于浪琴 郭 婷 張 娜 謝麗麗 涂 惠

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease,CHD) 簡稱“冠心病”,是指因冠狀動脈發(fā)生粥樣硬化阻塞血管腔,引發(fā)心肌缺血、缺氧而導(dǎo)致的心臟病?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2021概要》指出,中國心血管患病率逐年上升且逐漸年輕化,15歲以上的冠心病患病率為10.2‰,60歲以上患病率為27.8‰[1]。健康素養(yǎng)是指個人獲取和理解基本健康信息和服務(wù),并利用這些信息和服務(wù)做出正確決策,以維護和促進自身健康的能力[2]?；颊叩慕】邓仞B(yǎng)水平影響健康行為,提高健康素養(yǎng)有利于改善健康結(jié)局,對心血管疾病的預(yù)防與管理有重要作用。但健康素養(yǎng)不足可延長住院時間,增加再入院率,患者就醫(yī)延遲、治療依從性下降,甚至導(dǎo)致嚴重的醫(yī)患溝通不良事件和心血管不良結(jié)局,已成為嚴重的社會公共問題[3]。本文對冠心病患者健康素養(yǎng)影響因素及干預(yù)措施的研究進展進行綜述。

1 冠心病患者健康素養(yǎng)現(xiàn)狀

《健康中國2030規(guī)劃綱要》[4]明確指出提高全民健康素養(yǎng)的重要性,2022年提高全民健康素養(yǎng)至22%,2030年提高至30%。健康素養(yǎng)不足是冠心病患者實現(xiàn)自我護理的阻礙因素。Elbashir等[5]研究顯示,總體健康素養(yǎng)不足至臨界的范圍為36%～54%,36%的患者基于成人功能性健康素養(yǎng)測試的健康素養(yǎng)不足或臨界,超過50%的患者基于三項簡短健康素養(yǎng)量表篩查不足或臨界。劉環(huán)亞等[6]研究顯示,43.73%的患者未達到規(guī)劃綱要推薦的健康素養(yǎng)水平合格標準,總體健康素養(yǎng)處于中等偏低水平,且部分患者有一定的疾病基礎(chǔ)知識和尋求健康的態(tài)度,但將其運用于自我管理的健康行為和技能欠缺。因此,國內(nèi)外冠心病患者健康素養(yǎng)水平處于較低水平,亟待提高。

2 冠心病患者健康素養(yǎng)的影響因素

2.1 社會人口學(xué)因素

年齡、性別、受教育程度、居住地等是冠心病患者的人口學(xué)相關(guān)影響因素。低健康素養(yǎng)患者年齡明顯大于高健康素養(yǎng)患者[7],冠心病患者低健康素養(yǎng)的年齡范圍不確定。研究顯示,年齡40～50歲且有一個常規(guī)血管危險因素的患者或年齡≥60歲的患者,其健康素養(yǎng)水平低,且與心血管風(fēng)險因素、預(yù)后結(jié)局存在相關(guān)性[8]。男性、居住地為農(nóng)村、小學(xué)文化程度患者健康素養(yǎng)水平普遍偏低[9]?；颊叩纳铒嬍沉?xí)慣也是健康素養(yǎng)的獨立危險因素。良好的生活習(xí)慣能使患者通過多途徑獲得健康信息并對其進行剖析與合理運用,不良生活習(xí)慣則欠缺相關(guān)的獲取剖析信息能力,導(dǎo)致健康素養(yǎng)缺失。而健康素養(yǎng)不足的患者使未堅持健康生活方式的幾率增加1.61倍[10]。因此,應(yīng)加強患者的飲食健康教育,養(yǎng)成良好的飲食生活習(xí)慣。家庭人均月收入≥5000元是冠心病患者健康素養(yǎng)的保護因素[11]。家庭人均月收入越高,越有利于患者積極參與治療和康復(fù),注重學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識,其健康素養(yǎng)水平越高。提示護理人員應(yīng)加強具有以上特征人群的識別篩查,并注重健康素養(yǎng)水平的提升。

2.2 疾病因素

2.2.1合并癥 合并癥較多的患者健康知識、信念和技能水平較低,軀體功能受限程度較嚴重,自我管理能力不足。溫寶莉[12]調(diào)查結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)與疾病知識、用藥知識、生活知識、疾病監(jiān)測知識均呈顯著正相關(guān),合并癥(≥3個)是健康素養(yǎng)的獨立危險因素。鄭戰(zhàn)戰(zhàn)[7]研究發(fā)現(xiàn),無合并癥的慢性心衰患者健康素養(yǎng)得分為(31.91±9.06),合并癥1～2個得分為(29.42±9.50),合并癥3個及以上得分為(28.65±8.75),三組患者健康素養(yǎng)得分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。合并癥是否對患者健康素養(yǎng)存在影響還有待研究,但臨床應(yīng)積極做好合并癥的治療和預(yù)防。

2.2.2認知功能 認知功能是健康素養(yǎng)常見的影響因素,認知功能不足的患者,健康素養(yǎng)水平不足,其身體狀況也受影響。陳艷莉等[13]研究表明,認知功能與健康素養(yǎng)呈正相關(guān),醫(yī)護人員可將認知功能作為治療干預(yù)目標,減輕由于認知功能低下而導(dǎo)致的健康素養(yǎng)不足。同時,促進冠心病患者對健康素養(yǎng)的正確認知及掌握適合的改善措施,有利于提高其健康素養(yǎng)。

2.3 心理因素

2.3.1社會心理因素 健康素養(yǎng)與社會心理因素相關(guān),個體社會支持越好,健康素養(yǎng)水平越高;社會支持越充分,患者心理感受及心理狀況越好,患者消極情緒體驗越少,且家庭社會支持越充分,患者主動性越強,越有利于多渠道獲取健康信息[14]。研究表明[15],社會支持在健康素養(yǎng)與健康行為和健康結(jié)局間具有潛在中介作用。醫(yī)護人員可通過完善社會支持系統(tǒng),加強與患者及其家屬溝通,給予患者心理支持,獲取健康信息,促進健康行為。劉瑋楚等[16]在健康信念模式基礎(chǔ)上將社會支持、健康素養(yǎng)、自我效能、自我管理構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型,結(jié)果顯示,健康素養(yǎng)對自我效能存在正向作用。提示臨床應(yīng)注重提高患者的自我效能,增強自護能力,根據(jù)健康素養(yǎng)對自我管理的作用路徑制定針對性干預(yù)措施,提高其生活質(zhì)量。

2.3.2內(nèi)在心理因素 一項多中心隊列研究[17]招募了3417名接受PCI治療的患者,發(fā)現(xiàn)較低的健康素養(yǎng)與入院時較高的焦慮和抑郁情緒顯著相關(guān),抑郁程度較高的患者健康素養(yǎng)較低。隨訪6個月后,患者抑郁和焦慮癥狀明顯改善,健康素養(yǎng)與焦慮和抑郁變化顯著關(guān)聯(lián)。研究顯示,心理困擾可降低健康素養(yǎng)對患者健康行為和結(jié)局的積極影響,降低患者治療積極性,影響其自我照顧行為,心理困擾在健康素養(yǎng)與健康行為結(jié)局間存在潛在中介作用[18]。提示臨床應(yīng)盡早篩查患者的不良情緒,可開設(shè)心理培訓(xùn)班或建立平臺設(shè)置“有問必答”專欄,擴大其獲取信息途徑,減輕其焦慮、抑郁情緒。

2.4 電子健康素養(yǎng)

由于信息技術(shù)不斷進步,互聯(lián)網(wǎng)成為獲取健康信息的主要途徑,健康素養(yǎng)逐漸演化為電子健康素養(yǎng)。電子健康素養(yǎng)[19]指從多媒體搜索、獲取、理解和評價相關(guān)保健信息,利用信息并解決相關(guān)健康問題的多維度綜合能力。但目前研究[20]發(fā)現(xiàn),冠心病患者電子健康素養(yǎng)合格者僅占28.23%,電子健康素養(yǎng)整體水平較低,電子健康素養(yǎng)不足可能存在疾病相關(guān)健康知識獲取困難,理解不準確、無法合理利用等問題。患者的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)利用能力較差,對基于“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性病管理和延續(xù)性護理產(chǎn)生一定限制,不利于深度推廣和完善[21]。提示臨床應(yīng)注重冠心病患者的電子信息能力培養(yǎng),進行疾病相關(guān)電子信息健康教育,幫助其準確獲取、理解及應(yīng)用健康信息,使患者參與自我照護和提升自我管理能力。

3 改善冠心病患者健康素養(yǎng)的干預(yù)措施

3.1 信息化途徑干預(yù)

3.1.1健康信息獲取途徑 患者搜尋與應(yīng)用健康信息、主動參加自我管理以及采取健康行為與健康素養(yǎng)存在緊密聯(lián)系。研究發(fā)現(xiàn),患者信息獲取能力與健康素養(yǎng)的相關(guān)性最高,健康素養(yǎng)越高知曉獲取信息能力途徑越豐富[22]。提示臨床應(yīng)結(jié)合不同年齡階段人群的特點,采取適合的、易接受的針對性健康宣教和獲取信息途徑,幫助患者及時做出健康決策。調(diào)查顯示,70%的患者更傾向于從醫(yī)護人員獲取醫(yī)療信息,表明醫(yī)護人員也是冠心病患者獲取健康信息的重要途徑,在患者健康教育中發(fā)揮關(guān)鍵作用[23]。提示臨床應(yīng)加強醫(yī)護人員專業(yè)知識和溝通能力培訓(xùn)。

3.1.2遠程干預(yù) 隨著智能化時代的推進,移動醫(yī)療、APP應(yīng)用程序等被廣泛關(guān)注,利用全媒體健康教育的方式對提高患者的健康素養(yǎng),改善生活方式,提高生活質(zhì)量有積極的應(yīng)用價值[24]。Bloss等[25]研究證實,通過移動醫(yī)療APP干預(yù)能有效提高其自我管理能力。提示臨床應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)平臺,構(gòu)建遠程協(xié)作溝通系統(tǒng),以智能化多媒體等新技術(shù)為依托,將優(yōu)質(zhì)資源引入醫(yī)院和社區(qū),更好的服務(wù)于冠心病患者,實現(xiàn)延續(xù)性護理。

3.2 學(xué)科團隊合作式途徑

3.2.1?？漆t(yī)護團隊 專科醫(yī)護團隊模式通過對患者全面綜合評估、一體化護理服務(wù)對患者的治療體驗、信息獲取、健康素養(yǎng)和生存質(zhì)量有一定的積極作用。張靜等[26]應(yīng)用?？茍F隊式個體化健康管理方式,通過建立冠心病患者電子健康檔案,并醫(yī)護共享,為患者提供支持性環(huán)境,患者健康素養(yǎng)交流互動能力、信息獲取能力、改善健康意愿及護理滿意度明顯提高,再入院率降低?？到〞萚27]建立以?？谱o士為主導(dǎo)的團隊和群隊管理模式對冠心病患者進行干預(yù),患者健康素養(yǎng)及自我管理能力明顯提升。提示臨床可通過?？苹瘓F隊式管理模式對患者進行綜合評估,有效改善患者的健康素養(yǎng),縮短住院時間,提高滿意度,降低再入院率。

3.2.2多學(xué)科合作 蔣維連等[28]在常規(guī)護理基礎(chǔ)上為慢性心衰住院患者組建多學(xué)科協(xié)作干預(yù)團隊,有機整合心血管內(nèi)科、重癥科、心臟康復(fù)科、營養(yǎng)科和藥劑科,并將整個過程的干預(yù)實施者設(shè)置為專科護士,針對性進行多模式管理,結(jié)果顯示,多學(xué)科團隊協(xié)作干預(yù)可提高老年慢性心力衰竭患者健康素養(yǎng)水平及其生活質(zhì)量。加強學(xué)科之間交流融合有利于知識互相傳播和信息共享,對患者全方位、綜合動態(tài)性評估。研究發(fā)現(xiàn),健康素養(yǎng)與行為變化階段相結(jié)合干預(yù)可降低患者的各項生化指標[29]。提示臨床應(yīng)加強多學(xué)科合作,進行學(xué)科交叉干預(yù),分階段性護理、制定學(xué)科聯(lián)合干預(yù)措施,改善患者健康素養(yǎng)。

3.3 教育理論干預(yù)途徑

3.3.1回授教育法 回授教育法是一種新型的健康教育模式,是指對受教育者進行健康教育后,通過患者復(fù)述、演示評估其理解及掌握程度,對于患者理解錯誤或未理解的信息,教育者再次進行講授,直至其完全掌握所有信息,主要包括解釋-評估-澄清-評估四個環(huán)節(jié)[30]。吳圣佳等[31]研究顯示,回授健康教育法能有效提高患者健康素養(yǎng)和滿意度,其自我照護和自我效能水平提高,有助于冠心病患者強化健康信念、改變健康行為、提高健康素養(yǎng)。提示醫(yī)護人員可采取多元化健康教育方式,借鑒國外先進的教育理念,結(jié)合不同患者的個性及需求,提升健康教育效果。

3.3.2基于理論模式干預(yù) 利用理論知識作為干預(yù)措施的理論依據(jù)對健康素養(yǎng)具有良好的應(yīng)用效果。劉媛等[32]研究顯示,采用常規(guī)護理模式+SOC模式,即根據(jù)疾病的不同階段進行不同的干預(yù)指導(dǎo)和方案實施,患者的健康素養(yǎng)明顯提高。研究發(fā)現(xiàn),基于自我超越理論制定的干預(yù)措施對患者的健康素養(yǎng)、希望水平和自我保健信念都有改善作用[33]。提示醫(yī)護人員應(yīng)充分考慮患者知識水平和接受程度,多角度綜合評估,合理利用理論模式制定針對性的干預(yù)措施。

3.4 家庭支持

家庭成員的健康素養(yǎng)與患者的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量密切相關(guān)。良好的家庭支持是患者健康素養(yǎng)提升的支持性保護因素,可增強患者的學(xué)習(xí)動機、提高健康素養(yǎng)水平。黎美蘭等[34]調(diào)查發(fā)現(xiàn),家庭照顧者健康素養(yǎng)的高低與患者的生活質(zhì)量呈正相關(guān),患者家屬及同伴的健康素養(yǎng)水平越高,越有利于提高患者的生存質(zhì)量。一項研究以“二元理論”為依據(jù),構(gòu)建失能老年人及配偶人群的健康素養(yǎng)和生活質(zhì)量的方程模型,結(jié)果顯示,失能老年人與配偶的健康素養(yǎng)相互作用,失能老年人和配偶生活質(zhì)量密切聯(lián)系[35]。提示醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵患者及患者家屬、同伴共同參與提升學(xué)習(xí)過程中,加強對配偶健康知識信念和促進患者康復(fù)等方面的健康指導(dǎo)。

4 小結(jié)

我國冠心病患者受多種因素影響導(dǎo)致其健康素養(yǎng)水平不足,有待提高。未來可借鑒國外相關(guān)干預(yù)措施,針對不同特征人群和分階段制定標準健康素養(yǎng)干預(yù)方案。建議臨床醫(yī)護人員常規(guī)評估和篩查患者的健康素養(yǎng),將低健康素養(yǎng)患者作為健康教育重點干預(yù)對象,并制訂針對性健康教育措施。此外,現(xiàn)有的健康素養(yǎng)干預(yù)措施效果不一,測量工具各異,今后應(yīng)針對冠心病患者開發(fā)適應(yīng)性評估健康素養(yǎng)量表,以完善評估及有效改善患者健康素養(yǎng)。