王金濤,廖喜琳,吳嘉慧,李雨航

人口老齡化已成為世界各個國家普遍存在的一種社會現(xiàn)象,并且老年人受到諸多疾病的影響,這些疾病逐漸引起了人們的廣泛關(guān)注。腦卒中是一種急性腦血管疾病,是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一組疾病,發(fā)病率、致殘率、死亡率和復(fù)發(fā)率均較高[1]。隨著病人年齡的增長,腦卒中的發(fā)病率逐年上升。同時,病人經(jīng)常伴有吞咽、意識、偏癱等神經(jīng)功能缺損,發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性增加。營養(yǎng)不良是指由于缺乏營養(yǎng)而導(dǎo)致的一種狀態(tài),這種狀態(tài)會導(dǎo)致身體成分和身體細(xì)胞數(shù)量的改變,從而導(dǎo)致身體和精神功能的下降以及疾病的臨床結(jié)果變差[2]。營養(yǎng)不良是腦卒中后的常見并發(fā)癥,有研究表明營養(yǎng)不良會使卒中病人的病情變得更加嚴(yán)重,對其功能恢復(fù)造成了一定的影響,延長住院時間,甚至提高其病死率[3]。因此,本文闡述營養(yǎng)對老年腦卒中病人的重要性,對老年腦卒中病人營養(yǎng)不良的影響因素、篩查與評估、干預(yù)措施進(jìn)行綜述,以期為臨床判斷、制訂干預(yù)方案提供相關(guān)參考依據(jù)。

1 營養(yǎng)對老年腦卒中病人的重要性

雖然腦卒中病人的營養(yǎng)狀況往往被忽視,但住院時其營養(yǎng)不良的患病率約為20%[4]。然而,急性腦卒中后營養(yǎng)不良的患病率與病前相比差異很大(6.1%～62%)[5]。這種廣泛的范圍歸因于不同的評估時間、病人的特征以及最重要的營養(yǎng)評估方法[6]。急性腦卒中前后的營養(yǎng)不良差距之大導(dǎo)致其住院時間延長、功能不良以及腦卒中后3～6個月死亡率增加[7]。Westendorp等[8]研究發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的缺血性和出血性腦卒中病人患壓力性損傷、呼吸道感染和尿路感染的概率更高。一次食品安全試驗(yàn)飼料或普通飲食(FOOD)試驗(yàn)合作跟蹤了2 955例腦卒中病人,其中279例營養(yǎng)不良,在這21%的病人中,23%的病人出現(xiàn)感染,4%的病人出現(xiàn)壓力性損傷,4%的人出現(xiàn)胃腸道出血,并且營養(yǎng)不良對醫(yī)療資源造成了巨大負(fù)擔(dān),是住院費(fèi)用的重要決定因素[9]。此外,營養(yǎng)不良人群的死亡率(37%)與營養(yǎng)狀況正常的病人(21%)相比死亡率更高[10]。因此,針對營養(yǎng)不良進(jìn)行定期篩查和評估并且進(jìn)行及時的營養(yǎng)干預(yù)對于病人加速康復(fù)至關(guān)重要。

2 老年腦卒中病人營養(yǎng)不良的影響因素

2.1 吞咽困難

吞咽困難是腦卒中病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要危險因素,發(fā)生率為8.1%～80%,是卒中病人最常見的并發(fā)癥,也是營養(yǎng)不良的主要原因,尤其是老年病人[11]。在腦卒中的急性期,30%～50%的病人會發(fā)生吞咽障礙,從而引起吸入性肺炎,繼而發(fā)生營養(yǎng)不良的人數(shù)增加12倍[12]。Fang等[13]認(rèn)為吞咽困難是導(dǎo)致進(jìn)食困難、營養(yǎng)不良、代謝紊亂的重要原因。Matsumoto等[14]同樣認(rèn)為腦卒中病人的營養(yǎng)不良與吞咽困難密切相關(guān),而且還指出病人吞咽困難問題的改善對提高卒中后病人的身體功能、日常生活活動能力和生活質(zhì)量至關(guān)重要。然而,臨床上吞咽困難所致的心理問題也需要引起足夠重視,由于吞咽困難病人難以忍受吞咽過程的痛苦,或者害怕出現(xiàn)嗆咳癥狀,從而會產(chǎn)生拒絕進(jìn)食的心理,增加營養(yǎng)不良的發(fā)生。因此,需要更多地關(guān)注吞咽困難病人的精神和心理問題,減輕病人的負(fù)性心理,進(jìn)而提高病人的食欲,增加食物攝入量。

2.2 入院時營養(yǎng)狀況差

研究發(fā)現(xiàn),病人入院時營養(yǎng)狀況差是發(fā)展為營養(yǎng)不良的基礎(chǔ),肺炎、感染和胃腸道出血的易感性增加,這些都增加了病人的營養(yǎng)需求[15]。Hao等[16]認(rèn)為入院時出現(xiàn)營養(yǎng)狀況差的病人在住院期間往往有更多的并發(fā)癥,如肺炎、其他感染、壓力性損傷和消化道出血,從而導(dǎo)致住院時間更長,住院費(fèi)用更高。Sato等[17]研究發(fā)現(xiàn),入院時營養(yǎng)狀況差抑制卒中后軀干功能的恢復(fù)、行動遲緩、臉部或胳膊軟弱無力,嚴(yán)重影響自主性飲食,使得營養(yǎng)不良發(fā)病率上升。由此可見,確保腦卒中病人入院時良好的營養(yǎng)狀況,對減輕病人入院后的營養(yǎng)不良問題至關(guān)重要,因此需要采取更多的措施提高老年腦卒中病人定期進(jìn)行營養(yǎng)狀況檢測的依從性,以及規(guī)范病人日常生活中的營養(yǎng)搭配。

2.3 腦卒中反復(fù)發(fā)作

研究發(fā)現(xiàn),腦卒中發(fā)作次數(shù)多會出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)缺陷,如認(rèn)知障礙、抑郁、焦慮、視覺語言的缺陷等,尤其是自食其力障礙,這都可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良[18]。同樣腦卒中反復(fù)發(fā)作時,出現(xiàn)長期焦慮、抑郁,導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌因素如下丘腦、垂體、腦干等可能受到影響,水、電解質(zhì)平衡被破壞,Hua等[19]支持此觀點(diǎn),認(rèn)為由于腦卒中反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致長期抑郁進(jìn)而對腦卒中后病人的功能恢復(fù)和生活質(zhì)量產(chǎn)生影響,還會對機(jī)體下丘腦-垂體-腎上腺素的分泌水平產(chǎn)生影響,從而對食欲造成影響,并產(chǎn)生心理性厭食。因此,需要減少腦卒中發(fā)作的次數(shù),從而減少抑郁、焦慮情緒的出現(xiàn),恢復(fù)病人的食欲,減少營養(yǎng)不良情況的發(fā)生。此外,Sabbouh等[20]同樣認(rèn)為由于腦卒中反復(fù)發(fā)作出現(xiàn)的認(rèn)知障礙、視覺、語言和言語缺陷的情況會阻礙病人關(guān)于食物偏好和飽腹感的有效溝通,從而導(dǎo)致營養(yǎng)不良。Mould[21]研究發(fā)現(xiàn)隨著病人卒中的反復(fù)發(fā)作會導(dǎo)致病人患病時間延長、患肢肢體癱瘓、行動遲緩,嚴(yán)重影響自主進(jìn)食,使?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生率增加。因此,對于腦卒中病人務(wù)必定期進(jìn)行復(fù)查,養(yǎng)成良好的日常生活習(xí)慣,積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉,避免腦卒中疾病的反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致更多并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 腸內(nèi)營養(yǎng)

腦卒中病人住院期間為了減少營養(yǎng)不良的發(fā)生,進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)起到了關(guān)鍵的作用,研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)為無法保持足夠的口服攝入量以滿足其營養(yǎng)需求的個體提供關(guān)鍵的宏量和微量營養(yǎng)素,有效減少了營養(yǎng)不良的發(fā)生[22]。但是對于腸內(nèi)營養(yǎng)啟動的時間過早或者過晚而出現(xiàn)了一些影響營養(yǎng)狀況的問題。Yamada[23]研究發(fā)現(xiàn),過早腸內(nèi)營養(yǎng)不能補(bǔ)充處于高分解代謝狀態(tài)的大量總蛋白質(zhì)損失,此外與簡單的葡萄糖溶液相比,過早的管飼也可能在第4天～第14天的急性期破壞氮平衡。同樣,研究發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)的啟動時間和持續(xù)時間是腹瀉發(fā)生的常見因素,腹瀉的發(fā)生不僅可能降低治療效果,延長住院時間,而且還可能誘發(fā)電解質(zhì)紊亂,加重營養(yǎng)不良,甚至可能危及生命[24]。Rowat[25]指出盡管腸內(nèi)喂養(yǎng)是有效的,但過早的經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)(NGT)和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)都會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥,這些并發(fā)癥可能會超過益處。由此可見,給予腸內(nèi)營養(yǎng)的時間在不同情況腦卒中病人中的適用性有待進(jìn)一步研究,選擇何時進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)需針對病人個體化進(jìn)行評估,今后需研制適合腦卒中病人營養(yǎng)風(fēng)險篩查的特異性評估工具。

2.5 腦卒中合并其他疾病的影響

老年腦卒中病人普遍存在一種甚至多種的其他疾病,如高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病,正是這些疾病可致病人機(jī)體消耗增加,合成代謝障礙,導(dǎo)致其應(yīng)對疾病的耐受力較差,嚴(yán)重影響病人的營養(yǎng)狀況,Sabbouh等[20]指出糖尿病、高血壓分別導(dǎo)致病人入院營養(yǎng)不良風(fēng)險增加了58%和71%。在腦卒中急性期呼吸的中樞控制受到意識改變、腦水腫和腦干呼吸中樞直接損傷的影響,呼吸模式異常和氣道保護(hù)喪失導(dǎo)致誤吸以及肺炎的發(fā)生[26],進(jìn)一步發(fā)生感染,感染后機(jī)體對蛋白質(zhì)需求增加,營養(yǎng)不良發(fā)生率明顯提升。腦卒中病人可能存在意識障礙,研究發(fā)現(xiàn)意識障礙病人常出現(xiàn)神經(jīng)源性吞咽困難,其最明顯的臨床并發(fā)癥是誤吸,也可能存在慢性癥狀,包括體重減輕、口腔分泌物過多和吸入性肺炎[27],而這些癥狀的發(fā)生會減少病人的食物攝入量并導(dǎo)致營養(yǎng)不良。因此,積極治療腦卒中疾病的同時,也要加大對于其他疾病的關(guān)注,積極治療,避免更多并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

2.6 其他

研究發(fā)現(xiàn),年齡、性別是老年腦卒中病人營養(yǎng)不良的獨(dú)立影響因素[28]。翁敏等[29]指出由于消化系統(tǒng)功能降低以及咀嚼、吞咽等方面的問題,老年人是出現(xiàn)營養(yǎng)不良的高風(fēng)險人群。姚韋羽等[30]研究指出,在傳統(tǒng)的觀念中女性老年病人存在著更嚴(yán)重的營養(yǎng)不良現(xiàn)象,在家庭中她們的經(jīng)濟(jì)地位是低下的,而且女性承擔(dān)著家庭中的照顧角色,很容易忽略自己的營養(yǎng)問題。此外,有研究發(fā)現(xiàn)病人得不到好的照顧、有惡性腫瘤、康復(fù)遲緩、有嚴(yán)重的酗酒史都與營養(yǎng)不良有關(guān),而且由于老年腦卒中病人伴隨認(rèn)知障礙,病人出現(xiàn)許多微量元素的缺乏,如抗氧化劑(維生素A、維生素C、維生素E、鋅)、B族維生素、維生素D[31]。腦卒中病人患抑郁癥很常見,而處方抗抑郁藥有很多副作用,會影響食欲,如惡心、嘔吐以及乏力的癥狀,導(dǎo)致腦卒中病人可能在進(jìn)食時感到疲勞,導(dǎo)致過早停止進(jìn)食。以上這些都是腦卒中病人發(fā)生營養(yǎng)不良不可忽視的影響因素,需要引起足夠的重視。

3 老年腦卒中營養(yǎng)不良的篩查與評估

3.1 營養(yǎng)不良的篩查和評估

對老年腦卒中病人定期進(jìn)行營養(yǎng)的篩查和評估,并盡早地進(jìn)行干預(yù),可以有效改善病人的營養(yǎng)狀況。研究發(fā)現(xiàn),盡早對腦卒中病人的營養(yǎng)狀況進(jìn)行篩查和評估,并對存在營養(yǎng)風(fēng)險或營養(yǎng)不良的病人及時合理地進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)可以有效促進(jìn)腦卒中病人的康復(fù)[32]。臨床已經(jīng)開發(fā)了一些用于篩查營養(yǎng)不良的臨床量表,還開發(fā)了其他篩查和評估的量表用于定義營養(yǎng)不良的嚴(yán)重程度,常用的篩查工具如營養(yǎng)風(fēng)險篩查-2002(NRS-2002)、迷你營養(yǎng)評估簡表(MNA-SF)、營養(yǎng)不良通用篩查測試(MUST)、營養(yǎng)不足篩查工具(MST)和短期營養(yǎng)評估問卷(SNAQ)[33]。還有可用于營養(yǎng)狀態(tài)評估的人體測量是體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、三頭肌皮膚厚度以及手臂和小腿周長測量,對于無法行動的病人來說,測量體重和BMI是很困難的,這些病人的三頭肌皮膚厚度或手臂中圍可以測量,但也應(yīng)該考慮到由于腦卒中病人存在水腫和萎縮,這些測量可能會產(chǎn)生誤導(dǎo)[33]。生化實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及超敏C-反應(yīng)蛋白、補(bǔ)體C3、皮質(zhì)醇水平等也用于判定營養(yǎng)不良[34]。然而,各營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具針對不同類型的腦卒中病人,如重癥腦卒中病人、社區(qū)卒中人群等,其特異性還需進(jìn)行大量的試驗(yàn)來驗(yàn)證,而且以上篩查工具都不是根據(jù)腦卒中的疾病、營養(yǎng)特點(diǎn)研發(fā),后續(xù)的研究應(yīng)結(jié)合卒中?？迫巳禾攸c(diǎn),開發(fā)專門適用于腦卒中病人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具。

3.2 吞咽困難的篩查

腦卒中病人吞咽困難的早期診斷對于預(yù)防并發(fā)癥(主要是肺炎)非常重要。研究表明,未進(jìn)行吞咽篩查的腦卒中病人的肺炎發(fā)病率高于篩查病例[35]。篩查前應(yīng)評估病人的意識、配合水平、姿勢控制(在幫助下坐直的能力)、口腔衛(wèi)生和分泌物控制以及自主咳嗽能力。腦卒中病人的吞咽困難可以通過床邊篩查和臨床評估測試進(jìn)行診斷,吞咽困難的潛在指標(biāo)包括意識受損、失語癥、垂體、構(gòu)音障礙、嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損、明顯的面癱、咽部感覺下降、咳嗽以及吞咽后的聲音變化[36]。常用的篩查方法包括床旁吞咽障礙篩查、電視透視下吞咽能力檢查(VFSS)、纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估(FEES)[33]。因此,選擇合適的篩查方法,積極做好吞咽功能檢查,避免因未及時發(fā)現(xiàn)病人吞咽困難而出現(xiàn)多種并發(fā)癥。

4 老年腦卒中營養(yǎng)不良的干預(yù)措施

4.1 吞咽困難的早期康復(fù)

吞咽困難的早期康復(fù)包括恢復(fù)性方法、補(bǔ)償性技術(shù)和適應(yīng)性方法。1)恢復(fù)方法的目的是促進(jìn)吞咽功能的改善,恢復(fù)方法包括加強(qiáng)吞咽肌肉和口咽協(xié)調(diào)的動作鍛煉,如感覺運(yùn)動練習(xí)、舌頭運(yùn)動練習(xí)、咀嚼練習(xí)和喉部內(nèi)收練習(xí)[37]。2)補(bǔ)償方法的目的是在不糾正潛在神經(jīng)肌肉缺陷和預(yù)防誤吸的情況下提高吞咽的安全性,姿勢操作的例子包括下巴收屈、頭部屈曲和將頭部轉(zhuǎn)向虛弱的咽側(cè)(偏癱側(cè))等動作[35]。3)飲食調(diào)節(jié)、增稠劑、腸管喂養(yǎng)和PEG喂養(yǎng)是適應(yīng)性的方法。其他治療方法包括增稠劑、改變飲食(改用軟性飲食和強(qiáng)化飲食)以及在無法通過經(jīng)口途徑滿足每日熱量和蛋白質(zhì)需求的情況下立即開始腸內(nèi)喂養(yǎng)[36]。然而,目前由于我國存在著卒中護(hù)理人員的康復(fù)專業(yè)理論與技能不足,康復(fù)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)、考核、認(rèn)證無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等問題,早期康復(fù)護(hù)理在臨床上并沒有得到規(guī)范性的指導(dǎo)和應(yīng)用,因此提高康復(fù)?？谱o(hù)士的整體素質(zhì),是迫切需要解決的問題。

4.2 腦卒中病人營養(yǎng)需求量的計算

最新腦卒中營養(yǎng)管理規(guī)定指出,推薦每日最低攝入液體量為1 500 mL,并根據(jù)病人的胃腸道及心、腎功能來調(diào)節(jié)。輕癥非臥床病人提供25～35 kcal/(kg·d)的能量,重癥急性應(yīng)激期病人提供20～25 kcal/(kg·d)的能量。對于無并發(fā)癥的病人,蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)該在1 g/(kg·d)以上,如果有分解代謝可以增加到1.2～1.5 g/(kg·d)。脂肪量通常情況下總能量攝入不超過35%,且飽和脂肪酸應(yīng)低于10%,多不飽和脂肪酸占6%～11%,膳食纖維攝入量為25～30 g/d[33]。間接測熱法是計算腦卒中病人每日熱量需求的最佳方法,間接測熱法依賴于這樣一種假設(shè),即攝入體內(nèi)的所有氧氣被用來氧化體內(nèi)的能源,而在這段時間內(nèi)產(chǎn)生的所有二氧化碳會通過呼氣釋放出來。個人在休息時所需的能量是使用封閉肺活量測量系統(tǒng)計算的,該系統(tǒng)在規(guī)定的時間間隔內(nèi)捕獲所用的氧氣和產(chǎn)生的二氧化碳,通過使用Weir公式將測量的體積轉(zhuǎn)換為每日卡路里需求量,這是一種非侵入性且價格低廉的方法。其計算代謝率誤差率為1%。通過使用身高和性別[20～30 kcal/(kg·d)]來計算考慮理想體重的能量比上述公式的優(yōu)勢在于其簡單性,可以用于腦卒中病人[36]。根據(jù)病人的營養(yǎng)需求量及時制訂詳細(xì)的營養(yǎng)方案,從而確保病人充足的營養(yǎng)攝入,進(jìn)而減少營養(yǎng)不良情況的發(fā)生。

4.3 腸內(nèi)營養(yǎng)

4.3.1 需要腸內(nèi)營養(yǎng)的腦卒中病人

每例因意識受損、吞咽困難或嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)缺陷而無法口服的腦卒中病人都應(yīng)開始進(jìn)行腸道喂養(yǎng),因?yàn)樗麄儤O易出現(xiàn)營養(yǎng)不良和肺炎的高風(fēng)險。意識退化、配合能力下降、失語癥、吞咽失用癥、第9對～第10對和第12對神經(jīng)麻痹以及假性延髓性麻痹的病人需要腸內(nèi)營養(yǎng),營養(yǎng)管飼已被證明可以在腦卒中病人盡管沒有吞咽困難但無法口服喂養(yǎng)的情況下逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良[36]。

4.3.2 腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑的選擇

腸內(nèi)營養(yǎng)包括口服、鼻飼、造瘺3種途徑,其中鼻飼和造瘺為經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng),鼻飼包括鼻胃管和鼻腸管(鼻十二指腸管、鼻腔腸管)喂養(yǎng),造瘺包括PEG、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造瘺術(shù)(percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ)[38]。對于伴有吞咽困難的腦卒中病人,如果不能通過口服獲得足夠的營養(yǎng),就應(yīng)該選擇鼻胃管進(jìn)行喂養(yǎng),如果可以通過口服獲得營養(yǎng),但是每天的能量攝入量低于目標(biāo)量的60%,就應(yīng)該進(jìn)行管飼[39]。在吞咽困難病人改變了食物性狀后,如果可以確保攝取到充足的營養(yǎng),且不會出現(xiàn)誤吸,就可以經(jīng)口進(jìn)行進(jìn)食。但是,如果存在上消化道功能異常,并且不耐受鼻胃管喂養(yǎng),或者存在反流和誤吸高風(fēng)險的情況下應(yīng)用經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)[40]。然而,由于鼻飼法對鼻飼食物有較高的要求,長期鼻飼會導(dǎo)致胃腸道的并發(fā)癥,臨床多應(yīng)用于短期營養(yǎng)干預(yù)者,因此腸內(nèi)喂養(yǎng)途徑的選擇要根據(jù)臨床病人喂養(yǎng)時間長短、病人精神狀態(tài)和胃腸道情況等臨床實(shí)際情況決定。

4.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間

美國卒中學(xué)會(ASA)及美國心臟學(xué)會(AHA)制定的《急性缺血性腦卒中病人的早期管理指南》推薦急性卒中病人應(yīng)在入院7 d內(nèi)啟動腸內(nèi)營養(yǎng)[41]。如果有嚴(yán)重的吞咽困難,預(yù)計7 d以上無法通過口腔進(jìn)食、意識下降以及使用機(jī)械通氣的病人,應(yīng)該盡快(<72 h)進(jìn)行管飼喂養(yǎng)[38]。李妍平等[42]提出對重癥腦卒中病人在入院后48 h內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)能明顯提高病人的營養(yǎng)狀況,有效增強(qiáng)腸道黏膜屏障和機(jī)體的免疫功能,促進(jìn)疾病的康復(fù)。然而,目前對于腸內(nèi)營養(yǎng)開始時間以及鼻飼管的拔出時間等,我國尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),這將嚴(yán)重影響腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)效果。因此,根據(jù)病人的病情情況,準(zhǔn)確把握腸內(nèi)營養(yǎng)給予時間,對于病人避免營養(yǎng)不良的發(fā)生至關(guān)重要。

4.3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)食物與制劑的選擇

所有腦卒中病人首選標(biāo)準(zhǔn)聚合物產(chǎn)品,滲透壓在265～320 mOsm/kg·H2O之間變化,能量含量由15%～20%的蛋白質(zhì)、30%～35%的脂肪和49%～54%的糖類提供,標(biāo)準(zhǔn)的500 mL產(chǎn)品含有20 g蛋白質(zhì)、16～20 g脂肪和60～70 g糖類,1 mL標(biāo)準(zhǔn)聚合物產(chǎn)品提供1 kal的能量,其pH值為6.5～7.0[36]。目前普遍使用的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑有要素型(氨基酸型及短肽型)和整蛋白型。要素型制劑僅通過少量消化過程或不需要消化即可被吸收,適合胃腸道有損傷的病人;整蛋白型制劑以蛋白游離物為氮源,在進(jìn)入體內(nèi)之后需要將其分解成氨基酸才可以被吸收,適合胃腸功能較好的病人[42]。此外在食品選擇上,國家安全機(jī)構(gòu)表示應(yīng)為有吞咽困難的人選擇密度均勻、黏性適中、不易被誤吸、容易通過咽及食管的食品。并且經(jīng)常把固態(tài)食品變成泥狀或糊狀,向稀薄的液體中添加一種增稠劑來提高其黏度。固態(tài)食品變?yōu)楹隣顣r其質(zhì)地較軟,可減少吞咽難度;當(dāng)稀薄液體的黏度增大后,可以降低誤吸,從而更好地保證營養(yǎng)素的攝取和吸收[33]。由此可見,選擇合適的營養(yǎng)制劑與食物可以滿足病人腸內(nèi)營養(yǎng)個體化的喂養(yǎng)。然而,給予合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的同時也需要觀察病人的營養(yǎng)情況,從而判斷營養(yǎng)制劑的效果。

4.3.5 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的處理

5 小結(jié)

營養(yǎng)不良在卒中病人中很普遍,早期識別會有明顯效果。所有腦卒中病人都應(yīng)對其營養(yǎng)狀態(tài)以及存在的危險因素進(jìn)行評價,來徹底評估其營養(yǎng)不良,發(fā)生此類情況與多種因素相關(guān),應(yīng)引起足夠重視,針對腦卒中病人可改變的營養(yǎng)危險因素應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的研究,重視老年腦卒中病人的營養(yǎng)狀況。此外,需要大量研究來評估所有腦卒中病人的能量需求,因?yàn)橐郧暗难芯可袩o定論。未來的指南應(yīng)確定統(tǒng)一的營養(yǎng)篩查方法,評估可靠的能量需求方法,明確開始喂養(yǎng)的時間,并明確何時使用胃內(nèi)喂養(yǎng)與腸內(nèi)喂養(yǎng)。在改善營養(yǎng)狀況方面需要花費(fèi)大量時間和費(fèi)用,且尚不清楚這種付出是否會轉(zhuǎn)化為更好的結(jié)果。因此,需要更多的研究來確定是否有更多的病人從營養(yǎng)干預(yù)中受益,并闡明營養(yǎng)補(bǔ)充的最佳時機(jī)和方法。