周慧，付麗娟，王晶晶，王美玲，楊遠，王志紅

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院，上海 200438）

手術(shù)切除是肝腫瘤根治性治療的重要手段[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，老年患者（年齡>65歲）肝切除手術(shù)量約占外科手術(shù)總量的40%[2]。但老年患者常因心肺功能下降，多伴有各種慢性疾病，手術(shù)風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥（尤其是肺部并發(fā)癥）發(fā)生率相對較高[3-5]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念倡導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，以利于增加肌力、減少下肢靜脈血栓、促進胃腸功能恢復(fù)，預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥[6-8]。而“預(yù)康復(fù)”（prehabilitation）作為ERAS的拓展與延伸，目前也已得到國內(nèi)外學(xué)者的廣泛認同。其更強調(diào)關(guān)注患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量而非速度，以提升患者應(yīng)對手術(shù)應(yīng)激的能力，提高其術(shù)前心理及生理儲備并減少住院時長。對于護理人員來說，如何協(xié)助、指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，選擇合適的下床活動時機、提高活動的安全性是護理的重點之一[9]。6分鐘步行試驗（6-minute walk test，6MWT）是一種簡單易行、方便、安全的運動試驗，通過監(jiān)測運動耐力反映患者的心肺功能狀態(tài)[9]。本研究探討將6MWT用于老年肝切除患者圍手術(shù)期評估，以期提高患者術(shù)后早期活動的安全性與可行性，促進其早日康復(fù)。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2022年1－12月收治于海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院擬行肝腫瘤切除術(shù)的老年患者作為研究對象。納入標準：①年齡>65歲；②意識清楚，思維及語言表達正常；③簽署知情同意書并自愿配合醫(yī)護人員完成研究；④無嚴重心、腦、肺功能障礙。排除下肢靜脈血栓或自理能力缺陷者。

1.2 觀察指標及方法

1.2.1 6MWT 患者入院后均予完善檢查、排除手術(shù)禁忌，并行6MWT，根據(jù)6分鐘步行距離（six-minute walk distance，6MWD）及患者自身情況綜合評估手術(shù)的可行性。

1.2.1.1 6MWT的具體實施 ①建立6MWT實施團隊，包括1名醫(yī)師和5名護士，所有人員均取得基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）證書；②依據(jù)2020版《老年患者6分鐘步行試驗臨床應(yīng)用中國專家共識》[9]制訂具體試驗方法；③試驗前，對患者做好宣教指導(dǎo)，詳細詢問病史，排除相關(guān)禁忌證，并簽署知情同意書；④建立6MWT記錄表，做好試驗期間患者并發(fā)癥和不良事件的記錄；⑤試驗結(jié)束后，工作人員測量患者步行距離（精確到米），并監(jiān)測生命體征及血氧飽和度等，同時囑患者在留觀區(qū)觀察10～15 min，確認無不適后方可離開。

1.2.1.2 6MWT的診斷標準 參考專家共識推薦意見[9]，根據(jù)6MWD結(jié)果評估患者運動耐力情況：<150 m為重度異常，150～300 m為中度異常，301～450 m為輕度異常，>450 m為正常。對于未達到正常者需進行重復(fù)試驗，且2次試驗間隔至少1 h；多次試驗結(jié)果中選取較高值作為測試結(jié)果。針對中度及以上異常者，需進行規(guī)范的肺康復(fù)訓(xùn)練后再次評估。

1.2.2 Borg量表評分 Borg量表由瑞典心理學(xué)家Gunnar Borg設(shè)計，用以評價運動后呼吸困難及疲乏程度，綜合評估患者運動耐量、心輸出量及疲勞情況[10]。Borg量表采用10級計分法，從“未感覺到呼吸困難或疲勞”到“極嚴重的呼吸困難或疲勞”分別計0～10分[10]。該量表具有良好的信效度，Cronbach’sα系數(shù)為0.93，重測信度為0.91[11]。

1.2.3 術(shù)后相關(guān)指標及并發(fā)癥發(fā)生情況 術(shù)后相關(guān)指標包括：早期下床活動時間，腹脹、惡心嘔吐等不適發(fā)生情況，術(shù)后通氣/通便時間、達到“出院標準”時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等。其中，出院標準為：生活能基本自理；疼痛緩解或口服止痛藥能良好控制疼痛；能正常進食，不需要靜脈補液；通暢排氣排便；肝功能Child-Pugh分級A級或膽紅素恢復(fù)正?；蚪咏?；切口愈合良好無感染（不必等待拆線）；患者同意并希望出院[7]。術(shù)后并發(fā)癥主要觀察記錄胸腔積液、膽漏、術(shù)后惡心嘔吐、腹瀉及腹脹、腸梗阻、術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生情況。

1.3 資料收集方法 研究團隊成員收集記錄患者一般資料及6MWT和Borg評估結(jié)果。一般資料包括年齡、性別、疾病及治療情況等。疾病及治療情況包括：腫瘤大小、是否HBV陽性、是否合并肝硬化、手術(shù)方式、手術(shù)時間、術(shù)中輸血情況等。6MWT試驗及Borg量表調(diào)查分別于患者入院后第2天、術(shù)后達到出院標準當日及出院日進行。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計描述，組間比較采用卡方檢驗或Fisher確切概率法；符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)前6MWT結(jié)果及手術(shù)情況 根據(jù)納入排除標準，初步納入患者139例。經(jīng)6MWT評估，運動耐力正常65例、輕度異常52例、中度異常18例，重度異常4例，平均6MWD分別為（501.3±29.1）m、（373.7±43.8）m、（231.8±44.5）m和（137.5±10.7）m。其中，運動耐力正常及輕度異常的117例患者如期進行了手術(shù)；18例中度異?；颊咧校?0例經(jīng)肺康復(fù)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)檩p度異常后行擇期手術(shù)，另8例心肺功能未好轉(zhuǎn)者及4例重度異?；颊呔臑楦伟﹦用}灌注化療栓塞治療或射頻/微波局部治療。6MWT測試期間，患者均未發(fā)生不良事件，未出現(xiàn)提前終止試驗等情況。

2.2 不同6MWT分級手術(shù)患者一般資料比較 將正常行手術(shù)治療的117例患者根據(jù)6MWT測試結(jié)果分為運動耐力輕度異常組和正常組，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1。

表1 不同6MWT分級手術(shù)患者一般資料比較[n（%）]

2.3 不同6MWT分級手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)指標比較結(jié)果顯示，術(shù)前6MWT評估輕度異常組與正常組患者的達到出院標準時間、術(shù)后住院時間、（開放手術(shù)患者）術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后6MWD及Borg評分比較，差異均存有統(tǒng)計學(xué)意義，耐力功能正常組各項指標更優(yōu)（P>0.05），詳見表2。

表2 不同6MWT分級手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)指標比較（）

表2 不同6MWT分級手術(shù)患者術(shù)后相關(guān)指標比較（）

6MWT分組輕度異常組正常組t值P值出院日3.1±0.9 2.0±0.3 9.24<0.01例數(shù)52 65“出院標準”達標時間（d）5.8±1.0 5.4±1.0 2.08 0.04術(shù)后住院時間（d）12.0±2.1 10.0±2.0 5.11<0.01術(shù)后首次下床活動時間（h）開放手術(shù)60.1±6.6 55.1±7.7 3.09<0.01腹腔鏡手術(shù)31.4±15.8 26.1±14.4 1.89 0.06 6MWD（m）出院達標日303.1±86.4 349.3±96.8 2.69 0.01出院日382.8±62.3 406.9±58.2 2.15 0.03 Borg評分（分）出院達標日3.6±1.1 2.1±0.3 10.5<0.01

2.4 不同6MWT分級手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者均未發(fā)生術(shù)后腸梗阻及圍手術(shù)期死亡。術(shù)前6MWT評估輕度異常的52例患者中，術(shù)后有32例（61.54%）發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥；術(shù)前6MWT評估正常的65例患者中，術(shù)后共有24例（36.92%）發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥。兩組患者總體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.015，P=0.008），詳見表3。

表3 不同6MWT分級手術(shù)患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

3.1 將6MWT應(yīng)用于老年肝切除患者術(shù)前評估，有利于提高手術(shù)安全性 研究結(jié)果顯示，6MWT分級正常組患者較輕度異常組患者術(shù)后相關(guān)指標更優(yōu)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。相關(guān)研究[12-13]表明，手術(shù)患者的術(shù)前體能狀況與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有一定關(guān)系?！吨袊铀倏祻?fù)外科臨床實踐指南》[14]術(shù)前預(yù)康復(fù)建議指出，圍手術(shù)期體力活動的減少是導(dǎo)致術(shù)后不良預(yù)后的危險因素[15]，故術(shù)前應(yīng)進行活動耐量評估，并制訂合理的鍛煉計劃，以提高患者儲備功能。目前，對于老年患者術(shù)前耐力評估和術(shù)后早期活動能力評估尚缺乏金標準。而6MWT是常見的耐力測試運動試驗，能較好地反應(yīng)老年患者日常生理狀態(tài)、評價其整體活動能力和功能儲備，是一種安全、簡單易行、可靠的試驗方法，且患者耐受性好。將其用于患者預(yù)后和康復(fù)潛力評估有較好的臨床指導(dǎo)意義。6MWT標準化的操作程序和結(jié)果測量便于臨床試驗數(shù)據(jù)匯總比較，有助于評估不同干預(yù)措施和不同人群的活動能力；且試驗測得的患者步行距離、血壓、脈搏等指標，也能較好反映運動耐量、心輸出量和運動峰耗氧量，便于評價患者的心肺功能。對于術(shù)前6MWT評估結(jié)果較差的患者，可通過一系列肺康復(fù)訓(xùn)練提升其身體機能，使之達到手術(shù)標準，以減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時間，促進患者術(shù)后康復(fù)[8]。

3.2 將6MWT用于老年肝切除患者術(shù)后早期評估，有助于合理制訂術(shù)后運動計劃 表2顯示，與術(shù)前6MWT評估正常組比較，術(shù)前6MWT評估輕度異常組（開放手術(shù)患者）術(shù)后首次下床活動時間、達到出院標準時間及術(shù)后住院時間均更長（P<0.05），且術(shù)后2次6MWD及Borg評分也更差（P<0.05），術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率更高（P<0.05）。這也提示6MWT能較好反映患者運動耐力，可將其作為患者術(shù)后康復(fù)計劃制訂的重要參考指標。有研究[8]指出，6MWT作為一種評估與監(jiān)測工具，在指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動、制訂合適的運動量、促進術(shù)后早期康復(fù)等方面有著重要作用。早期下床活動是促進患者術(shù)后康復(fù)的重要干預(yù)措施，有利于患者胃腸功能恢復(fù)、減少肺部感染、防止深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生[16]。我院前期系列研究[17-19]已證實，在全面、綜合評估基礎(chǔ)上，鼓勵肝切除術(shù)后患者早期下床活動是安全可行的。結(jié)合此次研究結(jié)果，針對老年肝切除患者，推薦術(shù)前通過6MWT評估篩選出高危人群，并進行針對性肺康復(fù)干預(yù)；同時術(shù)后協(xié)助、指導(dǎo)患者早期下床活動，實行個性化的活動能力評估，實現(xiàn)精準護理，促進患者康復(fù)、減少并發(fā)癥發(fā)生。

4 小結(jié)

老年患者肝切除手術(shù)風(fēng)險大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，臨床護理工作可通過完善圍手術(shù)期評估等措施，制訂科學(xué)合理的早期運動方案，以促進患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)前6MWT評估有助于篩選出運動耐力中重度異常的患者，通過肺康復(fù)干預(yù)或改變治療方式等為患者提供針對性的治療方案；術(shù)后短期內(nèi)6MWT評估則可動態(tài)了解患者術(shù)后耐力恢復(fù)情況，為制訂具體有針對性的康復(fù)護理措施提供參考。