王歐成 魯新宇 張劉璐 堯 麒

西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室(四川 瀘州 646000)

內(nèi)側(cè)半月板突出是在磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)膝關(guān)節(jié)檢查冠狀位上，把超出脛骨平臺(tái)邊緣3mm的內(nèi)側(cè)半月板，定義為內(nèi)側(cè)半月板突出[1]。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)可以單膝，也可以雙膝，既往有研究內(nèi)側(cè)半月板突出與KOA臨床分級(jí)、半月板損傷、韌帶損傷、軟骨損傷等的關(guān)系，僅對(duì)單膝KOA，或?qū)εR床、影像學(xué)特點(diǎn)與單膝內(nèi)側(cè)半月板突出關(guān)系進(jìn)行分析，對(duì)雙膝KOA伴半月板突出的臨床、影像學(xué)研究，既往文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文通過MRI腹部線圈掃描雙側(cè)KOA病例，對(duì)其中半月板突出的臨床、影像進(jìn)行分析，探討雙膝KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出的臨床、影像特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性收集、分析2021年1月至2022年12月我院經(jīng)臨床、手術(shù)或關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的62個(gè)雙膝KOA患者，男性15例，女性47例，年齡49～69歲，平均年齡57.69±5.09歲，主要臨床癥狀為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓痛等。KOA納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華風(fēng)濕協(xié)會(huì)2002年膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；采用腹部線圈行雙膝關(guān)節(jié)掃描，患者資料齊全、配合度好、無MRI禁忌癥者，既往無膝關(guān)節(jié)手術(shù)病史；均為雙膝KOA，伴半月板突出者均為內(nèi)側(cè)半月板突出。

1.2 檢查方法采用西門子Siemens Skyra3.0T超導(dǎo)磁共振，腹部12通道相控陣線圈，仰臥位足先進(jìn)，雙膝關(guān)節(jié)放置于腹部線圈中心，中心對(duì)準(zhǔn)髕骨下緣，雙手自然放于身體兩側(cè)，足尖向前，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲10～15°并略向外旋，以使前交叉韌帶方向和矢狀面掃描方向平行，用軟墊或沙袋固定。掃描方位、序列和參數(shù)：橫斷位T2WI Dixon(TE：79ms，TR：2640ms)，層厚3.5mm，層間距0.7mm，F(xiàn)OV 350mm×252mm，矩陣225×448。矢狀位T2WI(TE：86ms，TR：3990ms)、T1WI(TE：12ms，TR：1370ms)，PDWI-fs(TE：36ms，TR：5540ms)，層厚3.5mm，層間距0.35mm，F(xiàn)OV 160mm×160mm，矩陣269×384。冠狀位PDWI-fs(TE：36ms，TR：2640ms)層厚3.5mm，層間距0.7mm，F(xiàn)OV 330mm×268mm，矩陣218×38。

1.3 圖像分析由2名工作5年以上的影像診斷醫(yī)師，分別對(duì)病例進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，當(dāng)評(píng)價(jià)意見不一致時(shí)，經(jīng)討論取得一致。分別對(duì)KOA的半月板突出和損傷、脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、前后交叉韌帶損傷和內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷進(jìn)行分析，具體判定及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下。

冠狀位PDWI上按Madan-Sharma等[3]標(biāo)準(zhǔn)對(duì)內(nèi)側(cè)半月板突出分級(jí)：0度(半月板外突＜3mm)、1度(半月板外突 3～4.9mm)、2度(外突5～6.9mm)、3 度(外突≥7mm)。

冠狀位、矢狀位PDWI上對(duì)半月板的損傷進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)為正常；Ⅰ級(jí)為半月板內(nèi)部有點(diǎn)狀、片狀高信號(hào)；Ⅱ級(jí)為半月板內(nèi)部線狀高信號(hào)向關(guān)節(jié)囊邊緣延伸；Ⅲ級(jí)為半月板內(nèi)部有線形、斜形高信號(hào)向關(guān)節(jié)面邊緣延伸；Ⅳ級(jí)為半月板變薄或缺損。

軟骨損傷判定：軟骨變薄或缺損，PDWI上軟骨及軟骨下信號(hào)增高。韌帶損傷判定：韌帶增粗、變細(xì)或變形，邊界不清楚，連續(xù)性尚存或部分、完全性中斷，T2WI Dixon、PDWI上韌帶信號(hào)增高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用(±s)表示，三組樣本的比較采用方差分析，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

62例雙膝KOA患者，37例患者雙膝內(nèi)側(cè)半月板均突出(A組)，11例患者單膝內(nèi)側(cè)半月板突出(B組)，14例患者雙膝均無內(nèi)側(cè)半月板突出(C組)，臨床特點(diǎn)比較見表1。124例膝關(guān)節(jié)，85例膝關(guān)節(jié)為KOA伴半月板突出(研究組)，39例膝關(guān)節(jié)為KOA不伴半月板突出(對(duì)照組)，基本資料見表2。KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出的膝關(guān)節(jié)(研究組)，與不伴內(nèi)側(cè)半月板突出的膝關(guān)節(jié)(對(duì)照組)，在內(nèi)側(cè)半月板損傷、外側(cè)半月板損傷、脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷、髕股關(guān)節(jié)軟骨損傷、前后交叉韌帶損傷、內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷情況的比較見表3，結(jié)果發(fā)現(xiàn)KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出膝關(guān)節(jié)與對(duì)照組比較，在脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況上，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

圖1A-圖1B 男，63歲，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。MRI PDWI冠狀位(圖1A)示雙膝內(nèi)側(cè)半月板2度突出，并右側(cè)股骨內(nèi)側(cè)髁、雙側(cè)脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)軟骨損傷。PDWI冠狀位(圖1B)示雙膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角3級(jí)信號(hào)。圖2 男，64歲，雙膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。MRI PDWI冠狀位示雙膝內(nèi)側(cè)半月板2度突出，伴雙膝內(nèi)側(cè)半月板后角2級(jí)信號(hào)。

表1 臨床比較資料

表2 基本資料(例)

表3 研究組與對(duì)照組主要MRI征象的比較(例)

3 討 論

3.1 KOA與半月板突出關(guān)系KOA又稱為退行性骨關(guān)節(jié)病，是一種以軟骨損傷和骨質(zhì)增生為主的骨關(guān)節(jié)病變，多見于中老年人，女性居多[4]。既往臨床工作中，常常關(guān)注單膝KOA，對(duì)雙膝KOA關(guān)注較少，而雙膝KOA患者往往癥狀較為嚴(yán)重。對(duì)于KOA患者，相對(duì)于X線而言，MRI對(duì)半月板、軟骨和韌帶改變，均有高的檢出率[5]。MRI掃描雙膝KOA患者，既往采用膝關(guān)節(jié)專用線圈掃描，但是掃描時(shí)間長，本組病例采用腹部線圈掃描，大大縮短掃描時(shí)間，既往文獻(xiàn)報(bào)道[6]，腹部線圈掃描雙膝關(guān)節(jié)，圖像質(zhì)量和解剖細(xì)節(jié)與膝關(guān)節(jié)線圈掃描相近，但其掃描時(shí)間較膝關(guān)節(jié)線圈掃描短。

半月板由纖維軟骨構(gòu)成，在膝關(guān)節(jié)力學(xué)活動(dòng)起著非常重要的作用，下肢生物力學(xué)的異常，不僅是導(dǎo)致KOA的危險(xiǎn)因素[7]，而且與半月板的損傷密切相關(guān)[8]。同時(shí)當(dāng)力學(xué)環(huán)境發(fā)生變化時(shí)，半月板的環(huán)狀穩(wěn)定性結(jié)構(gòu)受到破壞，常常使得半月板發(fā)生病理性的脫出[9]。

KOA與半月板突出密切相關(guān)，郭穎奇等研究發(fā)現(xiàn)[10]，內(nèi)側(cè)半月板突出是KOA進(jìn)展的獨(dú)立預(yù)測因子，一方面半月板的突出常導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，進(jìn)一步加劇軟骨的磨損，導(dǎo)致KOA的產(chǎn)生和發(fā)展；另一方面KOA的軟骨損傷、骨質(zhì)增生，會(huì)使得關(guān)節(jié)間隙變窄、半月板損傷，使得半月板突出概率增加。

3.2 雙膝KOA伴半月板突出的臨床、MRI影像特點(diǎn)本組62例雙膝KOA患者，發(fā)現(xiàn)雙膝KOA伴雙膝內(nèi)側(cè)半月板均突出的患者數(shù)量最多，占所有患者的59.68%(37/62)，雙膝均無內(nèi)側(cè)半月板突出的KOA患者數(shù)量占比22.58%(14/62)，單膝內(nèi)側(cè)半月板突出的雙膝KOA患者數(shù)量占比17.74%(11/62)。一方面說明KOA與內(nèi)側(cè)半月板突出之間有著密切的聯(lián)系，另一方面說明雙膝KOA患者，容易伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板突出，尤其是雙膝同時(shí)突出。雙膝KOA伴雙膝內(nèi)側(cè)半月板突出組、伴單膝內(nèi)側(cè)半月板突出組、不伴內(nèi)側(cè)半月板突出組，三組患者數(shù)量在性別、年齡上無明顯差異，但是三組患者中，均為女性占比高，臨床上女性易患KOA，郭丹發(fā)現(xiàn)[11]，女性容易發(fā)生內(nèi)側(cè)半月板突出，而內(nèi)側(cè)半月板突出也是中年女性發(fā)生KOA的危險(xiǎn)因素。

本組124例膝關(guān)節(jié)，對(duì)其中85例KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行分度，其中1度35例，2度36例，3度14例，2度及其以上(即半月板外突≥5mm)的占比高，筆者分析，雙膝KOA患者因?yàn)殡p膝關(guān)節(jié)病變，其雙下肢的應(yīng)力均發(fā)生改變，情況較單膝更加復(fù)雜、嚴(yán)重，使得雙膝KOA不僅容易伴發(fā)內(nèi)側(cè)半月板突出，而且半月板突出情況較為嚴(yán)重。

半月板具有承受負(fù)荷、潤滑關(guān)節(jié)等作用，增加了股骨與脛骨關(guān)節(jié)面的接觸面積，一定程度上保護(hù)了關(guān)節(jié)軟骨的完整性[12]。本組研究中，在脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷情況上，KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出與不伴內(nèi)側(cè)半月板突出的膝關(guān)節(jié)有差異，一方面半月板突出導(dǎo)致軟骨損傷，既往文獻(xiàn)報(bào)道[13]，半月板突出會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)間室，尤其是內(nèi)側(cè)間室的變窄，股骨與脛骨接觸面增多，在外在應(yīng)力的作用下，股骨髁與脛骨平臺(tái)相互撞擊，最終導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷。另一方面軟骨損傷也會(huì)導(dǎo)致半月板突出，姚禹等發(fā)現(xiàn)[14]，脛股關(guān)節(jié)軟骨損傷或缺損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)間隙變窄，內(nèi)側(cè)半月板負(fù)荷增大，最終導(dǎo)致內(nèi)側(cè)半月板突出。

3.3 小結(jié)內(nèi)側(cè)半月板突出是一種半月板的病理性改變，它改變了膝關(guān)節(jié)的力學(xué)環(huán)境，可加速KOA的進(jìn)展[15]，而雙膝KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出提示KOA的嚴(yán)重性，最后晚期的KOA患者不得不行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[16]。磁共振檢查能夠早期診斷雙膝KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出和其突出的程度，并發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的半月板損傷、韌帶損傷、軟骨損傷等一系列伴發(fā)損傷。對(duì)于雙膝KOA，可以應(yīng)用腹部線圈一站式完成雙膝關(guān)節(jié)掃描，早期發(fā)現(xiàn)雙膝KOA伴內(nèi)側(cè)半月板突出的特征性影像表現(xiàn)，為臨床早期的干預(yù)和治療提供幫助。