夏建峰, 胡永任, 鄧世財(cái), 黃澤和, 陳松

胎盤絨毛異常侵襲至底蛻膜之外的疾病被定義為胎盤植入性疾病(placenta accreta spectrum disorder,PAS),根據(jù)侵襲深度不同,可分為黏連型胎盤植入(placenta accreta,PA)、植入型胎盤植入(placenta increta,PI)和穿透型胎盤植入(placenta percreta,PP)三種類型[1]。近年來,隨著剖宮產(chǎn)率增加,PAS的發(fā)病率出現(xiàn)增高趨勢(shì)[2]。由于PAS可導(dǎo)致分娩后出血,嚴(yán)重的可能導(dǎo)致子宮切除,甚至孕產(chǎn)婦死亡等不良結(jié)局,并且胎盤植入的深度與孕產(chǎn)婦不良預(yù)后的嚴(yán)重程度密切相關(guān)[2]。所以產(chǎn)前及時(shí)、準(zhǔn)確診斷PAS及其類型,可以有效指導(dǎo)和優(yōu)化產(chǎn)婦的個(gè)體化治療策略,避免不良結(jié)局的發(fā)生,在孕產(chǎn)期間具有重要意義。目前,PAS的產(chǎn)前影像診斷方法主要為超聲及MRI檢查。超聲具有便捷、經(jīng)濟(jì)、分辨率高等優(yōu)勢(shì),是PAS產(chǎn)前檢查的主要手段。然而,患者體質(zhì)、胎盤位置、操作員經(jīng)驗(yàn)及超聲穿透力、視野等因素會(huì)嚴(yán)重影響超聲檢查結(jié)果。在超聲檢查不確定時(shí),多選擇MRI作為臨床評(píng)估的補(bǔ)充手段。MRI具有較高的軟組織分辨率及對(duì)比度,可實(shí)現(xiàn)整個(gè)胎盤-子宮肌層界面的精細(xì)可視化評(píng)價(jià)。然而,MRI與超聲檢查一樣,在診斷上也具有較明顯的主觀性。為了降低影像醫(yī)生在診斷PAS時(shí)的主觀依賴性,近年來有學(xué)者提出了影像評(píng)分系統(tǒng)及影像組學(xué)的研究方法。相對(duì)于影像組學(xué)的復(fù)雜、繁瑣,影像評(píng)分系統(tǒng)具有方便、簡(jiǎn)單、快捷的優(yōu)勢(shì)。已有研究表明影像評(píng)分系統(tǒng)對(duì)PAS具有良好的診斷性能[3-5],并且具有較好的可重復(fù)性[3,6]。2020年腹部放射學(xué)會(huì)(society of abdominal radiology,SAR)和歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(european society of urogenital radiology,ESUR)的聯(lián)合共識(shí)聲明提出了診斷PAS的11個(gè)MRI征象,其中有7個(gè)征象已達(dá)成共識(shí)[1]。本研究探討這11個(gè)MRI征象并結(jié)合臨床相關(guān)因素,構(gòu)建MRI+臨床的評(píng)分系統(tǒng),并分析其在預(yù)測(cè)PAS中的價(jià)值,旨在為臨床提供可靠的參考依據(jù)。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性搜集2006年至2022年我院收治的孕產(chǎn)婦的病例資料,按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選。病例納入標(biāo)準(zhǔn):①2016年1月至2022年10月于我院行胎盤MRI檢查的孕婦;②孕周28～42周;③無MRI檢查禁忌癥。病例排除標(biāo)準(zhǔn):①雙胎或多胎妊娠者;②胎兒死亡或發(fā)育畸形者;③圖像質(zhì)量不佳影響觀察者;④影像資料不全者;⑤臨床、手術(shù)或病理資料不全者。本研究最終入組132例患者,孕婦年齡19～47歲,平均年齡(32.9±5.1)歲;行MRI檢查時(shí)孕周為28～41周,平均孕周為(35.6±2.8)周。根據(jù)臨床、手術(shù)與病理相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)分為非PAS組(80例)及PAS組(52例),其中PAS組又分為PA亞組(25例)及PI/PP亞組(27例)。采用臨床、手術(shù)與病理相結(jié)合的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6,7]:①非PAS:胎盤可自行完整娩出或在應(yīng)用宮縮劑和胎盤牽引的情況下完整娩出;②PA:臨床提示胎盤剝離不完整,需人工剝離和/或病理提示胎盤絨毛侵入子宮肌層表面,底蛻膜缺失;③PI:臨床提示胎盤植入部分人工剝離困難,需要鉗刮術(shù)清除,有大量出血和/或病理提示絨毛侵入子宮肌層;④PP:臨床術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤侵犯子宮漿膜層及子宮漿膜外組織和/或病理提示絨毛達(dá)漿膜層或漿膜層外組織。

2.檢查方法

MRI檢查采用德國(guó)西門子1.5T MRI掃描儀(MAGNETOM_ESSENZA),四通道相控陣體線圈,受檢者掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部。檢查前叮囑孕婦憋尿。T2WI-blade序列掃描參數(shù): TR 2200 ms, TE 90 ms,視野320 mm×320 mm,掃描層厚6 mm,層間距1.2 mm。T2WI-haste序列掃描參數(shù):TR 1400 ms,TE 80 ms,視野380 mm×380 mm,掃描層厚6 mm,層間距1.2 mm。T1WI掃描采用fl2d序列,掃描參數(shù):TR 170 ms,TE 4.76 ms,掃描層厚6 mm,層間距1.2 mm,視野380 mm×320 mm。DWI掃描采用ep2d_diff序列,掃描參數(shù):TR 4300 ms,TE 98 ms,視野260 mm×260 mm,掃描層厚4.5 mm,層間距1.35 mm,b值取50、800 s/mm2。

3.臨床及影像分析方法

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):采用1～5分的評(píng)分方法對(duì)臨床相關(guān)因素及MRI征象進(jìn)行評(píng)分(表1)。臨床相關(guān)因素:孕次、產(chǎn)次、胎盤位置、子宮手術(shù)史。11個(gè)MRI征象[1]:①T2WI胎盤內(nèi)低信號(hào)帶;②胎盤/子宮膨出;③T2WI低信號(hào)線消失;④子宮肌層變薄;⑤膀胱壁中斷;⑥局部外生團(tuán)塊;⑦胎盤床異生血管;⑧胎盤內(nèi)信號(hào)不均勻;⑨胎盤不對(duì)稱增厚/形狀 ,⑩胎盤缺血性梗死,胎盤內(nèi)異常血管。其中前7個(gè)為共識(shí)征象。由2位具有10年以上泌尿生殖系統(tǒng)MRI影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行評(píng)分,在經(jīng)過1個(gè)月的集中培訓(xùn)并熟悉掌握診斷PAS的11個(gè)MRI征象判讀后,在不知孕婦臨床情況的前提下,各自獨(dú)立回顧分析132例胎盤MRI圖像,并對(duì)這11個(gè)MRI征象進(jìn)行評(píng)分。以2位醫(yī)師評(píng)分的平均值為最后得分,并分別計(jì)算11個(gè)MRI征象總評(píng)分及7個(gè)共識(shí)征象的總評(píng)分。

表1 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

2位醫(yī)師在MRI的11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分評(píng)價(jià)方面的一致性極好(ICC值均大于0.9,P<0.05),可以取2位醫(yī)師評(píng)分總分的平均值為最終得分。

孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分、子宮手術(shù)史評(píng)分、胎盤位置評(píng)分、11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分在非PAS組與PAS組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 非PAS組與PAS組臨床及影像參數(shù)比較

孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分與PAS呈弱正相關(guān),子宮手術(shù)史評(píng)分、胎盤位置評(píng)分與PAS呈中等正相關(guān),11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分與PAS呈強(qiáng)正相關(guān),其中7個(gè)共識(shí)征象總分相關(guān)性最高(r=0.635,P<0.05,表2)。

孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分、子宮手術(shù)史評(píng)分、胎盤位置評(píng)分、11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分預(yù)測(cè)PAS的AUC分別為0.625、0.684、0.778、0.741、0.868、0.875(P<0.05,表3、圖1a)。此外,11個(gè)征象總分與7個(gè)共識(shí)征象總分這兩個(gè)MRI參數(shù)的AUC差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.691,P=0.49)。

圖1 a) 孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分、子宮手術(shù)史評(píng)分、胎盤位置評(píng)分、11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分預(yù)測(cè)PAS的ROC曲線; b) MRI+臨床診斷模型在非PAS組、PA亞組、PI/PP亞組的各組間差異的兩兩比較; c) MRI+臨床診斷模型預(yù)測(cè)非PAS組與PAS組、非PAS組與PA亞組、PA亞組與PI/PP亞組的ROC曲線。

表3 各參數(shù)預(yù)測(cè)PAS的效能

對(duì)非PAS與PAS兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)行二元Logistics回歸分析(向后有條件法),得出預(yù)測(cè)PAS的MRI+臨床診斷模型:Logistic(P)=0.638×子宮手術(shù)史評(píng)分+0.303×7個(gè)共識(shí)征象總分-8.864(表4)。該診斷模型與胎盤植入深度具有強(qiáng)正相關(guān)性(r=0.717,P<0.001)。并且該診斷模型在非PAS組、PA亞組與PI/PP亞組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=68.259,P<0.001)。采用Bonferroni法校正顯著性值的事后兩兩比較發(fā)現(xiàn),該診斷模型在非PAS組與PA亞組(P<0.001)、PA亞組與PI/PP亞組(P=0.004)、非PAS組與PI/PP亞組(P<0.001)之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(圖1b)。

表4 二元Logistics回歸分析

MRI+臨床診斷模型在預(yù)測(cè)PAS組與非PAS組、非PAS組與PA亞組、PA亞組與PI/PP亞組的ROC曲線下面積分別為0.892、0.795、0.871(P<0.05,表5、圖1c、圖2)。

圖2 女,39歲,孕34周,穿透型胎盤植入(PP)。a) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤/子宮膨出(箭);b) 矢狀面T2WI-blade FS序列示低信號(hào)線消失(黑箭),子宮肌層變薄(白箭);c) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤內(nèi)異常血管(長(zhǎng)箭),膀胱帳篷樣改變(短箭);d) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤不對(duì)稱增厚/形狀,胎盤床異生血管(箭);e) 矢狀面T2WI-blade FS序列示胎盤內(nèi)信號(hào)不勻,胎盤內(nèi)低信號(hào)帶(黑箭),胎盤床異生血管(白箭);f) 矢狀面T2WI-blade FS序列示完全性前置胎盤(箭)。

表5 MRI+臨床診斷模型預(yù)測(cè)PAS及其深度的效能

討 論

評(píng)分系統(tǒng)通過賦予每個(gè)參數(shù)相應(yīng)分值,達(dá)到量化評(píng)價(jià)的目的,在一定程度上能降低診斷醫(yī)師的主觀性。由于多孕、多產(chǎn)、子宮手術(shù)史及前置胎盤等是PAS的危險(xiǎn)因素[8],所以本研究將孕次、產(chǎn)次、子宮手術(shù)史及胎盤位置納入為臨床相關(guān)因素進(jìn)行評(píng)分,與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9,10]。此外,國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道并證明了MRI評(píng)分系統(tǒng)可以用于預(yù)測(cè)PAS,然而這些MRI評(píng)分系統(tǒng)所用的評(píng)分方法及MRI征象沒有達(dá)成共識(shí)[3,4,9,11]。本研究所用的評(píng)分方法為1～5分評(píng)分法,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致[11]。相對(duì)于0～2分的評(píng)分系統(tǒng)[4,10],1～5分的評(píng)分系統(tǒng)能更好地反映出診斷醫(yī)師在評(píng)判MRI征象時(shí)的主觀傾向性。與既往研究不同,本研究所用于構(gòu)建評(píng)分系統(tǒng)的11個(gè)MRI征象,均有明確的定義和解釋說明,并且具有規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的表述,所以具備很好的可普及性及較高的可信度。值得一提的是膀胱帳篷征也被認(rèn)為是診斷PAS的MRI征象[12,13],并且有研究認(rèn)為膀胱帳篷征、胎盤凸向膀胱、膀胱子宮間隙過多血管等對(duì)鑒別PAS是否侵犯膀胱有一定價(jià)值[13]。但這些征象并沒有得到聯(lián)合共識(shí)聲明的認(rèn)可。最后,評(píng)價(jià)一個(gè)診斷方法是否適用于臨床的前提條件是良好的可重復(fù)性。本項(xiàng)研究中兩位醫(yī)師對(duì)11個(gè)MRI征象評(píng)分具備很好的可重復(fù)性(ICC>0.9),表明本研究構(gòu)建的MRI評(píng)分系統(tǒng)是一個(gè)可重復(fù)性高、可靠性強(qiáng)的評(píng)估手段,可以運(yùn)用于臨床。

本研究結(jié)果表明PAS組的孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分、子宮手術(shù)史評(píng)分及胎盤位置評(píng)分均大于非PAS組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分與PAS呈弱正相關(guān),子宮手術(shù)史評(píng)分、胎盤位置評(píng)分與PAS呈中等正相關(guān)。表明多孕、多產(chǎn)有可能會(huì)增加PAS的風(fēng)險(xiǎn),如有流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史及前置胎盤,則該孕婦罹患PAS的可能性會(huì)增大。Tadayon等[8]在回顧分析了739例患者的資料后,也證實(shí)了剖宮產(chǎn)史、前置胎盤及大于3次的孕產(chǎn)史是PAS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,其中剖宮產(chǎn)史的OR值最高(OR=52.55)。此外本研究還發(fā)現(xiàn)孕次評(píng)分、產(chǎn)次評(píng)分、子宮手術(shù)史評(píng)分及胎盤位置評(píng)分在預(yù)測(cè)PAS的研究中具有一定價(jià)值,而且子宮手術(shù)史評(píng)分的AUC最高(AUC=0.778)。所以既往子宮手術(shù)史是PAS最重要的臨床危險(xiǎn)因素,其中又以剖宮產(chǎn)史為最。而且剖宮產(chǎn)次數(shù)越多,發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)越大,此外,剖宮產(chǎn)后疤痕子宮發(fā)生PAS的風(fēng)險(xiǎn)加倍[8]。這就提示臨床在選擇剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)需要慎重考慮。

在本研究中PAS組的11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分均高于非PAS組,并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時(shí)11個(gè)征象總分(r=0.623)及7個(gè)共識(shí)征象總分(r=0.635)均與PAS具有強(qiáng)正相關(guān)性。表明11個(gè)征象總分及7個(gè)共識(shí)征象總分的分值越大,則該孕婦罹患PAS的風(fēng)險(xiǎn)越大,反之亦然。當(dāng)7個(gè)共識(shí)征象總分的閾值為18.25時(shí),其診斷PAS的AUC為0.875,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[4],并且敏感度有所提高。表明基于MRI的評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)PAS的應(yīng)用中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。然而Ren等[3]以胎盤局部外生團(tuán)塊、胎盤床異生血管、胎盤內(nèi)信號(hào)不均及胎盤內(nèi)T2WI低信號(hào)帶這四個(gè)MRI征象構(gòu)建評(píng)分系統(tǒng),結(jié)果表明該評(píng)分系統(tǒng)診斷PAS的AUC僅為0.75,低于本研究。提示在構(gòu)建評(píng)分系統(tǒng)時(shí),選擇合適的、可靠的MRI征象,具有重要意義。另外,本研究發(fā)現(xiàn)11個(gè)征象總分與7個(gè)共識(shí)征象總分預(yù)測(cè)PAS的診斷效能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.691,P=0.49)。相對(duì)于11個(gè)征象的繁瑣,7個(gè)共識(shí)征象具有更強(qiáng)的簡(jiǎn)便性及實(shí)用性。所以在臨床工作中應(yīng)優(yōu)先使用7個(gè)共識(shí)征象MRI評(píng)分系統(tǒng)來預(yù)測(cè)PAS。

進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn),7個(gè)共識(shí)征象總分及子宮手術(shù)史評(píng)分是預(yù)測(cè)PAS的獨(dú)立因素,由兩者構(gòu)建MRI+臨床評(píng)分系統(tǒng)的診斷模型預(yù)測(cè)PAS的AUC為0.892,敏感度為78.8%,特異度為83.8%(P<0.001)。另外該診斷模型在非PAS組、PA組及PI/PP組的三亞組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,并且該診斷模型與PAS的植入深度具有強(qiáng)正相關(guān)性(r=0.717,P<0.001)。表明如果該診斷模型評(píng)分越高,則孕婦胎盤植入的嚴(yán)重程度可能越大,那么其不良預(yù)后結(jié)局的危害程度也可能越大。ROC曲線分析結(jié)果顯示,MRI+臨床評(píng)分系統(tǒng)的診斷模型可以鑒別PAS植入深度類型。其中,鑒別非PAS組與PA組的AUC為 0.795,稍低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[14]。另外,鑒別PA組與PI/PP組的AUC為0.871,亦稍低于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[10,14]。筆者分析后認(rèn)為可能是本研究的PAS組樣本較少所導(dǎo)致的。隨著研究的不斷深入,有研究認(rèn)為MRI評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)孕產(chǎn)婦臨床不良結(jié)局方面也具有較高的研究?jī)r(jià)值[9]?？傊?MRI評(píng)分系統(tǒng)在預(yù)測(cè)PAS的應(yīng)用中具有重要價(jià)值。

本研究具有以下局限性:首先,這是一項(xiàng)回顧性研究,研究人群主要為臨床判斷具有高 PAS 風(fēng)險(xiǎn)的患者,因此樣本數(shù)據(jù)可能會(huì)有偏差;其次,由于本研究的樣本量較少,因此統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能出現(xiàn)偏差。

綜上所述,基于MRI及臨床相關(guān)因素的評(píng)分系統(tǒng)可以較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)PAS及其植入深度,具有重要的應(yīng)用價(jià)值,可以為臨床提供參考信息。