江文捷,伍曉輝,馮 怡,黃 旭,牟章兵

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院武侯院區(qū)眼視光部,四川 成都 610041)

角膜塑形鏡是延緩近視進(jìn)展有效的方法之一,其延緩眼軸增長(zhǎng)的效應(yīng)可達(dá)到40%～80%[1]。目前國(guó)內(nèi)普遍采用試戴法進(jìn)行驗(yàn)配[2],該方法主要通過(guò)熒光染色對(duì)角膜矢高、角膜頂點(diǎn)淚液層厚度與角膜塑形鏡矢高三者的匹配情況進(jìn)行評(píng)估。由于角膜塑形鏡的驗(yàn)配難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)以及驗(yàn)配人員的缺乏,縣級(jí)醫(yī)院難以順利開(kāi)展,因此,如何迅速提升縣級(jí)醫(yī)院的驗(yàn)配技術(shù),提高偏遠(yuǎn)地區(qū)的近視防控能力是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。本單位前期嘗試對(duì)某縣級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了一些角膜塑形鏡的遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配,結(jié)果顯示遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡具有一定可行性,但此種方式是否安全有效,則需要進(jìn)一步研究。本研究以傳統(tǒng)“面對(duì)面”驗(yàn)配方式為金標(biāo)準(zhǔn),通過(guò)比較遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡與傳統(tǒng)“面對(duì)面”驗(yàn)配方式的有效性與安全性,初步評(píng)估遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡在青少年近視防控中的應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022年5月至2022年12月由我院同一醫(yī)師“面對(duì)面”驗(yàn)配和遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡的136例(261眼)近視患兒,納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡:8～18 歲;②屈光力范圍:等效球鏡度數(shù)-1.00 D～5.50D;③視力:單眼最佳矯正遠(yuǎn)視力(LogMAR)≤0.1;④眼壓:10～21 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):①患有除屈光不正以外的其他眼科疾病;②既往有眼外傷或眼部手術(shù)史;③患有影響視力或視功能的全身性疾病;④正在接受或曾經(jīng)接受控制近視發(fā)展的治療(角膜塑形鏡、阿托品、中醫(yī)理療等);⑤對(duì)角膜塑形鏡護(hù)理產(chǎn)品過(guò)敏者。試驗(yàn)組(遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配組)65例(122眼),對(duì)照組(“面對(duì)面”驗(yàn)配組)71例(139眼),兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組配戴角膜塑形鏡前一般資料比較

1.2 方法

1.2.1遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡 試驗(yàn)組由遠(yuǎn)程診療點(diǎn)驗(yàn)配醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行角膜塑形鏡驗(yàn)配前常規(guī)檢查。再利用轉(zhuǎn)接環(huán)連接智能手機(jī)與裂隙燈顯微鏡(裂隙燈顯微鏡:SLM-2ER重慶康華,中國(guó)),通過(guò)微信平臺(tái)的視頻通話模式與我院指導(dǎo)老師共同觀察患者的眼表健康情況及初步評(píng)估眼瞼張力,其中眼瞼張力可分為緊、正常、松,使用上瞼翻轉(zhuǎn)法評(píng)估眼瞼張力,翻轉(zhuǎn)困難或不能翻轉(zhuǎn)為緊,易于翻轉(zhuǎn)為松,介于二者之間為正常[3]。將所有檢查數(shù)據(jù)以圖片形式傳輸給指導(dǎo)老師,由指導(dǎo)老師確定試戴片參數(shù),患者試戴30分鐘左右無(wú)明顯異物感及淚液穩(wěn)定后,再次通過(guò)視頻通話與指導(dǎo)老師共同觀察鏡片的靜態(tài)配適和動(dòng)態(tài)配適情況。由指導(dǎo)老師講解配適情況及指導(dǎo)調(diào)片,直到達(dá)到理想的配適狀態(tài)后,戴鏡驗(yàn)光確認(rèn)處方。

1.2.2“面對(duì)面”驗(yàn)配角膜塑形鏡 對(duì)照組由指導(dǎo)老師對(duì)患者進(jìn)行角膜塑形鏡驗(yàn)配前常規(guī)檢查。根據(jù)檢查數(shù)據(jù)及眼瞼張力確定試戴片參數(shù),患者試戴30分鐘左右無(wú)明顯異物感及淚液穩(wěn)定后,在裂隙燈下觀察鏡片的配適狀態(tài)。配適狀態(tài)理想后,戴鏡驗(yàn)光確認(rèn)處方。

1.2.3戴鏡后復(fù)查 要求被檢者每晚戴鏡時(shí)間在8～10小時(shí),并于戴鏡后1天、1周、1個(gè)月、3個(gè)月來(lái)院復(fù)查。其中戴鏡后1天復(fù)查項(xiàng)目包括戴鏡視力、戴鏡球鏡度數(shù)、鏡片配適分級(jí)、裸眼視力、鏡片偏心距離、角膜染色。戴鏡后1周、1月及3月的復(fù)查項(xiàng)目包括裸眼視力、鏡片偏心距離、角膜染色。摘鏡后的復(fù)查項(xiàng)目均在摘鏡后1.5小時(shí)內(nèi)進(jìn)行,視力均轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)ogMAR視力。

1.3 觀察指標(biāo)①鏡片配適分級(jí)[3]:Ⅰ級(jí)為理想配適,鏡片位于角膜中心,活動(dòng)度1.0～2.0 mm,基弧區(qū)為淡黑色熒光,反轉(zhuǎn)弧為環(huán)形規(guī)則亮環(huán),寬度0.6～1.0 mm,定位弧寬度0.6～1.5 mm,平行配適,周邊弧區(qū)呈環(huán)形規(guī)則濃綠色環(huán),寬度0.2～0.5 mm。Ⅱ級(jí)為偏松或偏緊可接受的配適,鏡片活動(dòng)度大于2.0 mm或小于1.0 mm,基弧與角膜接觸過(guò)多或過(guò)少,定位弧熒光充盈或黑暗無(wú)熒光,與基弧分界不明顯,基弧與角膜接觸過(guò)多或過(guò)少,定位弧或反轉(zhuǎn)弧過(guò)細(xì)或有氣泡,雖然各弧段不是理想狀態(tài),但可接受。Ⅲ級(jí)為偏松或偏緊不可接受的配適,活動(dòng)度比Ⅱ級(jí)更大或更小,基弧與角膜接觸更多或更少,一個(gè)或多個(gè)弧段配適狀態(tài)不能接受。Ⅳ級(jí)為鏡片完全固著沒(méi)有活動(dòng)度,鏡片各弧段不進(jìn)色或推動(dòng)后進(jìn)色,或者鏡片活動(dòng)度過(guò)大無(wú)法貼附眼球,鏡片嚴(yán)重偏位。②鏡片偏心距離測(cè)量[4]:將塑形前角膜地形圖切線圖與塑形后不同時(shí)間點(diǎn)角膜地形圖切線圖進(jìn)行比較,獲取差異圖,當(dāng)塑形前后角膜曲率差值為零時(shí)定義為塑形光學(xué)區(qū)的邊界(圖1a紅圈所示)。用自制的透明同心圓環(huán)模擬塑形光學(xué)區(qū)(同心圓環(huán)三條直徑中每條徑線都會(huì)與光學(xué)區(qū)邊界產(chǎn)生2個(gè)交點(diǎn),保證每對(duì)交點(diǎn)離圓環(huán)中心的距離相等即可),圓環(huán)的中心即塑形光學(xué)區(qū)中心,移動(dòng)鼠標(biāo)至該位置即可獲得偏心量(圖1b)。③角膜上皮熒光素染色分級(jí)[5]:0級(jí),角膜上皮無(wú)點(diǎn)狀染色或在細(xì)致檢查下僅見(jiàn)數(shù)個(gè)點(diǎn)狀染色者;Ⅰ級(jí),有輕微劃損或散在點(diǎn)狀染色稍多者;Ⅱ級(jí),角膜點(diǎn)狀染色較密分布,伴有輕度不適;Ⅲ級(jí),有小片的上皮缺損,刺激癥狀較明顯;IV級(jí),有較大片的上皮缺損,刺激癥狀重。

圖1 塑形后光學(xué)區(qū)范圍及中心的確定 a:光學(xué)區(qū)邊界(紅圈所示);b:光學(xué)區(qū)中心的確定

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組戴鏡視力、戴鏡球鏡度數(shù)及鏡片配適分級(jí)比較初次戴鏡次日,兩組戴鏡視力、戴鏡球鏡度數(shù)及鏡片配適分級(jí)情況比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組戴鏡視力、戴鏡球鏡度數(shù)及鏡片配適分級(jí)情況的比較

2.2 兩組裸眼視力比較兩組配戴角膜塑形鏡后1天、1周、1月、3月的裸眼視力比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組裸眼視力比較 (LogMAR)

2.3 兩組光學(xué)區(qū)偏心距離比較兩組配戴角膜塑形鏡后1天、1周、1月、3月的光學(xué)區(qū)偏心距離比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組光學(xué)區(qū)偏心距離比較 (mm)

2.4 兩組角膜染色分級(jí)比較兩組在研究期間均未發(fā)生Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的角膜染色,配戴角膜塑形鏡后1天、1周、1月、3月的角膜染色分級(jí)比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組角膜染色分級(jí)比較

3 討論

遠(yuǎn)程診療是指借助信息和通信技術(shù)進(jìn)行信息傳遞和開(kāi)展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),主要有兩種形式,一種是實(shí)時(shí)同步的診療模式,即通過(guò)視頻使醫(yī)生與患者進(jìn)行實(shí)時(shí)的診療活動(dòng);另一種是非同步的診療形式,即建立電子病歷,通過(guò)網(wǎng)絡(luò)將病歷資料傳輸給醫(yī)生端,醫(yī)生給予臨床指導(dǎo)的形式[6]。

目前,在眼科領(lǐng)域,遠(yuǎn)程醫(yī)療已在糖尿病眼底視網(wǎng)膜病變、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜、青光眼等眼科疾病中得以應(yīng)用[7～9]。遠(yuǎn)程醫(yī)療為偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者提供遠(yuǎn)程會(huì)診、咨詢,同時(shí)對(duì)基層醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)[10]。然而,筆者通過(guò)檢索文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),眼視光領(lǐng)域難以開(kāi)展遠(yuǎn)程診療模式,分析其最大的難點(diǎn)在于,視光驗(yàn)配是具有高度個(gè)性化的特殊操作,單從驗(yàn)配角膜塑形鏡一項(xiàng)來(lái)看,準(zhǔn)確的處方除了需要參考儀器設(shè)備的客觀檢查外,更重要的依據(jù)則來(lái)自于專業(yè)驗(yàn)配人員對(duì)于鏡片配適情況的主觀判斷[11]。張清桃等[12]提取大量歷史醫(yī)學(xué)驗(yàn)光檢查數(shù)據(jù)及角膜地形圖檢查數(shù)據(jù),通過(guò)一系列統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析角膜塑形鏡驗(yàn)配處方,從而量化專家的驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn),模擬驗(yàn)配模型,并應(yīng)用該模型為驗(yàn)配人員提供處方?jīng)Q策支持,擬在無(wú)需試戴的情況下快速、準(zhǔn)確出具驗(yàn)配處方。筆者認(rèn)為此方法雖便捷,但卻忽略了一些對(duì)塑形效果有影響但儀器測(cè)不出的因素如眼瞼牽拉、壓力不對(duì)稱等,也未根據(jù)鏡片的靜態(tài)配適和動(dòng)態(tài)配適進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整,遇到E值異常、角膜地形圖不對(duì)稱等情況時(shí),容易配適不良,因此該方法也具有一定局限性。目前,標(biāo)準(zhǔn)片試戴法仍是國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局推薦的驗(yàn)配法[13]。

本研究采用的方法保留了標(biāo)準(zhǔn)片試戴法的優(yōu)勢(shì),兼顧了客觀檢查數(shù)據(jù)和患者的個(gè)體差異,試戴后的角膜地形圖也能更直觀地反映塑形后的角膜狀態(tài),一次配鏡成功率高。本研究結(jié)果顯示,以傳統(tǒng)“面對(duì)面”驗(yàn)配方式為金標(biāo)準(zhǔn),遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡的有效性(包括戴鏡視力、戴鏡球鏡度數(shù)、鏡片配適分級(jí)、裸眼視力、鏡片偏心距離)和安全性(角膜染色分級(jí))與金標(biāo)準(zhǔn)在各時(shí)間點(diǎn)上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡具有較高的應(yīng)用價(jià)值。在整個(gè)隨訪過(guò)程中,兩組患者均未發(fā)生Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的角膜染色,I級(jí)以內(nèi)的角膜染色為99.3%,這和既往研究結(jié)果接近[14～16]。本研究的不足之處是隨訪時(shí)間較短,未觀察到兩組患者眼軸增長(zhǎng)的差異,后續(xù)的研究會(huì)予以觀察和完善。

目前我國(guó)醫(yī)療資源區(qū)域分布不均衡,遠(yuǎn)程醫(yī)療可有效緩解偏遠(yuǎn)地區(qū)高端醫(yī)學(xué)人才匱乏和高端醫(yī)療設(shè)備不足的難題。遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡在青少年近視防控中的應(yīng)用,有助于縮小城鄉(xiāng)之間近視防控能力的差異,推動(dòng)眼科優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向基層延伸,減少近視所導(dǎo)致的眼部并發(fā)癥和視力喪失,減輕由此而產(chǎn)生的社會(huì)負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)減少患者因跨區(qū)域就醫(yī)帶來(lái)的醫(yī)療成本。此外,Portney 等[17]研究發(fā)現(xiàn),遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用率在新冠疫情期間(1.6%) 較疫情前 (0.04%)明顯升高,在疫情期間,以“遠(yuǎn)程診療”代替“人員流動(dòng)”可降低醫(yī)患雙方的感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也避免因疫情而耽誤病情,因此,開(kāi)展遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡在疫情防控的特殊情形下比以往更具有應(yīng)用價(jià)值和推廣空間。本研究中,基于智能手機(jī)的遠(yuǎn)程診療方法成本低廉、簡(jiǎn)單易行,但其中也存在一些值得關(guān)注的問(wèn)題[18],對(duì)于某些眼科體征 (如細(xì)小的角膜上皮點(diǎn)染、角膜后沉積物、前房閃輝),查體質(zhì)量勢(shì)必低于面對(duì)面診療,因此,如何降低遠(yuǎn)程診療中的漏診率和誤診率,仍需進(jìn)行大量前瞻性研究。此外,遠(yuǎn)程診療不僅是一個(gè)簡(jiǎn)單的醫(yī)療過(guò)程,其中的網(wǎng)絡(luò)安全和隱私保護(hù)問(wèn)題也是不容忽視的,涉及倫理、法律和監(jiān)管等多個(gè)層面[19]。醫(yī)生在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)上參與遠(yuǎn)程診療,涉及執(zhí)業(yè)范圍的限制,如何進(jìn)行相關(guān)責(zé)任認(rèn)定[20]等,這些問(wèn)題均有待解決。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,遠(yuǎn)程視光醫(yī)學(xué)服務(wù)模式可能成為一種趨勢(shì),制定相關(guān)法律法規(guī),完善相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn),遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡在青少年近視防控工作中將會(huì)有更廣闊的發(fā)展空間。