龍曉琳，謝 輝

（南華大學(xué)附屬郴州醫(yī)院·湖南 郴州·423000）

1 研究背景

踝關(guān)節(jié)是由脛骨腓骨遠端關(guān)節(jié)面和距骨滑車構(gòu)成，是人體位置最低的關(guān)節(jié)，同時也是人體負重最大的關(guān)節(jié)。隨著生活水平的提高，戶外活動的日益增加，AAS 的發(fā)生率越來越高， 約占運動性損傷的10%～15%，居關(guān)節(jié)和韌帶損傷第一位，其中外側(cè)韌帶損傷占絕大多數(shù)，約達85%[1-4]。 臨床表現(xiàn)主要為扭傷部位的疼痛、腫脹、瘀斑，嚴重者出現(xiàn)活動受限，若治療不及時，甚至可能長期遺留踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、內(nèi)外踝韌帶增長，最終導(dǎo)致習(xí)慣性關(guān)節(jié)扭傷[5]，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，也大大地加重了社會負擔。近年來，關(guān)于急性踝關(guān)節(jié)扭傷的治療方法很多，尋求一種有效、經(jīng)濟、安全、合理的治療方案迫在眉睫，現(xiàn)將近年來急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中西醫(yī)治療方法研究進展綜述如下。

2 急性踝關(guān)節(jié)扭傷的中醫(yī)病因病機

軟組織在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論中被認為屬于“筋”的范疇，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載有“皆屬于節(jié)”“主束骨而利關(guān)節(jié)也”，其中所說的“筋”相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖結(jié)構(gòu)中的肌肉、肌腱、韌帶、滑膜、關(guān)節(jié)囊等組織，主要起穩(wěn)定骨骼、關(guān)節(jié)的作用。 急性踝關(guān)節(jié)扭傷屬于“筋傷”，“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行”，“筋”受損傷直接影響關(guān)節(jié)的活動和功能。 其病機主要為氣滯血瘀，氣血運行全身，循環(huán)往復(fù)，一旦局部損傷將導(dǎo)致氣、血循環(huán)不暢，從而引發(fā)踝關(guān)節(jié)處的腫脹、疼痛等[6]。 《血證論》中言“氣為血之帥，血隨之而運行，血為氣之守，氣得之而靜謐”，說明氣、血互相影響，氣能行血，血亦能守氣，氣滯則血行受阻，血瘀則氣機不通，形成惡性循環(huán)，最終疼痛、腫脹持續(xù)并漸有加重。 因此，中醫(yī)認為急性踝關(guān)節(jié)扭傷主要是“氣滯血瘀證”，治療應(yīng)以活血化瘀、舒筋理氣、止痛通絡(luò)為主[7]。

3 急性踝關(guān)節(jié)扭傷的西醫(yī)損傷機制

作為人體承重最大的屈戌關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)在正常行走時承受的重力約為體重的1.25 倍， 但劇烈運動的時候踝關(guān)節(jié)承重則約為人體重的5.5 倍[8]。 因此，在日常生活和運動中，急性踝關(guān)節(jié)扭傷的發(fā)病率在全身各關(guān)節(jié)韌帶損傷中占有非常大的比重[9-12]。 踝關(guān)節(jié)是由脛腓骨的遠端、距骨以及內(nèi)、外側(cè)副韌帶共同組成的一個滑車關(guān)節(jié)，其外踝尖端較內(nèi)踝長約0.5cm。 為了適應(yīng)踝部最大限制的活動，關(guān)節(jié)囊的前后壁均薄弱而松弛，因此踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的維持更多依賴于周圍韌帶的固定作用。 踝關(guān)節(jié)韌帶又分為內(nèi)外側(cè)副韌帶，其中內(nèi)側(cè)韌帶又稱三角韌帶，是一種呈扇形的支撐踝關(guān)節(jié)最強大的韌帶，由深淺層構(gòu)成，深層包括距脛前韌帶、距脛后韌帶，在防止踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)過度的外展和外翻中起著非常重要的作用，由于其結(jié)構(gòu)強韌，因此踝關(guān)節(jié)過度外翻引起的損傷較少見。而外側(cè)副韌帶則由距腓前韌帶、跟腓韌帶和距腓后韌帶組成，限制距骨過度前移和內(nèi)翻。 相比較而言，外側(cè)韌帶較內(nèi)側(cè)韌帶更加薄弱，當踝關(guān)節(jié)跖屈時，距骨會相對往左右兩側(cè)移動，此時如若突遭往內(nèi)翻方向的暴力，韌帶易因承受超負荷的作用力而導(dǎo)致部分或完全性的損傷。有數(shù)據(jù)顯示[13-14]，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷約占該關(guān)節(jié)韌帶損傷中的85%。此類損傷應(yīng)該實行及時、有效地救治，否則會出現(xiàn)長期的慢性疼痛，甚至因關(guān)節(jié)韌帶松弛、脛腓骨與距骨發(fā)生相對位移而長期踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成反復(fù)損傷，關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連或者創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎等損傷，最終導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)功能異常。

4 治療方法

4.1 西醫(yī)治療

目前，對于踝關(guān)節(jié)韌帶沒有斷裂或損傷不重的患者，數(shù)據(jù)顯示[15-16]保守治療較手術(shù)治療更易被選擇。盡管Feng-Qi Liu[17]等對1764 例急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者經(jīng)Meta 分析， 發(fā)現(xiàn)與保守治療相比， 手術(shù)治療提高了AAS 患者AOFAS 評分和有效率， 但該研究也發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療增加了并發(fā)癥的發(fā)生率。 Cochrane 系統(tǒng)綜述[18]也因未能證明手術(shù)治療較保守治療的療效有更顯著的差異， 以及侵入性外科手術(shù)固有的其他并發(fā)癥，因此不建議對急性踝關(guān)節(jié)損傷患者進行手術(shù)。 1978年美國的運動專家Mirkin 教授提出有名的“RICE”治療原則，主要內(nèi)容包括休息(rest)、冰敷(ice)、加壓包扎(compression)和抬高患肢(elevation)，該原則一度被視為急性踝關(guān)節(jié)扭傷最推崇和最經(jīng)典的治療方法。2012年Robertson 等提出POLICE 原則， 主要包括P(Protection，保護)、OL(OptimalLoading,最佳負荷)、I(Ice，冷療)、C(Compression，加壓包扎)以及E(Elevation,抬高患肢)。 原有的R(Rest，休息)更改為OL(最佳負荷)，較RICE 原則更加強調(diào)了急性踝關(guān)節(jié)扭傷早期治療過程中， 進行適當負重和康復(fù)鍛煉的必要性和重要性。Han LH 等[19]通過對AAS 患者隨機分組， 分別運用RICE 原則和POLICE 原則處理4 周后評估兩組結(jié)果， 發(fā)現(xiàn)POLICE 原則處理組療效明顯優(yōu)于對照組。當前，人們已廣泛認為[20-22]在急性踝關(guān)節(jié)扭傷的早期治療過程中進行保護性制動，同時予以適當?shù)倪\動和鍛煉，能更有效地改善腫脹、減輕疼痛，增加關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，優(yōu)化患者整體機能，還能預(yù)防習(xí)慣性損傷的發(fā)生?？诜幬镏委熢谡麄€西醫(yī)治療中同樣占據(jù)著非常重要的部分，其中常用藥物當屬非甾體類抗炎藥，用藥方式包括口服或者外用，但其藥物的局限性以及藥物不良反應(yīng)也較常見[23-24]。 Gwendolyn Vuurberg 等[25]通過總結(jié)已有指南內(nèi)容以及新的研究指出，急性踝關(guān)節(jié)扭傷發(fā)生后使用非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以減輕疼痛和腫脹，但也存在并發(fā)癥以及一直自然愈合過程的可能。 Andrew Wohler 等[26]研究發(fā)現(xiàn)阿片類藥物因其良好的止痛效果經(jīng)常被用于肌肉骨骼的急性疼痛管理，提出應(yīng)更加規(guī)范和合理地使用，減少藥物的不良反應(yīng)。

當然，隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，更多的治療方法被證明有效和運用。 David J Chenglong Wang 等[27]通過搜索Pubmed、Embase、Cochrane 圖書館和Web of Science 數(shù)據(jù)庫進行全面文獻檢索， 發(fā)現(xiàn)與對照組相比，PRP 注射治療能明顯改善急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的踝關(guān)節(jié)背屈角度、踝關(guān)節(jié)背伸強度和小腿周長。 Morris Kahere 等[28]發(fā)現(xiàn)康復(fù)（FAKTR）聯(lián)合冷凍方法治療急性I 級和II 級反轉(zhuǎn)性踝關(guān)節(jié)扭傷后， 其疼痛評分、閾值、 平衡和本體感覺等較對照組有顯著差異。Lazaros Lazarou 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，在急性踝關(guān)節(jié)扭傷后進行本體感覺神經(jīng)肌肉促進（PNF）較平衡訓(xùn)練更能改善扭傷患者的踝關(guān)節(jié)活動度和功能表現(xiàn)。

4.2 中醫(yī)治療

4.2.1 中藥治療

宋代《圣濟總錄》記載，“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，瘀結(jié)不散，則為腫為痛”。前文說到，AAS 屬于“筋傷”，血行失常，瘀血留滯，氣血運行不暢， 因此AAS 的中藥治療以活血化瘀、 行氣止痛為主。而明代薛己在《正體類要》中言“肢體損于外，則氣血傷于肉，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，指出外傷和內(nèi)傷、局部和整體辯證的重要性。中醫(yī)還有言“外治之理，即內(nèi)治之理”，表明在辨證正確的前提下，外治同樣能取得非常顯著的療效。 因此，中藥治療AAS 同樣有內(nèi)治和外治兩種方式。楊天龍[30]通過對60 例AAS患者隨機分組，對照組予以冰敷+綁帶固定，觀察組冰敷+綁帶固定+復(fù)原活血湯， 在治療后1 天、3 天和1周進行評估，發(fā)現(xiàn)治療后觀察組各階段的VAS 評分、臨床癥候指標均優(yōu)于對照組。 宜娟娟等[31]通過對98例AAS 患者隨機對比單獨行針刺治療和針刺治療聯(lián)合芍藥甘草湯治療14 天， 發(fā)現(xiàn)聯(lián)合芍藥甘草湯組患者踝關(guān)節(jié)癥狀、功能改善更明顯，且P 物質(zhì)、神經(jīng)肽、神經(jīng)生長因子等疼痛物質(zhì)和炎癥因子水平下降更明顯。 龔華惠等[32]研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療加活血止痛中藥外敷較單獨用西藥治療的關(guān)節(jié)疼痛、瘀斑腫脹，功能積分及VAS 評分降低，AOFAS 評分升高，踝穴寬度和雙側(cè)踝關(guān)節(jié)周徑差減小更顯著。 關(guān)寧[33]對80 例AAS 患者研究發(fā)現(xiàn)，中藥通絡(luò)舒筋方熏洗治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷能夠有效緩解疼痛、腫脹等癥狀，加速康復(fù)進程?？傊?，中藥的內(nèi)、外用形式在辨證論證準確的前提下，基本都能取得非常滿意的療效。

4.2.2 手法推拿

“骨錯筋，筋出槽”，中醫(yī)筋傷學(xué)認為急性踝關(guān)節(jié)扭傷過程中存在一定程度的筋骨位置錯位，而手法推拿可以部分或完全地糾正瞬間外傷所導(dǎo)致的軟組織反轉(zhuǎn)、痙攣和受損關(guān)節(jié)的微小錯縫、組織粘連，從而解除踝關(guān)節(jié)的鎖絞，減輕軟組織的痙攣和粘連等，改善踝關(guān)節(jié)周圍的血液循環(huán)狀態(tài)，加快局部炎癥介質(zhì)的吸收，達到減輕關(guān)節(jié)腫痛、瘀斑，促進關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)。 任國慶[34]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)正骨手法聯(lián)合超短波治療與單獨使用超短波或中醫(yī)正骨手法均能明顯改善AAS 患者的Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評分、ROM 踝關(guān)節(jié)活動度，聯(lián)合使用改善較單獨使用更明顯。 唐廣君等[35]通過用運動捕捉技術(shù)量化受損關(guān)節(jié)的運動學(xué)操作特征，評估由專業(yè)醫(yī)師對60 例AAS 患者進行搖拔戳手法治療，發(fā)現(xiàn)通過搖晃、拔伸、戳按3 個動作松解踝關(guān)節(jié)韌帶肌肉、恢復(fù)正常對位，達到減輕踝關(guān)節(jié)腫痛、改善功能的目的。 艾志勤[36]通過比較推拿配合中藥治療和常規(guī)療法治療AAS，得出推拿配合中藥治療效果更好且安全性更高。Loitzun Izaola-Azkona 等[37]通過設(shè)計雙盲隨機對照試驗，發(fā)現(xiàn)距骨前后運動（MOB）能使患者獲得更好的運動功能，而腓骨遠端動員運動（MWM） 則能最有效的實現(xiàn)日常生活活動和運動功能，最終得出MWM 可能是治療急性外側(cè)踝關(guān)節(jié)扭傷最合適的選擇。 Rocco de Ruvo 等[38]通過對PubMed、PEDro、EMBASE 和CINAHL 數(shù)據(jù)庫進行相關(guān)數(shù)據(jù)搜索和分析發(fā)現(xiàn)，對急性踝關(guān)節(jié)扭傷進行手術(shù)治療與治療性運動結(jié)合使用能更大程度地改善癥狀。

4.2.3 針刺療法

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“病在筋，調(diào)之筋，筋之病，以知為數(shù)，以痛為輸”。針灸已被證明能夠刺激淋巴細胞炎性因子的分泌，應(yīng)激性損傷炎癥因子的聚集，從而緩解疼痛，還被證明能改善局部微循環(huán)，促進炎癥因子吸收，協(xié)助組織修復(fù)和愈合。因此，用針刺處理阿是穴或者筋膜結(jié)點已被廣泛用于AAS 患者的治療過程中，同時體現(xiàn)出非常顯著的療效。 蘇建偉等[39]將60 例AAS 患者隨機分為兩組，實驗組用“行氣活血”針刺法，對照組則使用超短波物理治療。 1 周后發(fā)現(xiàn)實驗組VAS 評分、AOFAS 評分均優(yōu)于對照組，證明了“行氣活血” 針刺法可明顯改善AAS 患者踝關(guān)節(jié)疼痛和活動功能。牛青松、王玲姝等[40-41]研究發(fā)現(xiàn)浮針較普通針刺治療AAS，在改善疼痛癥狀、調(diào)整結(jié)構(gòu)及恢復(fù)功能等方面效果更好。 王聰聰[42]通過對比觀察腕踝針及常規(guī)針刺治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷的即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)和治療1 周后的臨床療效， 發(fā)現(xiàn)兩組均能改善AAS 患者關(guān)節(jié)腫脹、功能障礙評分、ASI 評分等多項指標，腕踝針改善更明顯。梁瑞歌、孫婷婷等[43-44]分別通過實驗證明圍刺以及梅花針刺能減輕AAS 患者疼痛， 同時關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。還有研究[45-47]證明，AAS 患者在針刺的同時，結(jié)合患者側(cè)踝關(guān)節(jié)的運動比單純針刺有更好的治療效果。 Ai-Feng Liu 等[48]通過檢索PubMed、Embase、Cochrane 圖書館、Web of Science、 中國知識基礎(chǔ)設(shè)施、 萬方數(shù)字期刊和中國科技期刊數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進行Meta 分析， 實驗組包括單獨針灸或結(jié)合傳統(tǒng)療法，對照組包括不治療、安慰劑或傳統(tǒng)療法，評估指標包括Kofoed 評分(主)、視覺模擬評分、疼痛持續(xù)時間、止痛藥的使用、踝關(guān)節(jié)周長、有效率、治愈率和不良時間等， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺能顯著減輕AAS 患者疼痛（P=0.02），提高治愈率（P=0.004）。

4.2.4 刺絡(luò)拔罐

刺絡(luò)拔罐是中醫(yī)治療急性踝關(guān)節(jié)扭傷中比較經(jīng)典的手段，主要通過局部針刺拔罐后放血，從局部清理毒素，調(diào)理氣機。 《素問》曰：“病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)”，“血有余，則瀉其盛經(jīng)出其血”。 錢雅妮等[49]將60 例AAS 患者隨機分為治療組和對照組， 每組30人，實驗組采用刺絡(luò)拔罐結(jié)合溫針灸治療，而對照組予以PRICE 原則配合特定電磁波治療（TDP），發(fā)現(xiàn)治療后實驗組的踝關(guān)節(jié)癥狀積分（ASI）和視覺模擬評分（VAS）均明顯優(yōu)于對照組。 王盈云[50]研究發(fā)現(xiàn)踝三針結(jié)合刺絡(luò)拔罐能明顯改善AAS 患者的VAS 評分、腫脹程度、AOFAS 踝-后足功能評分。莫愛群等[51]通過研究證明了毫火針加刺絡(luò)拔罐治療AAS 較常規(guī)保護、休息、冰敷、加壓、抬高患肢等處理有更顯著的臨床治療效果。

5 小結(jié)

綜上所述，近年來急性踝關(guān)節(jié)扭傷患者的治療方式很多， 除了少部分損傷嚴重的患者需手術(shù)治療外，AAS 患者主要以保守治療為主。西醫(yī)的處理方式目前以POLICE 原則為基礎(chǔ)，輔以活血、鎮(zhèn)痛等藥物治療；而中醫(yī)在AAS 患者的治療過程中則占了非常大的比例，不僅有中藥內(nèi)服、外用活筋通絡(luò)，手法推拿減輕組織結(jié)構(gòu)的粘連，改善局部循環(huán)和骨與骨的相對位置結(jié)構(gòu)，還可通過針灸減輕局部炎癥反應(yīng)，提高疼痛閾值，促進局部炎性滲出的吸收等作用， 在AAS 的治療過程中發(fā)揮了重要作用。 但是，無論是西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療，都存在優(yōu)劣，因此臨床中聯(lián)合使用占多數(shù)。但目前仍存在一些問題：一是目前臨床上聯(lián)合治療方法很多，通過研究證明有效，但樣本量都不大，說服力度不夠，且每種組合適應(yīng)的患者條件并不明確，不適合大范圍推廣； 二是關(guān)于AAS 患者治療過程中療效的評估，國內(nèi)外均以疼痛、腫脹、功能改善等主觀評分為主，缺少客觀的評價指標，增大了實驗誤差，使評估過程缺乏確切性和權(quán)威性，因此，尋找一種客觀的療效評估指標以及一種高效的治療方案也成為未來發(fā)展的一項重要內(nèi)容。