翟雪芹，高 玉，楊 毅，陳戰(zhàn)西，周 云，朱小莉，王曉峰△

1 新疆醫(yī)科大學第四臨床醫(yī)學院，新疆 烏魯木齊 830000； 2 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000；3 新疆維吾爾自治區(qū)中醫(yī)藥研究院，新疆 烏魯木齊 830000； 4 新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000

心力衰竭（heart failure，HF）是指在原有慢性心臟病基礎上逐漸出現(xiàn)心力衰竭癥狀、體征，代償性心臟擴大或肥厚及其他心臟代償機制參與，是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或終末階段。近年來，該病發(fā)病率正以驚人的速度增加，病死率和住院率居高不下［1］。研究證實，隨著人口老齡化進程的不斷推進，冠心病、高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)病率呈上升趨勢，同時醫(yī)療診治水平也有了很大的提高，這使心血管疾病的患者生存期延長，最終發(fā)展為HF。HF 的臨床癥狀主要表現(xiàn)為呼吸困難、全身乏力及體液潴留等。治療方面，部分患者存在對常規(guī)藥物反應較差或不能耐受的現(xiàn)象，“金三角”藥物（β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和醛固酮受體拮抗劑）可能因為低血壓、肺淤血、腎功能惡化而停用［2］，而中醫(yī)藥具有多成分、多靶點、多途徑的作用特點，可以發(fā)揮很好地預防和治療HF的作用。

沈?qū)毰私淌谑菄t(yī)大師，享受國務院政府特殊津貼專家，全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院首席專家，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院特聘教授，上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院“國醫(yī)大師沈?qū)毞獋鞒泄ぷ魇摇睂煟?019 年獲得“全國中醫(yī)藥杰出貢獻獎”，是現(xiàn)代享有崇高聲望的著名中西醫(yī)結合大家。沈?qū)毞獜尼t(yī)六十余載，臨證經(jīng)驗頗豐，擅長運用中醫(yī)中藥治療心力衰竭。筆者有幸?guī)煆纳驅(qū)毞獓t(yī)大師，隨診左右，獲益匪淺?，F(xiàn)將沈?qū)毞獓t(yī)大師分期辨證論治心力衰竭的臨床經(jīng)驗報道如下：

1 病因病機

新疆氣候、環(huán)境、人文、飲食結構與內(nèi)地有差異，心血管疾病患病高發(fā)，且多具有地域特點。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為慢性心力衰竭病機是“痰瘀同病”，辨證論治亦應“痰瘀同治”。他認為，慢性心力衰竭患者多由于先天稟賦不足，后天受到六淫邪毒侵襲或勞倦內(nèi)傷等多種因素影響，導致脾胃功能受損，失于運化，聚濕生痰，痰濁阻于經(jīng)脈，傷及心系，至心血經(jīng)脈運行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結，阻于心脈，則出現(xiàn)心悸、胸悶、唇甲青紫等癥。瘀阻肺絡，使百脈不能朝會與肺，宣發(fā)肅降功能失司，而見咳嗽、咯痰、呼吸困難，甚則不能平臥；瘀阻肝臟，則見脅下痞塊、頸靜脈怒張等；而痰瘀互阻，復能耗傷心腎陽氣，氣化不足，故見水液潴留。痰可致瘀，瘀可生痰，痰瘀同病。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，心氣不足、心陽虧虛是本病的病理基礎，瘀血、痰濁、水飲乃為標實之候，將心力衰竭的基本治法概括為益氣活血、溫陽利水、化痰祛瘀等幾個方面，創(chuàng)扶正祛邪之養(yǎng)心通絡湯（當歸、丹參、瓜蔞、薤白、紅花、川芎、葛根、地黃等）和益氣溫陽、化痰祛瘀利水之芪紅湯（黃芪、紅景天、桂枝、丹參、葶藶子等），共奏益氣溫陽、化痰利水、活血通絡之效，痰瘀同治，標本兼顧。

2 治則治法

沈?qū)毞獓t(yī)大師臨床根據(jù)心力衰竭的發(fā)展規(guī)律，將心力衰竭分為急性期、緩解期、終末期。他提出急性期以補益心肺、通瘀化痰為主，緩解期以益氣養(yǎng)陰為主，終末期注重益氣溫陽、化瘀利水，對不同分期患者注重痰瘀同治，兼顧兼證，加減治療。具體分期辨證論治，有以下幾個方面。

2.1 心力衰竭急性期-心肺氣虛證心力衰竭急性期患者的病理表現(xiàn)是肺淤血、體循環(huán)淤血及組織器官低灌注。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，這個時期極易出現(xiàn)心源性休克、呼吸衰竭，病情危重。急則治其標，應迅速識別緊急處理的臨床情況，給予利尿、擴血管等治療。此期患者臨床癥見喘息不得臥、氣喘氣憋，咳嗽咯痰，神疲乏力，甚則肢腫，舌質(zhì)淡或暗有瘀斑，脈沉細或澀、結、代。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，此期應補益心肺，活血通瘀化痰，以自擬芪紅湯辨治。該方是沈?qū)毞獓t(yī)大師在長期臨床實踐中不斷探索和總結出來的治療心力衰竭的協(xié)定方，能夠有效降低心力衰竭患者血清B 型利尿鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、基質(zhì)金屬蛋白酶9（Matrix metalloproteinase-9，MMP-9）、人內(nèi)皮素1（endothelin-1，ET-1）等分子水平，并可通過抑制心肌細胞纖維化而抑制心肌重構［3-4］。方中重用黃芪為君藥，益衛(wèi)固表，善補胸中大氣，氣行瘀血則通，“大氣一轉(zhuǎn)，其結乃散”，痰濁則化，瘀祛痰化。丹參、桂枝具有發(fā)汗解肌，溫通經(jīng)脈，助陽化氣之功效。紅景天有補氣養(yǎng)血，扶正固本，活血化瘀之功效。葶藶子溫陽化痰，平喘利水。全方補心、肺、脾、腎之精元之氣，活血化瘀，化痰通絡，補而不滯。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，如出現(xiàn)脾虛痰濕，可加紅參、白術、大棗、甘草以健脾化濕，葶藶子、大棗組成葶藶大棗瀉肺湯開結利水，泄肺平喘。

2.2 心力衰竭緩解期-氣陰兩虛證心力衰竭中期的病理階段表現(xiàn)為腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）異常激活，參與并促進心肌重構，使心力衰竭不斷進展惡化。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，此型患者本虛標實共見，瘀水互結日久，易于化熱，熱灼津液，進一步損傷心脈之氣血陰陽。“血分者，因血而病水也；水分者，因水而病及血也?！贝似诨颊呖梢娦貝灇舛蹋顒幽土γ黠@下降，喘憋懶言，心悸，潮熱汗出，或腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干納少，大便干結，舌質(zhì)暗紅少苔或少津，脈細數(shù)無力或結、代。治以益氣養(yǎng)陰，活血化痰通絡，擬方養(yǎng)心通絡湯合生脈飲加減。養(yǎng)心通絡湯是沈?qū)毞獓t(yī)大師多年臨床實踐經(jīng)驗方，具有改善臨床癥狀，提高遠期療效的作用［5］。全方由黃芪、太子參、麥冬、五味子、當歸、丹參、瓜蔞、貝母、葶藶子等組成。方中當歸、丹參活血化瘀養(yǎng)血；太子參、麥冬、五味子益氣滋陰，寧心安神、養(yǎng)血通絡；黃芪以益氣通絡，養(yǎng)心寧心輔助正氣；瓜蔞、貝母、葶藶子清化熱痰，溫通心陽，溫陽利水。全方可使氣血充足，瘀血痰火得祛，化痰通絡不傷正，宣痹祛痰不傷陰，共奏益氣養(yǎng)血、滋陰通絡之功。若兼夾血瘀重者，加桃仁活血理氣化痰；兼夾水濕明顯者，加車前子、冬瓜仁利水消腫。重在益陰固本，活血化痰利水。

2.3 心力衰竭末期-陽氣虧虛證心力衰竭終末期的病理階段表現(xiàn)為低容量負荷，組織低灌注。此型患者臨床多見胸悶心悸，氣喘不得臥，神疲乏力，顏面浮腫，形寒肢冷，大便溏，小便清爪甲瘀暗，下肢水腫，舌淡苔白，脈沉細或結、代、促。治以益氣溫陽，化瘀利水，方選芪紅湯合苓桂術甘湯加減。苓桂術甘湯具有抑制內(nèi)分泌因子過度表達，減輕心肌細胞損傷，改善心力衰竭大鼠心功能，延緩心力衰竭進程［6］等作用。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，芪紅湯中諸藥配伍，加大黃芪的用量，以補氣治其本，以益氣溫陽、行氣利水治其標。苓桂術甘湯方具有溫陽化飲，健脾利濕之功效，方中茯苓健脾滲淡利濕；桂枝溫陽降逆，并助茯苓氣化以行水；白術健脾燥濕，使中焦健運，則水濕自除，方中因甘緩壅氣，令人中滿故去甘草。補中有通、通中有補、通補并用，痰瘀同治，共奏益氣活血、溫陽化痰之功效。兼夾瘀血重者，加桃仁、川芎活血理氣；兼夾咳白痰者，加貝母、瓜蔞、陳皮止咳化痰行氣。

3 臨床體會

沈?qū)毞獓t(yī)大師強調(diào)，心力衰竭病程長，在辨證過程中易于傳變，故在對心力衰竭患者進行中醫(yī)辨證治療時，注重分期辨治。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，急性期病位在心肺，以氣陰兩虛或氣虛為主，兼夾證少，病機單純，是治療心力衰竭的最佳時期［7］。治療時應注重培補心肺之氣，以芪紅湯補氣養(yǎng)血、活血化痰為基本治法；緩解期心力衰竭患者，屬于心陰虛向心陽虛轉(zhuǎn)化的過渡階段，并累及肺、脾、腎等臟器，除陰陽兩虛外，大多兼有痰濁、血瘀、水飲交互阻滯為患，治療時仍以補虛為主，須佐以化痰、利水、化瘀等品扶正祛邪；終末期心力衰竭患者進一步累及心、肺、脾、腎諸臟，以陽氣虛衰為主，多痰、瘀、水飲兼見，治以補氣溫陽、化痰利水通絡兼以培補攝納、回陽固脫。痰瘀兩種致病因素在心力衰竭發(fā)生和發(fā)展及各種轉(zhuǎn)歸的過程中，互為因果，互相轉(zhuǎn)化，相輔相成，密不可分。痰和瘀均為陰邪，同氣相求，在病理上二者相互影響，即可因瘀致痰，也可因痰致瘀，形成痰瘀同病。治療時要注重治痰要活血，血活則痰化，治痰的同時要注重治氣，氣行則血行。同時治血也要注重化痰。芪紅湯中重用黃芪，葶藶子亦稍加用量，并酌加溫陽利水之品。

4 典型病例

案葛某，男，37 歲?；颊咦栽V：2019 年7 月10 日因去外地出差，受涼感冒后出現(xiàn)胸悶、氣喘等癥狀，以“反復胸悶、氣喘1周，加重3天”為主訴首次入住當?shù)蒯t(yī)院治療?，F(xiàn)病史：1 周前因受涼后出現(xiàn)胸悶、氣喘、咳嗽、咳痰，為黃色黏痰，無畏寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，自服頭孢類抗生素、止咳糖漿等，咳嗽癥狀較前好轉(zhuǎn)，但仍有反復胸悶氣喘，活動后易誘發(fā)，休息后癥狀可緩解。發(fā)作時伴心悸大汗，夜間陣發(fā)性呼吸困難，不能平臥。既往史：否認吸煙、飲酒史。住院查心電圖示：竇性心動過速。超聲心動圖示：左房內(nèi)徑36 mm，左室內(nèi)徑65 mm，左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）：38%，擴張性心肌病超聲改變，心功能減退；二尖瓣、三尖瓣輕度返流；輕度肺動脈高壓。胸部CT 示：兩肺下葉少許炎癥可能，心影增大，兩側(cè)胸腔內(nèi)積液。查體：BP：140/82 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），頸靜脈無顯露，肝頸返流征陰性。心前區(qū)無異常隆起與凹陷，心尖搏動位于左第5 肋間鎖骨中線外側(cè)0.5 cm 處，心界左下擴大，心率114 次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未有聞及病理性雜音及心包摩擦音，雙肺呼吸音粗，雙肺底可及少許濕啰音，雙下肢無明顯浮腫，周圍血管征陰性?；颊哂?019 年7 月17 日行冠脈造影術顯示：左冠狀動脈主干（left main artery，LM）正常，左前降支（left Anterior descending artery，LAD）近段40%～50%狹窄，近中段30%～40%斑塊，前向TIMI 血流3 級，左回旋支（left circumflex artery，LCX）正 常，右 冠 狀 動 脈（right coronary artery，RCA）細小，中段50%～60%狹窄。查體：血壓135/80 mm Hg，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心率76 次/分，律齊，雙下肢輕度浮腫。中醫(yī)癥見：胸悶氣短，時有心前區(qū)悶痛，活動后喘促、神疲乏力，口干，夜寐欠安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細。

西醫(yī)診斷為冠狀動脈性心臟病、缺血性心肌病、慢性心力衰竭、心功能Ⅳ級、肺部感染。使用阿司匹林（每次100 mg，每日1次）、琥珀酸美托洛爾（每次23.75 mg，每日1次）、諾欣妥（每次50 mg，每日2 次）、呋塞米（每次20 mg，每日1 次）、螺內(nèi)酯（每次20 mg，每日1次）等藥物規(guī)范治療。

中醫(yī)辨證為心力衰竭病，證屬心肺氣虛證，治以益氣養(yǎng)心、祛瘀通絡，以養(yǎng)心通絡湯合芪紅湯加減，藥物組成：黃芪15 g，當歸15 g，丹參15 g，首烏藤15 g，川芎10 g，葛根15 g，太子參15 g，酸棗仁12 g，柏子仁12 g，葶藶子12 g，桂枝15 g，炒麥芽15 g，炙甘草6 g。7劑，水煎分服，每日1劑。

按患者心氣不足，心失所養(yǎng)而致心悸、胸悶氣短、心前區(qū)隱痛、神疲乏力、口干等癥狀頻作。沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，患者諸癥為氣虛血瘀、氣陰兩虛的表現(xiàn)，方中黃芪補益心肺脾之氣；當歸、丹參養(yǎng)血活血，化瘀通絡；川芎、葛根活血行氣止，通經(jīng)活絡，升舉諸藥直達心脈；加桂枝、葶藶子溫化痰飲，溫陽利水；首烏藤、太子參、酸棗仁、柏子仁等以益氣通絡、養(yǎng)心寧心輔助正氣；炒麥芽、炙甘草健脾和胃，養(yǎng)血通絡，調(diào)和諸藥。全方使得氣血得充，瘀血得祛，活血通絡不傷正，宣痹化痰不傷陰，共奏益氣養(yǎng)血、祛瘀化痰通絡之痰瘀同治之效。益氣養(yǎng)陰藥與活血化痰藥相配伍是全方的配伍特點，氣旺血行以治本，祛瘀化痰通絡以治標，標本兼顧，使得補氣而不瘀滯，活血不傷正，合而用之，諸癥轉(zhuǎn)愈。

2019 年8 月8 日二診：患者自訴胸悶、氣短較前明顯緩解，乏力、口干減輕，納可寐安，二便尚調(diào)，舌質(zhì)暗紅，舌苔薄白，脈沉細。查心臟彩超：左房內(nèi)徑：35 mm，左室內(nèi)徑：58 mm，LVEF：39%，復診辨證仍以心肺氣虛、痰瘀互阻證為主，加重扶正祛邪之功，予原方黃芪加量至30 g、茯苓10 g 以益氣健脾，化痰通絡，去炒麥芽。28劑繼服。

2019 年9 月5 日三診：患者自訴胸悶、心悸等癥狀明顯減輕，當勞累及走路較多時自覺乏力、氣短，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈細。復查心臟彩超：左房內(nèi)徑：35 mm，左室內(nèi)徑：57 mm，LVEF：58%。較初次來診時，心臟彩超中LVEF已由38%上升至58%，客觀指標有了明顯改善。效不更方，繼服28劑。

按沈?qū)毞獓t(yī)大師認為，治療本病應辨清虛實，分清攻補時機，首診時該患者以心氣虛為主，治則當以補益心氣為主，故方中加太子參、葛根等補益清潤之品，活血之中酌加養(yǎng)血通絡之品如當歸，“氣為血之帥，血為氣之母”“氣行則血行”，二診時患者諸癥悉減，故原方重用黃芪，加茯苓用以扶正祛邪，達益氣補脾養(yǎng)心，滋陰潤脈之功效。

5 結語

目前，心力衰竭已成為一個全球性問題，盡管規(guī)范化的藥物治療和心臟外科手術治療等均可緩解部分患者的臨床癥狀，但仍有一些患者存在心悸、水腫、胸痛、呼吸困難等不同程度的臨床癥狀。近代以來，更有諸多知名大家認為痰濁血瘀為該病致病之首要。已故名老中醫(yī)祝諶予提出了痰濕瘀阻為血瘀的形成原因之一。他認為：“痰濕屬陰邪，重濁黏滯，最易損傷脾胃，脾胃受傷氣機升降失調(diào)則痰濕阻于經(jīng)絡致使氣行不暢，氣滯則血瘀。”關幼波教授對痰瘀為患的論治也頗有心得，提出：“痰與血同屬陰，易于交結凝固”“治痰要治血，血行則痰化”。鄧鐵濤國醫(yī)大師在闡述心力衰竭的病機時指出：“心力衰竭雖然病情復雜，表現(xiàn)不一，但病機可以概括為本虛標實，以心之陽氣（或兼心陰）虧虛為本，瘀血水停為標?！敝形麽t(yī)結合專家陳可冀院士特別強調(diào)治療該病應祛痰濁利水濕與活血化瘀并重，認為濕（痰）濁不除，陽氣（胸陽）難復，自擬愈梗通瘀湯益氣活血、清瘀抗栓、利濕化濁。

沈?qū)毞獓t(yī)大師結合新疆特殊的地域環(huán)境因素，認為心系疾病多與血瘀和痰濁密切相關。老年人，五臟漸見虛損，氣血津液的生化和血行的調(diào)節(jié)、水液的輸布功能日益衰減，氣血運行失暢常致血瘀病證，水液輸布失調(diào)易引發(fā)痰濕病證，痰瘀致病往往互為因果，如痰濁滯經(jīng)使血行不暢致瘀，瘀血停積阻滯脈道影響津液輸布聚為濕痰，瘀血一旦發(fā)生，也是痰濁形成的過程，而痰凝不散也可繼發(fā)血瘀［7-11］。痰瘀互結致病，病機復雜，病位盤根錯節(jié)，病勢進退消長難以把握，故在診斷治療時一定要注重整體觀念，動態(tài)觀察病情，明辨標本，權衡緩急。運用痰瘀同治法辨證分期治療心力衰竭，不僅可以明顯改善患者的臨床癥狀，增強慢性心力衰竭患者的心功能，尤其在提高慢性心力衰竭患者的體能、生活質(zhì)量及遠期預后方面，顯示出很大的優(yōu)勢。