芎活血行氣、暢通氣血，酸棗仁寧心安神。劉老認(rèn)為陰血虧虛型失眠加酸棗仁至關(guān)重要，用量應(yīng)在15～20 g，方能達(dá)到更好的安神作用。酸棗仁歸肝經(jīng)，可斂汗生津，符合肝藏血之特性，肝血能藏，則血供有源，補(bǔ)血有歸，其性收斂，陰血可固，可增補(bǔ)血之效，加之其本身有安神之用，故方中不可或缺?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也表明酸棗仁具有鎮(zhèn)靜催眠作用［7］。此外，針對此型，劉老還常加郁金、琥珀以清熱調(diào)血安神，加五味子、首烏藤、制遠(yuǎn)志以養(yǎng)心安神，加牡蠣、龍骨以重鎮(zhèn)安神；氣血大虧時，可加人參、阿膠，大便干結(jié)者常加火麻仁、麥冬等。

因此，劉老常言臨床實際中慢性失眠臨床單一證型較少，氣血瘀滯與陰血虧虛往往共見，且相互影響，無論瘀還是虛，日久均可化熱，所以治療應(yīng)補(bǔ)虛祛瘀相結(jié)合，同時兼顧清熱，故對于慢性失眠常以四逆散合四物湯加減靈活運用，臨床療效佳。

3 注重生活調(diào)攝，以安心神

除了藥物治療，劉老還特別注重生活調(diào)攝。他認(rèn)為，失眠與不良的生活作息密切相關(guān)，一定要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。一是要有良好的睡眠習(xí)慣。入睡時間應(yīng)在陰氣最盛的子時（23:00—1:00），23 時是重要的睡眠起點時間，入睡的時長保持7～9 h，不要過早躺臥或久臥不起，不要在睡覺前思考費解、焦慮的事情，可以適當(dāng)閱讀感興趣或令人心神愉悅的書籍。睡覺時應(yīng)該關(guān)燈，保持房間安靜，冷暖適宜，并選擇舒適度好的床上用品。二是要科學(xué)飲食。失眠患者應(yīng)少飲咖啡、濃茶等，不宜多食海鮮、貝殼類等寒涼食品，以免傷胃，致使氣血化生不利，心神失養(yǎng)；可以食用蓮子、薏苡仁助眠。三是要保持心情舒暢，適度鍛煉。要及時調(diào)整身體及精神狀態(tài)，晨起適當(dāng)進(jìn)行太極拳、八段錦等運動來固護(hù)陽氣。晚上21:00—21:30 進(jìn)行八段錦運動，每次鍛煉30～40 min，可以根據(jù)自身身體的情況適當(dāng)增加或者減少時間，有助于身體順利地完成陰陽轉(zhuǎn)換，從而達(dá)到調(diào)和陰陽助眠的目的［8］。

4 典型案例舉隅

患者葉某，女，57 歲，2022 年12 月2 日初診。主訴：失眠2 年。自訴2 年前無明顯誘因開始出現(xiàn)失眠，先后在多處治療療效不佳，查頭顱磁共振無異常，口服地西泮片后睡眠亦不佳。刻下癥見：入睡困難、入睡后夢多易醒，每晚只能睡2 h，煩躁易怒、面色暗黃、頭昏、頭痛、納食不佳、二便尚可，舌質(zhì)黯紅苔少、舌下瘀點，脈細(xì)澀。查體：心肺四診（-）。中醫(yī)診斷：不寐（虛實夾雜證）；西醫(yī)診斷：慢性失眠。治以疏肝理氣祛瘀、養(yǎng)血清心安神。方用四逆散合四物湯加減，藥用：柴胡10 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g，白芍15 g，桔梗10 g，桃仁10 g，紅花6 g，川牛膝10 g，枳殼10 g，酸棗仁15 g，首烏藤15 g，丹參15 g，合歡皮12 g，甘草4 g。14 劑，水煎服，早晚各1 次。同時囑其保持良好的睡眠習(xí)慣、科學(xué)飲食、平和心境、適度鍛煉。2022 年12 月17 日二診：睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，每晚可睡5 h，多夢較前減少，入睡較前改善，舌紅苔少，脈細(xì)微澀，守上方調(diào)整丹參劑量增至20 g。服14 劑。2022 年12 月31 日三診：患者訴睡眠時間每晚可達(dá)6～7 h，睡眠質(zhì)量較前明顯改善，舌紅苔少，煩躁時易汗出，守前方去合歡皮，加五味子10 g，并加重酸棗仁劑量至20 g。再進(jìn)14 劑。隨訪3 個月，患者睡眠較好，保持正常生活、工作狀態(tài)。

按：該患者失眠2 年，病程較長，久病多虛多瘀，平素情志不穩(wěn)定，急躁易怒，肝氣郁結(jié)，疏泄不利，血行不暢，心神失養(yǎng)，久病失眠易成瘀，故見舌質(zhì)黯紅苔少、舌下瘀點，脈細(xì)澀。肝血虛不能養(yǎng)心神，加上患者年老體虛，陰血不足，血虛不上榮則見頭暈頭痛。故治以理氣祛瘀，養(yǎng)血清心為主。方以四逆散合四物湯為主方加減，四逆散中易枳實為枳殼，因枳實理氣力強(qiáng)偏于破氣除痞，恐傷人體正氣，故改枳殼理氣以增強(qiáng)疏暢氣機(jī)之功且不傷正，四物湯易熟地為生地以加強(qiáng)清熱養(yǎng)血安神之效，加牛膝、桃仁、紅花活血祛瘀，加桔梗增強(qiáng)清熱理氣行滯，加合歡皮解郁安神、活血消腫，加丹參活血祛瘀、清心安神，加首烏藤養(yǎng)血安神，加酸棗仁寧心安神、養(yǎng)肝、斂汗。其中桔?？梢龑?dǎo)藥力上行，牛膝引邪氣下行，有升有降，使藥力上通下行，貫通陰陽、運行氣血。全方可使血分之滯消、氣分之郁解，血行瘀化，陰血不傷，心神得養(yǎng)，神明安寧。首診后配合生活調(diào)攝，二診時患者癥狀得到改善，因久病易化瘀生熱守前方加重丹參劑量以清熱祛瘀安神，三診時患者失眠較前明顯改善，但易汗出，守前方加五味子增強(qiáng)止汗寧心安神之功，并加重酸棗仁劑量以加強(qiáng)斂汗寧心安神之效。

5 結(jié)語

失眠嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，而西醫(yī)治療副作用明顯，且遠(yuǎn)期治療效果不佳，相反，中醫(yī)藥治療失眠不良反應(yīng)小、療效持久、復(fù)發(fā)率低，劉老根據(jù)數(shù)10 年臨床經(jīng)驗，總結(jié)出慢性失眠治療關(guān)鍵在于理氣祛瘀、養(yǎng)血清熱安神，虛實兼治，將四逆散合四物湯靈活運用于臨床，明顯改善患者入睡困難、多夢、睡后易醒等癥狀，療效確切，實用性強(qiáng)，可以為臨床醫(yī)師進(jìn)行慢性失眠的中醫(yī)藥辨證診療提供很好借鑒，值得推廣。