武正權(quán)，廖 挺，廖志峰

甘肅省中醫(yī)院,甘肅 蘭州 730050

廖志峰教授系第二屆全國名中醫(yī)，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅省名中醫(yī)。他行醫(yī)五十余載，在論治“脾胃之濕”方面頗有見解，主張從脾胃本臟論治脾胃病，提倡“治濕當治脾，脾旺濕自除”。此外，他還注重使用理氣藥、消導(dǎo)藥，創(chuàng)立健胃化濁湯應(yīng)用于臨床?，F(xiàn)對廖志峰教授論治“脾胃之濕”的思想進行闡述。

1 “脾胃之濕”的來源

《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“夫邪之生也，或生于陽，或生于陰。其生于陽者，得之風(fēng)雨寒暑；其生于陰者，得之飲食起居，陰陽喜怒?！保?］就濕而言，其內(nèi)涵豐富，雖為六氣之一，但如太過，則成為病因之濕，其中人可分為外感與內(nèi)傷?！兜は姆āぶ袧瘛分姓f：“濕之為病，有自外入者，有自內(nèi)出者，必審其方土之病源。”外感者，源于自然之濕氣太過，內(nèi)生者，由飲食起居致體內(nèi)水液運化失常所致。由此可見，外感與內(nèi)生，均可導(dǎo)致濕邪為患。

1.1 外濕侵襲濕邪外感多由六淫之濕氣所致，與地域、氣候密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)入門》曰：“長夏郁熱，山澤熏氣，冒雨行濕，汗透沾衣，濕邪自外入?！睂ν鉂袂忠u進行了詳細闡述?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》指出：“風(fēng)雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人”“兩虛相得，乃客其形”。因此，外濕侵襲人體，其人必存在正氣虧虛，中氣不足。又《素問·五運行大論》云：“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土，在臟為脾?！蓖鉂袂忠u人體，濕性重濁黏滯，易損傷脾胃陽氣，阻礙脾胃升降之樞，導(dǎo)致外濕困脾，脾胃運化水液失常，又可滋生內(nèi)濕。故濕邪傷人，其病位在脾，脾為太陰濕土，同氣相求，故濕必歸脾而害脾。

1.2 濕濁內(nèi)生內(nèi)濕即內(nèi)生之濕濁，系脾運化水濕功能出現(xiàn)障礙，導(dǎo)致水濕痰飲內(nèi)生，其為體內(nèi)水液代謝失常的產(chǎn)物，亦為病理產(chǎn)物性致病因素?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上輸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行，合于四時，五臟陰陽，揆度以為常也?！比梭w的水液代謝是以腎的氣化為基礎(chǔ)，以肺的宣降為動力，以脾胃的升降為樞紐，是故人體正常的水液代謝主要依賴于肺、脾、腎、三焦以及膀胱的氣化作用。廖志峰教授認為，其形成有二：一者土不生金，若脾胃虛弱，脾不能為胃行其津液，致肺氣虛弱，肺失宣降，通調(diào)水道功能失常，致水液內(nèi)停，釀生濕濁；二者土不制水，若脾腎陽虛，氣化不利，則水液運化失常，致水濕內(nèi)停，釀生內(nèi)濕。此外，廖志峰教授在臨床中尤其強調(diào)，今時之人或多貪涼飲冷，而致脾胃虛寒，陽氣不足，致脾失健運；或長夏之時，坐臥空調(diào)室內(nèi)，汗不能外泄，致水濕潴留，脾運失常，以上均可致濕濁內(nèi)生。故廖志峰教授認為，內(nèi)濕的產(chǎn)生雖與肺、脾、腎三臟相關(guān)，但脾之運化失常是其產(chǎn)生的關(guān)鍵。

因此，脾胃之濕就其來路而言，可分外濕和內(nèi)濕。外濕與氣候、地域密切相關(guān)；飲食失宜，臟腑功能失調(diào)，津液代謝障礙，則內(nèi)濕由生。二者成因雖不同，但常相召相引，相兼而發(fā)。內(nèi)濕素盛之體，易感外濕；而外濕傷脾，脾失健運，亦可滋生內(nèi)濕。［2］

2 “脾胃之濕”的致病特點

濕為陰邪，其性重濁、黏滯、趨下，就濕邪困阻脾胃而言，廖志峰教授認為，從病因病機看，濕邪致病有如下特點：

2.1 “脾胃之濕”的病因特點一是濕邪起病隱匿?！峨s病源流犀燭·濕病源流》云：“濕病之因，內(nèi)外不同如此，然不論內(nèi)外，其熏襲乎人，多有不覺。”濕邪致病，徐而不驟，潛伏于內(nèi)，積久乃發(fā)，故曰常發(fā)病于冥冥中。二是濕為陰邪，其性黏膩重濁，脾為濕土，其性喜燥惡濕，濕邪致病易阻滯中焦，蒙上欺下。濕邪阻滯中焦脾胃，則脾為濕困，脾不能升清，胃不能降濁，脾胃運化失職，水谷不能被運化，則脘痞納呆、腹脹、大便不爽或泄瀉等；濕困肌膚則頭身困重。其三為濕性黏膩，故病勢纏綿，病程較長，故又稱黏濕。吳鞠通在《溫病條辨》中曰：“其性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗而解，溫熱之一涼即退，故難速已。”［3］

2.2 “脾胃之濕”的病機特點脾為濕土，為“受濕之區(qū)”，但“四季脾旺不受邪”?！督饏T要略心典·痙濕暍病》曰：“中濕者，亦必先有內(nèi)濕而后感外濕，故其人平日土德不及而濕動于中，由是氣機不速而濕侵于外，外內(nèi)合邪?！保?］濕邪之為病，其前提必為脾胃虛弱，氣機升降失常，運化失職，如是則濕濁內(nèi)生，若復(fù)感外濕，則內(nèi)外合病。濕之入中焦，易傷人陽氣，則濕從寒化，曰脾胃寒濕；濕邪易阻滯氣機，郁久生熱，則濕從熱化，曰脾胃濕熱。濕為陰邪，其傷脾胃之陽者十之八九，得理之正，故臨證以脾胃寒濕多見。脾胃寒濕日久，亦可見郁而化熱，而見寒熱錯雜與脾胃濕熱之證。故廖志峰教授認為，濕邪致病，其基本病機特點為虛實夾雜，寒熱錯雜。

3 “脾胃之濕”的臨床論治

張仲景及金元明清時期的醫(yī)學(xué)家，對寒濕、濕熱論治均有詳述。《傷寒指掌·濕證合參》曰：“陽體多成濕火，而陰體多患寒濕，又當察其體質(zhì)陰陽為治。用藥之法，當以苦辛寒治濕熱，苦辛溫治寒濕，概以淡滲佐之。甘酸膩濁之品，在所禁用?！保?］臨床論治過程中，依據(jù)濕邪及其與脾胃的關(guān)系，廖志峰教授提倡：“治濕當治脾，脾旺濕自除”的觀點。正如《證治匯補·濕癥》說：“治濕不知理脾，非其治也?！绷沃痉褰淌谡J為，治脾、理脾時，一是健脾，恢復(fù)脾之健運功能，使脾之散精功能正常，則濕自除；一是理氣，恢復(fù)脾之氣機升降功能，則三焦氣機通利，氣行則水行，氣化濕亦化。臨床中，依據(jù)濕邪寒熱屬性不同，他確立了健脾燥濕、溫化寒濕、清化濕熱之治療大法。然濕為陰邪，非溫不化，非燥不除，因此，在臨床用藥時，廖志峰教授尤其強調(diào)苦溫燥濕為論治脾胃濕邪之正治［6］。

3.1 健脾燥濕脾主運化，喜燥惡濕，若為濕所困，則運化失常，表現(xiàn)為大便稀溏，腹?jié)M腹脹，不思飲食，噯腐吞酸等，其病機為脾虛濕困，治宜健脾燥濕?！夺t(yī)宗必讀》云：“脾土強者，自能勝濕。”故臨床論治脾虛濕困、濕阻中焦之證，廖志峰教授強調(diào)首應(yīng)健脾燥濕，臨證常用平胃散、香砂六君子湯等。前者燥濕醒脾，行氣和胃，后者健脾益氣，化濕暢中，在用藥上遵循“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之”的原則，常用藥有蒼術(shù)、厚樸、砂仁、白術(shù)、茯苓、藿香、半夏等［7-8］。

3.2 苦溫燥濕寒濕困脾的病理特征是脾陽不振與濕邪內(nèi)盛。臨床表現(xiàn)為脘腹痞悶脹痛，飲食減少或不思飲食，口中黏膩，大便溏泄，頭重如裹，肢體困倦沉重，面色晦黃，或面目肌膚發(fā)黃，或肢體浮腫，小便短少，或婦女白帶增多，舌淡胖，苔白膩，脈濡緩。仲景云病痰飲者，當以溫藥和之?！秱摗罚骸皞?，若吐、若下后，心下逆滿。氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊……茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”寒濕困脾，易傷脾陽，當選用溫熱藥助陽以燥濕，除選用苦溫燥濕的藥物如厚樸、蒼術(shù)、半夏之外，還要配合使用溫運脾陽的藥物，如干姜、附子等。常用方如厚樸溫中湯、苓桂術(shù)甘湯、實脾飲等。

3.3 苦寒燥濕脾胃濕熱證多見脘腹脹滿，痞悶不舒，惡心納呆，口干不思飲或飲而不多，口中黏膩，大便黏滯不爽或秘結(jié)，舌質(zhì)淡紅或紅，舌苔黃膩，脈弦滑數(shù)或緩。治宜理氣運脾、清熱化濕，用藥以燥濕為主，清熱為輔，蓋“熱從濕中而起，濕不去則熱不除也……當以治濕為本?！庇捎跐駸嶙C纏綿難愈，臨證需審證求因，辨別濕與熱孰輕孰重?？蛇x用加減正氣散、藿樸夏苓湯、三仁湯加減治療濕重于熱者；熱重于濕者較少見，但亦不能過用寒涼，選方可用甘露消毒丹加減；此外，選用半夏瀉心湯、連樸飲等加減化裁治療濕熱并重者。熱屬陽，濕屬陰，清熱用涼藥，涼則助濕，治濕用溫藥，溫則助熱，加之治濕藥多香燥，易耗傷津液，故臨證需仔細甄別，力求用藥精確，勿使傷陰［9-10］。

3.4 注重理氣與消導(dǎo)脾胃居中焦，為氣機升降樞紐，濕為陰邪，易阻滯氣機，故臨證治療濕邪為患時，廖志峰教授尤其強調(diào)理氣藥的應(yīng)用，他臨證用藥常用枳殼、萊菔子、陳皮、杏仁等使中焦氣機得暢，脾運健旺，則濕邪得去。脾胃為后天之本，濕邪傷脾，易致水谷不運，而見脘悶納呆、不思飲食，故廖志峰教授在論治脾胃之濕時，亦常酌加消導(dǎo)之品，如焦山楂、焦神曲等以助脾胃運化。

4 典型病例

案1張某，男，36歲。2019年9月15日初診?；颊咦栽V飲食生冷后腸中鳴響，夜間加重10 天。患者平素進食生冷易腹瀉，一二日自愈?；颊?0天前因天氣炎熱，午餐食漿水面及排骨。2 小時后腸鳴頻作，解稀便1 次。入夜腸鳴如雷，夜不能寐。自服保和丸、小檗堿2 天無效。飲食、精神如常，但睡眠不佳。后服中藥5 劑（附子理中湯化裁），效果不理想。至門診就診。癥見：腸鳴瀝瀝有聲，距遠而聞其聲，入夜益甚。無腹痛、腹脹。食納、二便如常，精神不振，睡眠不佳。舌淡，苔薄白水滑，脈沉弦。辨證：飲停胃腸。治法：健脾化濕，溫中化飲。方選苓桂術(shù)甘湯合良附丸，藥物組成：茯苓20 g，白術(shù) 10 g，桂枝 10 g，良姜10 g，香附15 g，枳殼15 g，小茴香15 g，甘草6 g。共3劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2019年9月19日二診：患者自訴服3劑藥后，腸鳴明顯減輕，夜已能寐，精神好轉(zhuǎn)。上方加陳皮10 g，繼服5劑。

2019 年9 月24 日三診：患者自訴腸鳴消失，囑服香砂養(yǎng)胃丸，每次10 粒，每日3 次，連服10日，鞏固療效。

按廖志峰教授指出，此案患者原本脾胃虛寒，濕濁滯中，從食生冷作泄可知。貪涼恣食寒涼之品，寒飲流于腸間，腸鳴暴作而瀝瀝有水聲。仲景言：“病痰飲者，當以溫藥和之?！被颊咴阶永碇袦恍?，是雖溫中陽，而未化飲的原因。中陽不足，飲停于胃，則見泛吐清水，飲走腸間，則腸鳴有聲。治宜溫陽化飲，健脾行氣。以《金匱要略》苓桂術(shù)甘湯合良附丸治之方效。仲景以己椒藶黃湯治水飲留積腸間，水飲內(nèi)結(jié)，郁而化熱，雖腸鳴有聲，但大便秘結(jié)，屬痰飲實證的另一種類型。苓桂術(shù)甘湯在《金匱要略》中是通治飲證方，方中茯苓、白術(shù)、桂枝、甘草健脾、滲濕、溫陽、益氣。藥與證相合，療效顯現(xiàn)。

案2劉某，男，45歲。2020年6月14日初診?；颊咦允鲩g斷腹瀉3 年余。3 年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷腹瀉，多在午飯后出現(xiàn)，未見膿血便、黏液便，期間當?shù)蒯t(yī)院檢驗檢查未見明顯異常，服藥（具體不詳）后癥狀稍見緩解，但后又反復(fù)。為求中醫(yī)診療，遂來就診?？滔掳Y見：午飯后易腹瀉，稀溏便，每日2～3次，時夾雜未消化食物，味臭，無黏液、膿血，無里急后重感，無腹痛，口不渴，自覺頭部昏蒙感，納食可，偶有失眠多夢，小便調(diào)。舌胖大，苔膩、舌根尤厚膩，脈滑實有力。辨證：濕濁阻滯證。治法：健脾利濕濁。方選五苓散加減，藥物組成：茯苓20 g，澤瀉30 g，豬苓15 g，桂枝12 g，白術(shù)20 g，柴胡15 g，黃芩10 g，清半夏10 g，黨參15 g，甘草15 g。共7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2020 年6 月25 日二診：患者自述腹瀉次數(shù)減少，稀溏便，余癥皆見緩解。效不更方，繼續(xù)原方加減。藥物組成：原方加丹參20 g。共7劑，水煎服，每日1劑，早晚早晚分服。

按本病屬慢性腹瀉，歸于中醫(yī)“泄瀉”范疇，此案患者四診合參，系濕濁阻滯之病，濕濁內(nèi)生，中焦不運，治以通利濕濁，溫陽化氣，方選五苓散加減。方中茯苓、澤瀉、豬苓通利水濕，桂枝溫陽化氣以助行氣利水。白術(shù)、茯苓、黨參益氣、健脾化濕。柴胡增強中焦運化、升舉陽氣之力，合用黃芩，以疏利膽腑氣機。全方共奏通利濕濁、溫陽化氣之功，濕濁一去，癥結(jié)所在一解，則泄瀉可愈。

案3馬某，女，45 歲。初診2019 年9 月2 日?；颊咦允鲩g斷上腹部疼痛不適伴反酸、呃逆10 年余，加重20天。患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛不適伴反酸、噯氣，未予重視，未做其他特殊治療。癥狀仍存，時常反復(fù)。20 天前或因飲食不節(jié)上述癥狀加重，未見緩解，伴進食有阻塞感，查胃鏡示：1）慢性萎縮性胃炎（C1）伴糜爛；2）霉菌性食管炎？口服雷貝拉唑及中藥（具體不詳）后，癥狀緩解不明顯，遂來就診?？滔掳Y見：間斷上腹部疼痛不適，反酸燒心，噯氣頻作，口干口苦，易出汗，五心煩熱，稍見不欲飲食，夜寐欠佳，大便黏，小便調(diào)。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。辨證：濕熱中阻。治法：清熱利濕、和中止痛。方選藿樸夏苓湯加減，藥物組成：藿香15 g，厚樸10 g，半夏10 g，茯苓20 g，陳皮10 g，蘇梗20 g，竹茹15 g，枳實10 g，萊菔子20 g，薏苡仁30 g，杏仁15 g，蒲公英30 g，甘草6 g。共12劑，每日1劑，水煎早晚分服。

2019 年9 月20 日二診：患者自述上腹部疼痛較前略緩解，反酸燒心，噯氣減輕，口干口苦，易汗出，五心煩熱，食納尚可，夜寐欠佳，大便黏，小便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃膩，脈滑。藥物組成：原方去萊菔子予7劑，每日1劑，水煎早晚分服。

按此案患者病程日久，濕邪困遏中焦，郁久化熱，中焦不運，樞紐不利，發(fā)為不適，治以清熱利濕、和中止痛，方選藿樸夏苓湯加減。方中藿香芳香理氣化濕濁；厚樸、半夏、陳皮理氣燥濕；萊菔子、蘇梗調(diào)暢胃氣、助飲食；杏仁開宣肺氣以調(diào)水道，助茯苓、薏苡仁淡滲利濕；竹茹、枳實、蒲公英取溫膽湯之意以清利濕熱。濕熱一利，中焦得和，則疾自去。