楊登軍,王福科,施青呂,余洋,張奇愛

(昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院運動醫(yī)學科,云南 昆明 650032)

近年來前交叉韌帶(anterior cruciate ligament,ACL)重建后再斷裂患者逐年增加,相比初次ACL重建,ACL翻修更復雜更具挑戰(zhàn)性[1]。為保證臨床療效,對重建失敗原因、有無合并損傷、個體化手術(shù)方案制定、患者期望值等均應仔細考量[2]。2022年11月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院收治1例伴股骨隧道偏移擴大及高度軸移的ACL二次斷裂患者,行越頂技術(shù)聯(lián)合前外側(cè)韌帶(anterolateral ligament,ALL)重建一期翻修手術(shù),現(xiàn)報告如下。

1 病歷資料

20歲男性患者,身高188 cm,體重73 kg,身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)20.65 kg/m2,左膝ACL重建術(shù)后3年(自體同側(cè)腘繩肌腱重建ACL),因“打籃球不慎扭傷左膝致關(guān)節(jié)疼痛3 d”入院。查體:左膝髕腱兩側(cè)2個1.00 cm陳舊手術(shù)瘢痕,脛前內(nèi)側(cè)斜形4.00 cm陳舊性手術(shù)瘢痕,左膝關(guān)節(jié)主動活動度0 °～110 °;Mcmurray試驗(+),過屈試驗(+),前抽屜試驗及Lachman試驗(+),麻醉下軸移試驗Ⅱ度(+),余查體無特殊。外院MRI提示:左膝ACL重建術(shù)后改變、左膝ACL斷裂(見圖1)。術(shù)前本院采集左膝伸直位CT+三維重建數(shù)據(jù),輸入Mimics 21.0交互式醫(yī)學圖像處理軟件,重建左膝股骨、脛骨三維模型,可清晰顯示股骨原隧道內(nèi)口最長徑×最短徑為9.86 mm×9.11 mm,脛骨原隧道內(nèi)口為8.19 mm×6.27 mm,股骨原隧道擴大且位置稍偏前及偏上,而脛骨原隧道無明顯擴大及偏移(見圖2);并利用該軟件測量左膝脛骨后傾角度為10.82 °(見圖3)。術(shù)前檢查雙下肢全長位X線片未見異常。

圖1 術(shù)前MRI示ACL斷裂

關(guān)節(jié)鏡下探查ACL完全斷裂合并外側(cè)半月板后根部撕脫(見圖4～5),無明顯軟骨損傷及髁間窩狹窄。經(jīng)脛骨單隧道拉線修補外側(cè)半月板后根部撕脫(見圖6～7):利用ACL脛骨導向器植入外側(cè)半月板后根解剖附著點,2.0 mm克氏針鉆孔后使用4.5 mm空心鉆制備單通道脛骨隧道;帶可吸收縫線的縫合鉤穿過半月板根部撕脫處縫合1針后,將1根愛惜邦線對折過線穿過撕裂半月板并形成套環(huán),再用可吸收縫線經(jīng)脛骨隧道將愛惜邦縫線從關(guān)節(jié)腔拉出至骨道外,并用鈦板固定于脛骨隧道外口。

圖4 關(guān)節(jié)鏡下見ACL二次斷裂

越頂技術(shù)聯(lián)合ALL重建翻修ACL(見圖8～11):取右膝半腱肌、股薄肌腱和左踝1/2腓骨長肌腱,制作ACL+ALL一體化移植物(以半腱肌、股薄肌腱編織較粗的ACL移植物端,以1/2腓骨長肌腱編織較細的ALL移植物端)。在脛骨側(cè),于脛前原切口取出界面螺釘、門型釘后,經(jīng)由原脛骨隧道制作9.0 mm脛骨隧道。在股骨側(cè),關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下使用頭端帶過線孔的越頂工具,沿著股骨外側(cè)髁后外側(cè)滑至內(nèi)上緣并進入關(guān)節(jié)腔,將ACL移植物一端拉入脛骨隧道并用界面螺釘固定,另一端經(jīng)越頂工具過線繞過股骨外側(cè)髁內(nèi)上緣,于股骨外上髁近端后方以帶線可吸收骨錨釘固定ACL移植物股骨端(以此為ALL移植物股骨端起點)。以ACL+ALL一體化移植物較細的一端作為ALL移植物,ALL移植物股骨端已固定,將ALL移植物尾端從髂脛束深面、Gerdy結(jié)節(jié)的后外下方和關(guān)節(jié)囊之間引出,于Gerdy結(jié)節(jié)與腓骨頭中點植入帶線可吸收骨錨釘,固定ALL移植物脛骨端。術(shù)畢立即行Lachman試驗、前抽屜試驗、軸移試驗均陰性。

圖8 越頂技術(shù)示意圖

術(shù)后3 d復查X線示股骨原固定鈦板及外側(cè)半月板后根脛骨固定鈦板留存(見圖12),MRI示移植物位置良好,外側(cè)半月板后根部固定在位(見圖13);術(shù)后隨訪9個月,術(shù)口Ⅰ期愈合,無感染、活動受限等并發(fā)癥發(fā)生;末次隨訪前抽屜試驗、Lachman試驗、軸移試驗均陰性,影像學表現(xiàn)滿意,患者已可參與娛樂性體育活動。

圖12 術(shù)后3 d X線片示鈦板留存

術(shù)后康復計劃:術(shù)后雙拐及膝關(guān)節(jié)支具0 °位保護12周。第2天膝關(guān)節(jié)被動伸直擺放,開始膝關(guān)節(jié)活動度鍛煉、踝泵練習、直腿抬高等;至術(shù)后4周膝關(guān)節(jié)活動度達到0 °～90 °,4周內(nèi)禁止負重踩地,4周后開始部分負重;術(shù)后8周可完全負重,膝關(guān)節(jié)活動度逐步練至正常;術(shù)后12周可解除雙拐及膝關(guān)節(jié)支具行走,恢復正常步態(tài),開始膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)性及肌肉力量訓練;術(shù)后6～12個月后可開始進行體育活動,在膝關(guān)節(jié)腫脹及疼痛耐受前提下逐漸增加運動量。

2 討 論

股骨隧道定位錯誤是ACL重建失敗最常見的原因[3]。在ACL翻修手術(shù)中,當股骨隧道位置完全偏離理想隧道時,可另建立隧道一期手術(shù)而不移除股骨內(nèi)固定。然而在多數(shù)情況下,股骨隧道明顯擴大或解剖隧道與現(xiàn)有股骨隧道部分重疊,此時部分術(shù)者會考慮一期植骨填充骨隧道,至少3個月后再二期翻修ACL[4]。盡管二期翻修ACL在技術(shù)上存在很大差異,但隧道稍偏離和擴大是二期翻修ACL的一致指征,也獲得良好療效[5]。但額外的費用、兩次手術(shù)的并發(fā)癥、漫長的康復期等使得一部分術(shù)者更傾向于一期翻修,并將他們的手術(shù)策略應用到術(shù)中[6-7]。但他們的手術(shù)方法因技術(shù)要求或器械設施等原因難以在大多醫(yī)院推廣,而越頂技術(shù)適用范圍廣,避免重新鉆孔、重新定位或股骨隧道一期植骨,顯著減少ACL翻修所遇技術(shù)難度,因此本病例采用一期越頂技術(shù)進行單束ACL翻修。相關(guān)研究表明,越頂技術(shù)對ACL翻修患者膝關(guān)節(jié)松弛可獲得良好療效,且與解剖學單束ACL翻修相比療效也相當[8-9]。

軸移試驗與膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性密切相關(guān),根據(jù)檢查者主觀感受到膝關(guān)節(jié)屈曲過程中脛骨前向半脫位及復位情況,軸移試驗被分為正常、Ⅰ度(滑動)、Ⅱ度(跳動)、Ⅲ度(絞索或半脫位),ACL損傷且軸移試驗Ⅱ度或Ⅲ度視為高度軸移[10]。ACL損傷伴高度軸移常與ALL損傷、外側(cè)半月板后根部撕脫或桶柄樣撕裂、脛骨平臺后傾角增大等因素高度相關(guān)[11]。ALL重建方面,Sonnery-Cottet等[12]指出ACL翻修、高度軸移、年輕患者、陳舊性ACL斷裂等均是ALL重建的指征,且重建后不會延遲術(shù)后康復,無需修改早期康復方案;脛骨后傾角方面,Dejour等[13]建議脛骨后傾角大于12 °時需要手術(shù)矯正。在ACL翻修手術(shù)中,最佳移植物的選擇是主要爭議之一,首次ACL重建移植物很可能為自體的,翻修時移植物選擇受到限制。一項納入1 205例ACL翻修患者且有Ⅱ級證據(jù)的多中心前瞻性隊列研究指出,使用自體移植物時患者療效更佳,移植物再斷風險降低,且以自體腘繩肌腱和自體骨-髕腱-骨作為移植物翻修ACL的療效沒有差異[14]。

綜上所述,本例患者的脛骨后傾角為10.82 °,無需手術(shù)矯正,因此ACL翻修采用自體右膝半腱肌腱、股薄肌腱及左踝1/2腓骨長肌腱作移植物,以越頂技術(shù)聯(lián)合ALL重建為手術(shù)策略,并借鑒Petersen和Zantop[15]首次提出的方法,經(jīng)脛骨單隧道拉線修補外側(cè)半月板后根部撕脫,術(shù)后短期隨訪獲得滿意療效。