高改青,王 鑫,朱金霞,王慧敏

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

終末期肺病主要通過肺移植手術(shù)進(jìn)行治療,其中圍手術(shù)期患者的體外肺輔助裝置和相關(guān)措施是手術(shù)成功的關(guān)鍵[1]。體外膜肺氧合(ECMO)是臨床上呼吸、循環(huán)支持的主要方式之一,目前已經(jīng)有超過40年的歷史,其在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的心肺支持應(yīng)用已逐漸成熟,術(shù)前,ECMO在術(shù)前可作為肺移植的過渡手段,術(shù)中可輔助血液流動和促進(jìn)氣體交換,術(shù)后通過提供氧合支持保護(hù)植肺功能,在肺移植手術(shù)安全性和移植受者的預(yù)后方面發(fā)揮著重要作用[2,3]。靜脈-靜脈(V-V)轉(zhuǎn)流和靜脈-動脈(V-A)轉(zhuǎn)流是ECMO輔助肺移植常見的兩種轉(zhuǎn)流方式,但臨床上關(guān)于轉(zhuǎn)流方式的選擇并無明顯指征,多由醫(yī)生根據(jù)患者肺通氣和氧合狀況綜合考慮選擇,關(guān)于兩種轉(zhuǎn)流方式的臨床應(yīng)用效果及對預(yù)約后的影響尚缺乏確切報道[4,5]。基于此,本研究擬通過分析我院ECMO輔助肺移植術(shù)治療的終末期肺病患者資料,探討不同轉(zhuǎn)流方式下患者的預(yù)后情況,分析預(yù)后相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年4月至2022年6月我院收治的87例ECMO輔助肺移植術(shù)治療的終末期肺病患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②年齡>18歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①存在原發(fā)性動脈高壓史或無肺動脈高壓;②存在其他器官移植史或多器官聯(lián)合移植史者;③未使用ECMO或術(shù)前已使用ECMO;④術(shù)中或術(shù)后更換ECMO轉(zhuǎn)流方式者;⑤ECMO撤出后再次使用者。本研究涉及的肺移植術(shù)均通過醫(yī)院器官移植倫理委員會批準(zhǔn),供肺獲取和手術(shù)流程符合中國肺移植術(shù)操作規(guī)范(2019版)[7]。87例患者中男62例,女25例,年齡32～61歲[(46.76±6.53)歲],有吸煙史者38例,合并高血壓18例,糖尿病13例;原發(fā)病:特發(fā)性肺纖維化61例,慢性阻塞性肺疾病5例,支氣管擴(kuò)張9例,塵肺12例;NYHA心功能分級Ⅰ級25例,Ⅱ級47例,Ⅲ級15例。根據(jù)轉(zhuǎn)流方式不同分為VA-ECMO組44例和VV-ECMO組43例,兩組性別、年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),VA-ECMO組平均肺動脈壓及重度動脈壓占比高于VV-ECMO組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法ECMO輔助肺移植術(shù):所有患者均進(jìn)行肺移植術(shù)治療并給予術(shù)中ECMO輔助治療,患者麻醉完成后放置Swan-Ganz導(dǎo)管、雙腔氣管導(dǎo)管,測定即時肺動脈壓、動脈血氧飽和度,而后完成肺移植手術(shù)。術(shù)中ECMO輔助治療參照臨床指南[8]制定的說明進(jìn)行操作,ECMO流轉(zhuǎn)方式根據(jù)單肺通氣時的氧合和心功能確定,V-V轉(zhuǎn)流適應(yīng)證:高碳酸血癥、低氧血癥、輕微肺動脈壓者;V-A轉(zhuǎn)流適應(yīng)證:中重度肺動脈高壓、心功能不全或存在心力衰竭風(fēng)險者。V-A轉(zhuǎn)流采用右側(cè)股動脈插管,V-V轉(zhuǎn)流采用股靜脈、頸內(nèi)靜脈置管。ECMO流轉(zhuǎn)期間維持激活凝血時間在160～200 s,流速為1.5～3.0 L/min,手術(shù)結(jié)束后將ECMO流量降至1 L/(min·m2)以下,若血流動力學(xué)平穩(wěn),氧合指數(shù)>300,可撤除ECMO,反之則維持使用ECMO。

1.3 觀察指標(biāo)①VA-ECMO組和VV-ECMO組手術(shù)時間、ECMO流轉(zhuǎn)時間、輸血量、尿量等指標(biāo);②VA-ECMO組和VV-ECMO組患者術(shù)后原發(fā)性移植物功能障礙(PGD)、術(shù)后72 h內(nèi)休克、再次氣管插管或氣管切開等并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后6個月生存情況;③分析影響行肺移植術(shù)治療的終末期肺病患者預(yù)后的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以例數(shù)(%)表示,組間比較采用卡方檢驗;計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗;影響因素分析采用Logistic多因素回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較VA-ECMO組手術(shù)時間長于VV-ECMO組,ECMO流轉(zhuǎn)時間低于VV-ECMO組(P<0.05),兩組輸血量與尿量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及短期預(yù)后比較兩組術(shù)后PGD率、術(shù)后72 h內(nèi)休克率、再次氣管插管或氣管切開率、術(shù)后6個月生存率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及短期預(yù)后比較[n(%)]

2.3 影響終末期肺病患者預(yù)后的危險因素分析肺動脈壓、ECMO轉(zhuǎn)流時間、術(shù)后PGD、再次氣管插管或氣管切開是影響終末期肺病患者預(yù)后的危險因素(P<0.05)。見表4。

表4 影響終末期肺病患者預(yù)后的危險因素分析

3 討論

終末期肺病移植術(shù)受者身體機(jī)能通常較差,術(shù)中若呼吸循環(huán)不穩(wěn)定則可能影響移植效果,嚴(yán)重者可危及生命,因此,術(shù)中介入心肺輔助技術(shù)治療十分必要[9]。ECMO為臨床危重癥患者術(shù)中心肺輔助治療的重要手段之一,具有肝素用量小、出血量低、全身性炎癥反應(yīng)小等特點(diǎn)。臨床上ECMO轉(zhuǎn)流輔助心肺功能的臨床適應(yīng)證如下:①麻醉后單肺通氣時氧合指數(shù)較低,通過改善通氣血流比后仍不能改善;②阻斷一側(cè)肺動脈后肺動脈壓升高,右心室負(fù)荷增加,通過肺動脈擴(kuò)張、血管活性藥物調(diào)整后通氣循環(huán)仍不穩(wěn)定或有心力衰竭的趨勢;③移植肺溫和完成后,由肺內(nèi)缺氧、灌注液流入等引起的呼吸循環(huán)不穩(wěn)定;④移植肺恢復(fù)關(guān)注后因水腫、炎癥等原因氧合指數(shù)降低[10,11]。隨著ECMO臨床應(yīng)用的普及和在不同疾病中使用效果的改善,其應(yīng)用效果也得到廣泛認(rèn)可。

作為一種體外生命支持手段,ECMO不同的轉(zhuǎn)流方式可呈現(xiàn)出不同的臨床應(yīng)用效果。臨床上常見的轉(zhuǎn)流方式有V-A轉(zhuǎn)流、V-V轉(zhuǎn)流,V-A轉(zhuǎn)流常選用股靜動脈插管方式,通過引流大部分回心血量,降低心室前負(fù)荷,進(jìn)而使左心室前負(fù)荷降低,可輔助支持呼吸和循環(huán)功能,采用V-A轉(zhuǎn)流在為患者提供呼吸支持的同時還可實(shí)現(xiàn)右心減壓和體循環(huán)灌注輔助,為患者心肺功能恢復(fù)爭取時間,臨床上多用于重癥患者的體外輔助治療,但臨床上V-A轉(zhuǎn)流操作較為復(fù)雜,整體耗時較長,且存在心肌耗氧量和心室負(fù)荷增加的風(fēng)險[12]。V-V轉(zhuǎn)流通常采用雙側(cè)股靜脈、股靜脈或頸靜脈穿刺,主要為全身各器官提供呼吸輔助支持,但對心臟負(fù)荷的降低效果有限,以經(jīng)皮穿刺技術(shù)為基礎(chǔ)的V-V置管操作簡單,可為全身各器官供氧并保持氧耗平衡[13]。在臨床工作中,低氧血癥、高碳酸血癥者優(yōu)先采用V-V轉(zhuǎn)流,而中、重度肺動脈高壓患者選用V-A轉(zhuǎn)流,部分患者無明顯的轉(zhuǎn)流方式指征,若存在肺動脈高壓或心功能不全,考慮到肺切除或肺移植過程中氧合指數(shù)下降,心負(fù)荷增加,則優(yōu)先選用V-A轉(zhuǎn)流以避免增加血流動力學(xué)紊亂和心力衰竭風(fēng)險[14]。本研究結(jié)果顯示,VA-ECMO組手術(shù)時間顯著高于VV-ECMO組,術(shù)中ECMO流轉(zhuǎn)時間顯著低于VV-ECMO組,說明V-A轉(zhuǎn)流操作更為復(fù)雜,因而耗時較長,而V-V轉(zhuǎn)流對心臟負(fù)荷的減緩作用有限,因此轉(zhuǎn)流時間較長。研究發(fā)現(xiàn),轉(zhuǎn)流時間延長可加大肺移植患者死亡風(fēng)險[15]。術(shù)后短期預(yù)后方面,兩組術(shù)后PGD率、術(shù)后72 h內(nèi)休克、再次氣管插管或氣管切及6個月內(nèi)生存率比較均無顯著性差異。提示兩種轉(zhuǎn)流方式對患者預(yù)后影響差異較小,其可能是由于ECMO流轉(zhuǎn)時間不同而引起的預(yù)后差異。多因素Logistic回歸分析顯示,肺動脈壓、ECMO轉(zhuǎn)流時間、術(shù)后PGD、再次氣管插管或氣管切開均是影響終末期肺病患者預(yù)后的危險因素,提示臨床上可通過肺動脈壓測定預(yù)測不良預(yù)后風(fēng)險,并積極把控術(shù)中規(guī)范操作,降低ECMO轉(zhuǎn)流時間,以減少PGD及氣管再次插管或切開發(fā)生率,降低不良預(yù)后發(fā)生風(fēng)險。

綜上,ECMO輔助肺移植術(shù)治療終末期肺病采用V-A轉(zhuǎn)流和V-V轉(zhuǎn)流患者短期預(yù)后比較無顯著性差異,而肺動脈壓、ECMO轉(zhuǎn)流時間、術(shù)后PGD、再次氣管插管或氣管切開是影響終末期肺病患者預(yù)后的危險因素。