蔣雅瓊,劉 穎,陳露露,顏妮雅,季建紅,吳 輝,薛莉莉

(1.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院/南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院ICU,江蘇 南通 226000;2.江蘇省南通衛(wèi)生高等職業(yè)技術(shù)學(xué)校,江蘇 南通 226000)

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)是重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)常見并發(fā)癥,發(fā)病率為23%～64%[1,2]。PTSD的發(fā)生,也是誘發(fā)ICU后并發(fā)癥、增加重返ICU風(fēng)險(xiǎn)、影響患者預(yù)后的主要原因[3]。接納與承諾療法是一種植根于功能性語境主義和關(guān)系框架理論的語境認(rèn)知行為療法,通過六個(gè)步驟(接納、認(rèn)知解離、體驗(yàn)當(dāng)下、覺察自我、澄清價(jià)值觀、承諾行動(dòng))、兩個(gè)過程(接納與正念、承諾與行為改變),增強(qiáng)心理靈活性,達(dá)成治療身心疾病的目的[4,5]?；乇?、警覺、體驗(yàn)是PTSD患者的核心癥狀,擺脫認(rèn)知融合、減少經(jīng)驗(yàn)性回避,是治療PTSD的關(guān)鍵“靶點(diǎn)”[6,7]。本研究將接納與承諾療法應(yīng)用于ICU轉(zhuǎn)出患者臨床干預(yù)中,分析其對(duì)PTSD及創(chuàng)傷后成長(post-traumatic growth,PTG)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年7月至2022年12月南通市第一人民醫(yī)院綜合ICU轉(zhuǎn)出患者86例為研究對(duì)象,納入標(biāo)準(zhǔn):① 年齡≥18歲;ICU住院時(shí)間≥1 天;急性生理與慢性健康評(píng)分(APAHCEⅡ)<12分;② 經(jīng)ICU治療,且符合ICU轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)者;③ 病情穩(wěn)定、意識(shí)清楚者;④ 患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):① 既往合并精神疾病或認(rèn)知功能障礙者;② 近3個(gè)月服用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛等藥物者;③ 近6個(gè)月有其他重大創(chuàng)傷事件者;④ 溝通交流障礙者。86例中男43例,女43例;年齡18～72歲,ICU住院3～10 天,APAHCEⅡ評(píng)分6～12分。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各43例,兩組患者性別、年齡、疾病類型、ICU住院時(shí)間、APAHCEⅡ評(píng)分、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)狀況等比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者一般資料比較

1.2 方法對(duì)照組給予ICU轉(zhuǎn)出患者常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括轉(zhuǎn)出前后交接、生命體征監(jiān)測(cè)、心理疏導(dǎo)與情感支持、家屬協(xié)作、并發(fā)癥預(yù)防等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用接納與承諾療法:①組建接納與承諾療法小組:成員包括護(hù)士長、ICU護(hù)士(3名)、專科病房護(hù)士(5名),組織學(xué)習(xí)接納與承諾療法、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、創(chuàng)傷后成長等相關(guān)知識(shí),結(jié)合ICU轉(zhuǎn)出患者特點(diǎn),制定針對(duì)性接納與承諾療法方案。②干預(yù)時(shí)間與干預(yù)方式:干預(yù)時(shí)間從告知ICU轉(zhuǎn)出前1 d至轉(zhuǎn)入專科病房期間(至出院),干預(yù)方式包括一對(duì)一(ICU期間)、團(tuán)體(?？撇》?接納與承諾療法。每次干預(yù)時(shí)間:10～15 min(一對(duì)一干預(yù)),30～40 min(團(tuán)體干預(yù))。ICU轉(zhuǎn)出前干預(yù)1次,轉(zhuǎn)入至普通病房干預(yù)3～4次。③干預(yù)內(nèi)容:A.接納:體驗(yàn)ICU轉(zhuǎn)出前后疾病帶來的生理與心理變化,將體驗(yàn)(如痛苦感受、自我形象紊亂、負(fù)性情緒)作為一個(gè)經(jīng)驗(yàn)客體,采用積極心態(tài)觀察接納。B.認(rèn)知解離:遷移應(yīng)激是ICU轉(zhuǎn)出者的一種生理與心理反應(yīng),焦慮/抑郁/孤獨(dú)會(huì)導(dǎo)致PTSD的積累,采用案例說法、正念訓(xùn)練將遷移應(yīng)激僅僅當(dāng)作一種語言或文字,而并非PTSD事實(shí)。C.體驗(yàn)當(dāng)下:指導(dǎo)患者觀察ICU與普遍病房的環(huán)境改變,體驗(yàn)入住ICU、轉(zhuǎn)出ICU前、轉(zhuǎn)入普遍病房的心理變化,不作任何評(píng)價(jià)并完全接納,增強(qiáng)融入當(dāng)下的能力。D.覺察自我:采用正念訓(xùn)練、情景轉(zhuǎn)移、案例說教等形式,幫助ICU轉(zhuǎn)出患者關(guān)注自我真實(shí)表現(xiàn)與感受,減少經(jīng)驗(yàn)性回避,完成從概念化自我到情景化自我的轉(zhuǎn)變,激發(fā)患者主體作用。E.澄清價(jià)值觀:采用激勵(lì)與暗示的方法,與患者一起構(gòu)建一個(gè)近期與遠(yuǎn)期價(jià)值觀,用以指導(dǎo)緩解患者PTSD、促進(jìn)患者PTG。F.承諾行動(dòng):幫助患者制定緩解PTSD、促進(jìn)PTG、減少重返ICU率的目標(biāo)及行動(dòng)計(jì)劃(如PTSD降低目標(biāo)值、PTG增加目標(biāo)值、重返ICU控制率),要求患者簽署承諾書,并通過護(hù)士指導(dǎo)、同伴支持、家屬監(jiān)督等方式,督促患者履行承諾。

1.3 觀察指標(biāo)① PTSD[8]:干預(yù)前、干預(yù)后(出院時(shí)),采用PTSD量表評(píng)價(jià),包括回避/麻木(7條目)、高警覺(5條目)、再體驗(yàn)(5條目)等3維度共17個(gè)條目,每個(gè)條目1～5分,總分17～85分,分值越高,PTSD癥狀越嚴(yán)重。② PTG[9]:干預(yù)前后采用中文版PTG量表評(píng)價(jià),包括個(gè)人力量(4條目)、人際關(guān)系(7條目)、新可能性(5條目)、精神變化(2條目)、欣賞生活(3條目)等5維度21個(gè)條目,每個(gè)條目0～5分,總分0～105分,成長水平越好。③觀察患者重返ICU率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PTSD評(píng)分比較干預(yù)前兩組PSTD評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組回避/麻木、高警覺、再體驗(yàn)及總評(píng)分均低于干預(yù)前(P<0.05),且觀察組PSTD各評(píng)分及總分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PSTD評(píng)分比較 (分)

2.2 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PTG評(píng)分比較干預(yù)前兩組PTG評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)后兩組個(gè)人力量、人際關(guān)系、新可能性、精神變化、欣賞生活及PTG總評(píng)分均高于治療前(P<0.05),且觀察組PTG各項(xiàng)評(píng)分及總分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組ICU轉(zhuǎn)出患者干預(yù)前后PTG評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組患者重返ICU率比較干預(yù)期間,觀察組重返ICU 1例(2.33%),對(duì)照組重返ICU 6例(13.95%),觀察組重返ICU率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.547,P<0.05)。

3 討論

從ICU轉(zhuǎn)出被視為病情好轉(zhuǎn)的象征,但遷移信息交流的不對(duì)稱、從ICU突然轉(zhuǎn)出的安全缺失、對(duì)專科病房護(hù)理質(zhì)量的擔(dān)憂等各種因素的影響,ICU轉(zhuǎn)出患者多伴有遷移應(yīng)激反應(yīng)或PSTD,超過8%的ICU患者甚至存在終身PSTD的風(fēng)險(xiǎn)[10,11]。PSTD是機(jī)體受到嚴(yán)重威脅后、出現(xiàn)或存在的一種精神障礙,藥物治療只能暫時(shí)緩解PSTD患者癥狀,尋找有效的心理治療方法,一直是ICU轉(zhuǎn)出患者過渡期護(hù)理關(guān)注的焦點(diǎn)[12,13]。

接納與承諾療法以功能性語境主義為哲學(xué)背景,將心理事件視為個(gè)體與情境之間的互動(dòng),強(qiáng)調(diào)目標(biāo)取向的有效性和實(shí)用性,并將價(jià)值觀視為評(píng)判有效的唯一標(biāo)準(zhǔn)[14]。接納與承諾療法以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ),認(rèn)同“相互推衍性”、“聯(lián)合推衍性”、“刺激中轉(zhuǎn)變”的語言和認(rèn)知的功能性語境模式[15,16]。以心理僵化為統(tǒng)領(lǐng),將接納、認(rèn)知解離等構(gòu)建為一個(gè)六邊形心理病理模型,旨在擺脫心理僵化、減少經(jīng)驗(yàn)性回避、提高心理靈活性,明確價(jià)值觀,調(diào)整行動(dòng)實(shí)現(xiàn)近期或遠(yuǎn)期目標(biāo)[17,18]。接納與承諾療法認(rèn)為,PSTD與個(gè)體不愿意接受與體驗(yàn)內(nèi)心真實(shí)感受有關(guān),如回避、警覺、體驗(yàn)等是PSTD的核心癥狀,干預(yù)的關(guān)鍵在于減少經(jīng)驗(yàn)性回避,明確價(jià)值觀,增加情感投入,實(shí)現(xiàn)目標(biāo)價(jià)值[19]。相關(guān)研究表明,接納與承諾療法能緩解癌癥幸存患者抑郁癥狀[20]、焦慮障礙患者焦慮癥狀[21]。本研究在ICU轉(zhuǎn)出患者常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上,通過組建接納與承諾療法小組,圍繞ICU轉(zhuǎn)出患者PTSD、PTG,制定接納與承諾療法方案,根據(jù)ICU轉(zhuǎn)出前后時(shí)間節(jié)點(diǎn),實(shí)施4～5次接納與承諾療法。結(jié)果表明,觀察組患者回避/麻木、高警覺、再體驗(yàn)、PSTD總分均低于對(duì)照組,說明接納與承諾療法能夠緩解ICU轉(zhuǎn)出患者PSTD水平。

PTG也稱應(yīng)激相關(guān)性成長,是指個(gè)體從創(chuàng)傷事件中獲取的正性心理變化[22]。ICU轉(zhuǎn)出患者PTG與依戀回避、侵入性反芻呈負(fù)相關(guān)性,且促進(jìn)ICU轉(zhuǎn)出患者PTG是一個(gè)痛苦且長期的過程[23,24]。接納的目的在于正視ICU轉(zhuǎn)出前后自身內(nèi)在體驗(yàn)的發(fā)生,將其作為一個(gè)客體容許其存在。認(rèn)知解離目的在于將PSTD表現(xiàn)視為單純的語言和文字,降解對(duì)其相信與篤定程度,保持與PSTD癥狀表面的距離。有意識(shí)地體驗(yàn)ICU轉(zhuǎn)出前后環(huán)境變化及心理活動(dòng),增強(qiáng)其適應(yīng)心理與行為的靈活性[25]。覺察自我可使ICU轉(zhuǎn)出患者更加關(guān)注當(dāng)下自身真實(shí)體驗(yàn),完成對(duì)自我評(píng)價(jià)的解離。澄清價(jià)值觀能夠指導(dǎo)ICU轉(zhuǎn)出患者行為取向,承諾做出行為改變能夠?qū)崿F(xiàn)基于價(jià)值的生活[26]。一項(xiàng)納入13篇文獻(xiàn)、包括1061例乳腺癌患者的Meta分析表明,接納與承諾療法能夠提高乳腺癌患者心理靈活性,促進(jìn)創(chuàng)傷后成長[27]。本研究中觀察組個(gè)人力量、人際關(guān)系、新可能性、精神變化、PTG總分高于對(duì)照組,這也是其重返ICU率2.33%低于對(duì)照組13.95%的主要原因。

綜上,接納與承諾療法有助于緩解ICU轉(zhuǎn)出患者PSTD水平,促進(jìn)其創(chuàng)傷后成長,預(yù)防重返ICU事件發(fā)生。需要指出的是,本研究尚未對(duì)ICU轉(zhuǎn)出前后4次接納與承諾療法內(nèi)容與方式進(jìn)行分解,同時(shí)也缺乏對(duì)不同個(gè)體特征ICU轉(zhuǎn)出患者的比較研究,這均需要后續(xù)研究不斷完善。